(一)治療
盡管哮喘的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但只要按照GINA和中國哮喘防治指南的治療方案規(guī)范地長期治療，絕大多數(shù)患兒的哮喘癥狀能得到理想的控制，減少復(fù)發(fā)乃至不發(fā)作，能與正常兒童一樣生活、學(xué)習(xí)和活動(dòng)。
1.哮喘治療的目標(biāo)
(1)盡可能控制哮喘癥狀，包括夜間癥狀。
(2)使哮喘發(fā)作次數(shù)減少，甚至不發(fā)作。
(3)維持肺功能正?；蚪咏?。
(4)β2受體激動(dòng)藥用量減至最少，乃至不用。
(5)藥物的副作用減至最少，甚至沒有。
(6)能參加正常的活動(dòng)，包括體育鍛煉。
(7)預(yù)防發(fā)展為不可逆氣道阻塞。
(8)預(yù)防哮喘引起死亡。
上述治療目標(biāo)的意義在于強(qiáng)調(diào)：①應(yīng)該積極地治療，爭(zhēng)取完全控制癥狀。②保護(hù)和維持盡可能正常的肺功能。③避免或減少藥物的不良反應(yīng)。為了達(dá)到上述目標(biāo)，關(guān)鍵是制定合理的治療方案和堅(jiān)持長期治療。吸入療法是達(dá)到較好療效和減少不良反應(yīng)的重要措施。
2.急性發(fā)作的治療
(1)治療目的：①盡快緩解氣道阻塞;②糾正低氧血癥;③維持合適的通氣量;④恢復(fù)肺功能，達(dá)到完全緩解;⑤預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作;⑥防止并發(fā)癥;⑦建立系統(tǒng)長期的治療方案，爭(zhēng)取達(dá)到長期穩(wěn)定。
(2)治療措施：
①一般措施：
A.糾正低氧血癥：嚴(yán)重的低氧血癥可導(dǎo)致多器官功能損害，甚至死亡。應(yīng)盡快吸氧(鼻管或面罩)，通常需要吸入比較高的氧流量(3～8L/min)才能糾正低氧血癥，使血氧飽和度達(dá)到95%以上。
B.注意液體補(bǔ)充，避免痰液黏稠。但補(bǔ)液量不宜過多，以免誘發(fā)急性肺水腫。
C.監(jiān)測(cè)血鉀濃度：糖皮質(zhì)激素及β2受體激動(dòng)藥均可引起低鉀血癥，故用藥過程中應(yÄ«ng)監(jiān)測(cè)血鉀濃度，根據(jù)血鉀水平予以補(bÇ”)鉀。
②迅速緩解氣道痙攣：
A.β2受體激動(dòng)藥：首選霧化吸入作為第一線治療。
a.常用藥物：0.5%沙丁胺醇或0.25%特布他林霧化液。
b.劑量：每次150μg/kg，每次最高劑量為5mg，加生理鹽水至總?cè)萘繛?ml。
c.給藥方法：用高流量氧氣(6L/min以上)或壓縮空氣驅(qū)動(dòng) (有低氧血癥者強(qiáng)調(diào)用氧氣驅(qū)動(dòng))進(jìn)行霧化吸入。
d.注意事項(xiàng)：吸入頻度及間隔時(shí)間取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度及對(duì)初始治療的反應(yÄ«ng)，重度及危重發(fā)作者目前主張高劑量、短時(shí)間間隔霧化吸入短效β2受體激動(dòng)è—¥(高劑量是指每次吸入沙丁胺醇150μg/kg或特布他林300μg/kg;短時(shí)間間隔是指開始治療1～2h可每20分鐘霧化吸入一次，甚至持續(xù)霧化吸入)，好轉(zhuÇŽn)后逐漸延長間隔時(shí)間，視病情需要改為每1～6小時(shí)一次。在無條件進(jìn)行霧化治療時(shí)，可用沙丁胺醇定量氣霧劑或特布他林定量氣霧劑加儲(chÇ”)霧罐吸入，對(duì)于輕度及中度發(fā)作，沙丁胺醇?xì)忪F劑劑量為2～4å™´/次，而重度及危重發(fā)作時(shí)，通常需要加大劑量，兒童可用至每公斤體重1å™´，最大劑量為每次10å™´。
靜脈注射β2受體激動(dòng)藥的支氣管擴(kuò)張作用并不優(yōu)于吸入藥物，且易產(chÇŽn)生手顫、心率增快、心率失常等不良反應(yÄ«ng)，故不宜常規(guÄ«)使用，僅用于：哮喘嚴(yán)重發(fā)作，已出現(xiàn)呼吸淺弱，甚至昏迷或呼吸心搏驟停;經(jÄ«ng)霧化吸入足量β2受體激動(dòng)藥加抗膽堿能藥物及全身使用皮質(zhì)激素未能控制喘息癥狀者。靜脈滴注沙丁胺醇推薦劑量為0.1～0.2μg/(kg·min)。在無上述藥物的醫(yÄ«)療單位，可使用腎上腺素0.01～0.02mg/kg皮下注射，但有明顯的心率增快，血壓升高等不良反應(yÄ«ng)，而且維持作用時(shí)間短(<1h)。
B.抗膽堿能藥物：吸入抗膽堿能藥物的支氣管擴(kuò)張作用不如β2受體激動(dòng)è—¥，且起效慢，故不推薦單獨(dú)使用。但在吸入β2受體激動(dòng)藥的同時(shí)，聯(lián)用抗膽堿能藥物可增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張作用并延長作用時(shí)間，通常不會(huì)增加不良反應(yÄ«ng)。
a.常用藥物：0.025%異丙托溴銨(溴化異丙托品)霧化液。
b.劑量：兒童每次5～10μg/kg(因霧化吸入異丙托溴銨安全性好，故可按<4歲每次0.5ml，>4歲每次1ml粗略計(jì)ç®—)。
c.給藥方法：加入β2受體激動(dòng)藥中同時(shí)霧化吸入，每4～6小時(shí)1次。
d.注意事項(xiàng)：對(duì)重度及危重哮喘發(fā)作開始治療時(shí)如需每20分鐘吸入1次速效β2受體激動(dòng)è—¥，則前3次均聯(lián)用異丙托溴銨(溴化異丙托品)，能取得更佳的臨床效果。輕度哮喘急性發(fā)作一般僅需單獨(dú)吸入β2受體激動(dòng)è—¥，而中重度發(fā)作建議常規(guÄ«)聯(lián)用β2受體激動(dòng)藥加抗膽堿能藥物。
C.茶堿：茶堿在哮喘急性發(fā)作中的作用一直有爭(zhÄ“ng)è­°。目前認(rèn)為，在吸入足量β2受體激動(dòng)藥的基礎(chÇ”)上再用茶堿不能增加支氣管擴(kuò)張效果，卻有增加副作用的危險(xiÇŽn)，通常在急診室治療的前4h不推薦使用。但對(duì)于因重度及危重哮喘發(fā)作而需住院的病人建議靜脈使用氨茶堿。
a.常用藥物：氨茶堿。
b.劑量：5mg/kg，最大劑量為250mg加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射(注射時(shí)間不得少20min)，繼之以0.5～1mg/(kg·h)的速度靜脈滴注維持，每天劑量控制在10～15mg/kg以內(nèi)。
c.注意事項(xiàng)：靜脈使用茶堿前必須強(qiáng)調(diào)詳細(xì)詢問用藥史，避免因重復(fù)使用而引起茶堿中毒。有條件的單位應(yīng)該進(jìn)行血茶堿濃度監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床用藥劑量的調(diào)整。
D.糖皮質(zhì)激素：哮喘急性發(fā)作時(shí)全身使用激素的指征：中-重度哮喘發(fā)作;對(duì)吸入β2受體激動(dòng)藥反應(yÄ«ng)不佳;已長期口服激素的基礎(chÇ”)上仍出現(xiàn)病情惡化;既往有因哮喘急性發(fā)作而導(dÇŽo)致呼吸衰竭或需口服激素的病史。
a.常用藥物：琥珀酸氫化可的松、甲潑尼龍。
b.劑量：琥珀酸氫化可的松4mg/kg， 每6～8小時(shí)1次或甲潑尼龍1～1.5mg/kg，每6～8小時(shí)1次靜脈滴注或注射。
c.注意事項(xiàng)：地塞米松因其半衰期長，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用較強(qiáng)，故不宜選用。激素的使用有利于癥狀的緩解和肺功能的恢復(fù)，一般在使用后3～6h開始有明顯的平喘效果。應(yīng)該連續(xù)使用至肺功能恢復(fù)到正?；騻€(gè)人最佳狀態(tài)，而且PEF波動(dòng)率正常后(通常在1周內(nèi))才開始減量停藥。在減量停藥過程中給予足量的吸入激素長期規(guī)律吸入。延誤使用激素是哮喘死亡的重要危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于有全身使用激素指征者強(qiáng)調(diào)及時(shí)、足量使用。
③人工通氣：人工通氣是搶救嚴(yán)重哮喘發(fā)作引起的呼吸衰竭的重要手段。目前尚未有公認(rèn)的插管通氣的指征。參考的插管通氣指征：呼吸停止;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;進(jìn)行性呼吸性酸中毒;頑固性低氧;神志改變;極度疲勞。
綜合判斷和動(dòng)態(tài)觀察治療后的變化更有利于準(zhǔn)確判斷插管的合理時(shí)機(jī)。在綜合判斷時(shí)要注意下列因素：
A.神志狀態(tài)：極度疲勞狀態(tài)、嗜睡、意識(shí)模糊，甚至呼吸減慢，節(jié)律不規(guī)則時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行人工通氣。切忌等到呼吸心臟停搏才考慮氣管插管人工通氣。
B.治療后的反應(yīng)：嚴(yán)重哮喘發(fā)作經(jīng)積極系統(tǒng)治療后病情進(jìn)一步加重，應(yīng)及早插管通氣。
C.嚴(yán)重呼吸困難：如果主要表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，而無明顯疲勞或衰竭狀態(tài)，可以在積極使用平喘藥物的同時(shí)，試用無創(chuàng)鼻(面)罩正壓通氣，可以延緩衰竭的發(fā)生，為平喘藥物發(fā)揮作用爭(zhēng)取時(shí)間。但應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣后有加重跡象者，應(yīng)盡快插管。
D.發(fā)作的形式：快速起病的嚴(yán)重喘息，通?？赏ㄟ^積極的平喘治療而緩解;慢性反復(fù)喘息和長期應(yīng)用平喘藥物的基礎(chǔ)上的急性加重，對(duì)平喘藥物反應(yīng)較差，緩解也比較緩慢，所以宜盡早插管。
④其他的治療及注意事項(xiàng)
A.抗生素并非治療哮喘急性發(fā)作的直接措施，僅用于有發(fā)熱、黃膿痰等提示合并感染的病人;
B.糾正嚴(yán)重酸中毒和調(diào)整水電解質(zhì)平衡，合并代謝性酸中毒時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)堿;
C.綜合治療：包括氣道護(hù)理、胃黏膜保護(hù)等;
D.吸入黏液溶解劑對(duì)治療哮喘發(fā)作無明顯效果，在重癥發(fā)作中還可加重咳嗽或氣流受限;
E.在哮喘急性發(fā)作時(shí)，無機(jī)械通氣條件下禁用鎮(zhèn)靜劑。
3.推薦的程序化、規(guī)范化治療方案
(1)兒童哮喘急性發(fā)作時(shí)家庭程序化、規(guī)范化治療方案。
(2)兒童哮喘急性發(fā)作時(shí)醫(yī)院程序化、規(guī)范化治療方案。
(3)無潛在生命危險(xiǎn)兒童哮喘急性發(fā)作的處理程序。
(4)有潛在生命危險(xiǎn)兒童哮喘急性發(fā)作的處理程序。
(二)預(yù)后
影響兒童哮喘預(yù)后的因素很多，主要包括病人年齡、遺傳因素、病史長短治療是否及時(shí)等，但是更重要的是哮喘嚴(yán)重程度，是評(píng)價(jià)該病預(yù)后最重要指標(biāo)。