(一)治療
采用以腎上腺皮質(zhì)激素為主的中西醫(yī)綜合治療。治療包括控制水腫、維持水電解質(zhì)平衡、供給適量的營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防和控制伴隨感染、正確使用腎上腺皮質(zhì)激素。反復(fù)發(fā)作或?qū)に啬退幷吲浜蠎?yīng)用免疫抑制藥。中藥目前以健脾補(bǔ)腎、配合控制西藥副作用為主要治則。
1、一般治療
(1)休息和生活制度：除高度水腫、并發(fā)感染者外，一般不需絕對(duì)臥床。病情緩解后活動(dòng)量逐漸增加。緩解3～6月后可逐漸參加學(xué)習(xí)，但宜避免過(guò)勞。
(2)飲食：低鹽食。水腫嚴(yán)重和血壓高得忌鹽。高度水腫和/或少尿患兒應(yīng)適當(dāng)限制水量，但大量利尿或腹瀉、嘔吐失鹽時(shí)，須適當(dāng)補(bǔ)充鹽和水分。
2、對(duì)癥治療 一般應(yīng)用激素后7～14天內(nèi)多數(shù)患兒開(kāi)始利尿消腫，故可不用利尿劑;但高度水腫、合并皮膚感染、高血壓、激素不敏感者常需用利尿劑。
3、腎上腺皮質(zhì)激素(下稱激素)治療 慶用激素盡管有某些副作用、且尚未解決復(fù)發(fā)問(wèn)題，但臨床實(shí)踐證明激素仍是目前能誘導(dǎo)蛋白悄消失的有效藥物，并作為腎病治療的首選藥。其作用機(jī)制尚未闡明，可能與：①免疫抑制作用;②改善腎小球 濾過(guò)膜的通盤(pán)性，減少尿蛋白濾出;③利尿作用(通過(guò)對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率及腎小管的影響)有關(guān)。
用藥原則為;①藥物的選擇以生物半衰期12～36小時(shí)的中效制劑為宜，如沷尼松，除能較快誘導(dǎo)緩解外，也適用于竡時(shí)的隔日療法。②開(kāi)始治療時(shí)應(yīng)足量，分次服用，心快誘導(dǎo)尿蛋白陰轉(zhuǎn);③尿蛋白陰轉(zhuǎn)后的維持治療階段以隔日晨頓服為宜。因腎上腺分泌皮質(zhì)醇呈晨高夜低的晝夜波動(dòng)規(guī)律，隔日晨頓服法視丘-垂體-腎上腺軸(HIP)的抑制作用是最小;④維持治療不宜過(guò)短，應(yīng)待病情穩(wěn)定再停藥，以減少?gòu)?fù)發(fā)，且尿蛋白出現(xiàn)反復(fù)時(shí)也易使之緩解。
(1)初治方案：有兩類：①中長(zhǎng)程療法：國(guó)內(nèi)較多采用。沷尼松每日2mg/dk(總量不超過(guò)60mg)，分3次口服。若4周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，則轉(zhuǎn)陰后至少鞏固2周開(kāi)始減量，改為隔陰，則轉(zhuǎn)陰后至少鞏固2周開(kāi)始減量，改為隔陰日2mg/kg晨頓服，繼用4周，以后每2～4周減2.5～5mg，直至停藥，療程6個(gè)月(中程療法)。若治療4周內(nèi)尿蛋白未陰轉(zhuǎn)，可繼服至轉(zhuǎn)陰后2周，一般用藥8周，最長(zhǎng)不超過(guò)12周，然后改隔日2mg/kg，繼用4周，減量方法同上，療程9～12個(gè)月(長(zhǎng)程療法)。②短程治療：歐美等國(guó)多采用此法，開(kāi)始時(shí)每日60mg/m2(總量不超過(guò)60～80mg)，分次服用，療程4周，然后隔日40mg/m2，再服4周停用。近年也有應(yīng)用12周或再略長(zhǎng)的傾向。
(2)復(fù)發(fā)病例：處長(zhǎng)隔日服藥的時(shí)間，即給予中長(zhǎng)程治療。復(fù)發(fā)2次以上可考慮加用免疫抑制劑。
(3)對(duì)激素依賴病例：須參考用藥及反復(fù)的病史，摸索能維持緩解的隔日劑量，長(zhǎng)期維持，至少半年，以后再試減量。一般認(rèn)為沷尼松隔日1.4mg/kg，無(wú)激素霉副作用。也呆加用免疫抑制劑。
(4)對(duì)激素耐藥者：處長(zhǎng)隔日用藥時(shí)間和/或加用免疫抑制劑，可使部分病例達(dá)到緩解或部分緩解，并可能延緩腎功能減退的過(guò)程。此類多屬非微小病變型，故最好行腎穿檢查，以明確其病理類型，決定治療方案。出現(xiàn)激素耐藥時(shí)還應(yīng)注意有無(wú)其他因素影響。例如是否存在并發(fā)感染、腎小管間質(zhì)改變、腎靜脈血栓形成;或同時(shí)并用了影響激素療效的藥物如苯妥英鈉或利福平等。
(5)甲基強(qiáng)的松龍靜脈沖擊治療：大劑量靜脈給藥具有更強(qiáng)有力的免疫抑制和抗炎作用，能較快誘導(dǎo)尿蛋白陰轉(zhuǎn)。本法雖可用于初治者，但我國(guó)多用于難治性腎病，即用于激素耐藥或需較大劑量維持、且激素副作用明顯者。劑量為15～30mg/kg(總量不多于100mg)，以5～10%葡萄糖100～200ml稀釋后靜滴1～2時(shí)。每日或隔日1次，3次為1療程，必要時(shí)1周后重復(fù)。沖擊后48時(shí)，繼以激素隔日口服。其副作用為靜滴中偶有面紅震顫、惡心、味覺(jué)改變，還可致一過(guò)性高凝狀態(tài)及高血壓、心律紊亂、消化道潰瘍出血。
(6)激素治療的療效觀察：
1)近期療效：患兒對(duì)激素是否敏感與其類型有關(guān)。據(jù)我國(guó)臨床分型資料，單純性病例78.9%呈完全效應(yīng);而腎炎型者為34.3%。在病理組織類型方面，據(jù)國(guó)際小兒腎臟病研究組(ISKDC)報(bào)告，471例小兒原發(fā)腎病綜合征呈現(xiàn)激素效應(yīng)者368例(78.1%)。其中出現(xiàn)激素效應(yīng)的病例，微小病變者93.1%、局灶節(jié)段硬化29.7%、系膜增生者55.6%、膜增殖腎炎者僅6.9%。北京醫(yī)科大學(xué)一院兒科治療123例，8周時(shí)激素效應(yīng)者96例(78%)，與ISKDC的結(jié)果一致。
2)遠(yuǎn)期療效：對(duì)激素治療敏感卻易復(fù)發(fā)是一常見(jiàn)現(xiàn)象。國(guó)外報(bào)道僅23%的病例于初治緩解后不再?gòu)?fù)發(fā)。初治時(shí)的療程在一事實(shí)上程度上似與復(fù)發(fā)有關(guān)。國(guó)外報(bào)道經(jīng)4周、8周、12周療程治療后，于12個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率分別為81%、61%和36%。北京醫(yī)科大學(xué)一院兒科對(duì)經(jīng)中長(zhǎng)程治療的80例呈激素效應(yīng)者進(jìn)行2年隨訪在6個(gè)月時(shí)未復(fù)發(fā)者32例(40%)、非勤復(fù)發(fā)者38例(47.5%)、勤復(fù)發(fā)者19例(23.7%)。復(fù)發(fā)病例中80%發(fā)生于2年內(nèi)，有些患兒在緩解多年后仍可復(fù)發(fā)。初治半年內(nèi)如多次復(fù)發(fā)或反復(fù)可預(yù)測(cè)其為勤復(fù)發(fā)病例。勤復(fù)發(fā)病例病情長(zhǎng)期處于活動(dòng)狀態(tài)，甚至少數(shù)出現(xiàn)不同程度的腎功能不全;又由于長(zhǎng)期連續(xù)使用激素，常出現(xiàn)激素副作用。勤復(fù)發(fā)病例中20%病程可長(zhǎng)達(dá)10～15年以上，但其活動(dòng)性呈隨病程而逐漸減弱的趨勢(shì)。一般對(duì)激素敏感者，雖經(jīng)多次復(fù)發(fā)其敏感性仍不變，少數(shù)可由對(duì)激素敏感轉(zhuǎn)為對(duì)激素耐藥。
復(fù)發(fā)病例可延長(zhǎng)間歇治療的療程至1～數(shù)年，復(fù)發(fā)1～2次以上者可加用免疫抑劑。
如前述耐藥者多為非微小病變，近年用長(zhǎng)療程隔日頓服法治療膜增殖腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段性硬化和耐藥的微小病變患兒，給予沷尼松1.5～2.0mg/kg隔日晨頓服，療程1/2～3年，漸減至0.5～1.0mg/kg隔日晨頓服，持續(xù)3～5年，病情也可有不同程度好轉(zhuǎn)，達(dá)到緩解或部分緩解且保持腎功能良好。
(7)激素治療的副作用和并發(fā)癥：有兩類。
1)是由長(zhǎng)期超生理劑量報(bào)用激素對(duì)機(jī)體的影響：如脂肪代謝紊亂，表現(xiàn)為肥胖、體脂分布異常、庫(kù)興貌;因蛋白質(zhì)分解代謝加強(qiáng)出現(xiàn)氮負(fù)平衡、肌肉萎縮無(wú)力、傷口愈合不良;糖代謝紊亂可引起高血糖和糖尿;因水電解質(zhì)紊亂，發(fā)生水鈉潴留、高血壓;鈣磷代謝紊亂發(fā)生高尿鈣、及骨質(zhì)稀疏。胃腸道可發(fā)生消化性潰瘍，甚至穿孔。神經(jīng)精神方面有欣快感、興奮、失眠、嚴(yán)重時(shí)發(fā)生精神病、癲癇發(fā)作。由于抑制抗體形成易發(fā)生感染或隱性感染灶(如結(jié)核病)的活動(dòng)和播散。長(zhǎng)期用藥還可發(fā)生白內(nèi)障、股骨頭無(wú)菌壞死。小兒于生長(zhǎng)期中其生長(zhǎng)尤其是身高可受影響。
2)另一類是激素引起的急性腎上腺皮質(zhì)功能不全和戒斷綜合征：大量外源性皮質(zhì)激素反饋抑制視丘-垂體-腎上腺系統(tǒng)，使腎上腺皮質(zhì)分泌減少、功能減退、甚至腺體萎縮。如突然停藥或遇感染、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺皮質(zhì)分泌乃相對(duì)或絕對(duì)不足，即可出現(xiàn)急性腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀，表現(xiàn)為惡心、哎呀、腹痛、休克前期乃至休克。
4、免疫抑制劑治療 適應(yīng)證為：難治性腎病和/或激素副作用嚴(yán)重者，可加用或換用免疫抑制劑。
(1)環(huán)磷酰胺：可減少?gòu)?fù)發(fā)延長(zhǎng)緩解期;激素部分敏感者加用后可誘導(dǎo)至完全緩解;激素耐藥者應(yīng)用后有時(shí)能改善患兒對(duì)激素的效應(yīng)。劑量為2～2.5mg/(kg·d)，療程8～12周，總劑量200～250mg/kg，1年禁忌反復(fù)應(yīng)用。副作用：近期可有胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、脫發(fā)、骨髓抑制、出血性膀胱炎和對(duì)細(xì)菌病毒的易感性增高。遠(yuǎn)期對(duì)性腺的影響近年受到重視，青春期或青春前期男孩應(yīng)用此藥后可影響睪丸生精功能，引起不育癥。性腺損傷和用藥劑量相關(guān)，故應(yīng)用時(shí)應(yīng)掌握適應(yīng)證及劑量。
(2)苯丁酸氮芥：能減少激素敏感者的復(fù)發(fā)。常用量每日 0.2mg/kg，療程6～8周，總劑量不超過(guò)10mg/kg。副作用與環(huán)磷酰胺相似，對(duì)性腺也有一定的損傷，還有報(bào)告發(fā)生白血病及實(shí)體瘤者。
(3)鹽酸氮芥：隔日快速靜點(diǎn)或緩慢靜脈推注：10～20次為一療程。小劑量開(kāi)始，第1次用1～2mg，后可漸增，直至0.1mg/kg。副作用為胃腸道癥狀，可于用藥前先給鎮(zhèn)靜劑以預(yù)防，此外局部可致靜脈炎，因此應(yīng)選用較粗大靜脈給藥。
(4)環(huán)孢毒素A：本藥能特異抑制輔助T細(xì)胞和細(xì)胞毒T細(xì)胞的活化和增殖，不影響B(tài)細(xì)胞和粒細(xì)胞。劑量每日6～8mg/kg，常需監(jiān)測(cè)血濃度以調(diào)整劑量。療程8周。其對(duì)于腎病綜合征的療效可概括為激素效應(yīng)者，本劑也多有效，對(duì)此類患者當(dāng)激素毒副作用大時(shí)，可換用本藥，但停藥仍有可能復(fù)發(fā)，再用仍有效;對(duì)激素耐藥者，如盡早應(yīng)用，部分病例可緩解。其毒副作用中以腎毒性作用最明顯。急性腎毒性作用表現(xiàn)為腎前性氮質(zhì)血癥，一般為可逆性改變，與劑量相關(guān)。慢性腎毒性作用時(shí)則有腎組織結(jié)構(gòu)的改變，表現(xiàn)為間質(zhì)和小管病變。臨床上有高血壓、高尿酸血癥、鈉潴留、高血鉀、肌酐清除率下降。降腎毒性外還可致多毛、牙齦增生及低血鎂等。
(5)雷公藤多甙：為衛(wèi)茅科植物雷公藤根部提取物，有免疫抑制作用。劑量每日1mg/kg，最大每日30mg分3次服。療程3個(gè)月。副作用為白細(xì)胞減少、胃腸道反應(yīng)、皮膚色素沉著，也可能影響性腺功能(女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)，男性精子活力或數(shù)量減低)。
5、其他治療
(1)抗凝劑的應(yīng)用：腎病綜合征時(shí)常呈高凝狀態(tài)，故近年有人主張應(yīng)加用抗凝或抗血小板聚集劑，如肝素、潘生丁、活血化瘀中藥丹參等。
(2)左旋咪唑：是免疫調(diào)節(jié)劑。一般用于激素的輔助治療，特別是常伴感染的勤復(fù)發(fā)或激素依賴病例。劑量為2.5mg/kg，隔日用藥。用后可減少并發(fā)的呼吸道感染，并使激素依賴者的激素用量減少。
(3)巰甲丙脯酸：為血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑，近年有人認(rèn)為可改善腎小球血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)而使尿蛋白排出減少，可用于激素輔助治療，尤伴高血壓者。
6、中醫(yī)藥治療 除通過(guò)辯證治療水腫外，并可治療激素、免疫抑制劑引起的副作用。水腫、尿少可用車前草、金錢(qián)草、萹蓄、玉米須。有血瘀癥狀者加用丹參、川芎、當(dāng)歸、益母草、澤蘭葉。對(duì)脾氣不足腎虛不固者給予健脾固腎如黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、補(bǔ)骨脂、仙靈脾、莬絲子、枸杞子。激素誘導(dǎo)過(guò)程中如有舌質(zhì)紅、脈脈弦、面紅興奮給予滋陰降炎藥，基本方為知母、無(wú)參、生地、丹皮、澤瀉、生甘草、黃柏、龍膽草。激素減量過(guò)程中如現(xiàn)出氣虛、腎虛則加益氣補(bǔ)腎藥，基本方為黃芪、炙甘草、莬絲子、五味子，陽(yáng)虛加補(bǔ)骨脂、仙靈脾，陰虛加女貞子、旱蓮草，另服六味地黃丸。用免疫抑制劑過(guò)程中血白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，可給益氣補(bǔ)血藥，如黃精、當(dāng)歸、雞血藤、益母草、仙鶴草等。
(二)預(yù)后
兒童腎病綜合征的預(yù)后與原發(fā)病、病理類型、治療反應(yīng)密切相關(guān)。Habib等報(bào)告1～18年隨訪發(fā)展成慢性腎衰或者死亡者，MCN為7%、FSGS為38%、MN為8%、MPGN為41%。