先天性脊柱側(cè)凸
影響先天性側(cè)凸治療的因素很多,如患者年齡、性別、畸形部位,側(cè)凸程度、節(jié)段長(zhǎng)短、畸形類型、可屈性及進(jìn)展性等均有重要意義。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同情況,選擇不同治療手段。
一、非手術(shù)治療經(jīng)廣泛經(jīng)驗(yàn)證明,先天性脊柱側(cè)凸不同于特發(fā)性側(cè)凸,對(duì)體操療法,物理療法,運(yùn)動(dòng)療法,電刺激療法等無效。Risser石膏矯形治療,由于石膏沉重,常并有壓瘡、胸廓變形、肺功能低下等問題,目前已大多放棄或少用此種療法。因此,在先天性脊柱側(cè)凸非手術(shù)治療中主要是支具療法,現(xiàn)將其支具治療的適應(yīng)證及其療效作一簡(jiǎn)述。盡管支具療法是先天性側(cè)凸非手術(shù)治療主要的或唯一的治療手段,但不是所有的先天性側(cè)凸都適用于支具治療。其適應(yīng)證是有一定限度的,對(duì)尚未發(fā)育成熟、畸形逐漸加重,側(cè)彎節(jié)段長(zhǎng)且柔軟的患者適應(yīng)于支具治療。對(duì)無進(jìn)展的病例不需要應(yīng)用支具,更不適用于畸形已有自動(dòng)改善的病例。而對(duì)節(jié)段短且僵硬的病例,支具治療幾乎無效??汕栽谥委熯x擇中占重要位置,因此,在治療前通過直立位、平臥位、牽引位、或側(cè)屈位檢查,詳細(xì)了解其可屈性程度。Winter認(rèn)為:如側(cè)凸小于 50°,可屈性大于50%,一般支具治療效果良好,如側(cè)凸在50°~75°之間,可屈性在25%~50%之間,支具治療可能有益,而對(duì)側(cè)凸大于75°,可屈性小于25%者,支具治療幾乎無效。 常用的支具有兩種:
1、Milwaukee支具又稱頸胸腰骶支具(CTLSO)。適用于治療頸胸段和胸段側(cè)凸。頸胸段側(cè)凸可使用肩環(huán),同時(shí)在頭側(cè)方加支撐墊,凸側(cè)肩和上胸段施加一個(gè)向下向內(nèi)的壓力,在對(duì)側(cè)較高平面施加一個(gè)側(cè)方對(duì)抗力。上胸段側(cè)凸可不用頭側(cè)方支撐墊,而只用肩環(huán),或用斜方肌墊。對(duì)中胸段側(cè)凸,在凸側(cè)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)胸墊,若患者同時(shí)還有另一原發(fā)或繼發(fā)的腰段側(cè)凸,應(yīng)加腰墊。(1.頸圈 2.支桿 3.圍腰 4.頸圈卡 5.皮帶 6.腰托 7.頸托 8.支桿 9.背托)
2、胸腰骶支具(TLSO)胸腰骶支具適用于胸腰段和其以下水平的側(cè)凸。頂椎在T10或更高水平的先天性側(cè)凸均用Milwaukee支具。頂椎在胸腰段的側(cè)凸,要在胸腰段凸側(cè)加一矯正力,而在胸部對(duì)側(cè)上方水平置一對(duì)抗力。頂椎在腰段的側(cè)凸,不在腋部施加對(duì)抗力,而在胸廓下部。 圖2 胸腰骶支具(TLSO)支具治療是一個(gè)長(zhǎng)期而困難的治療方法,必須要求家長(zhǎng)及患者合作。要求患者全日穿戴支具,每日只允許有一小時(shí)脫下的時(shí)間,不允許間斷穿戴,部分時(shí)間穿戴,或按季節(jié)穿戴,穿戴時(shí)間直至發(fā)育成熟,垂直生長(zhǎng)停止。Risser征4級(jí)(度),停掉支具一般尚需2年,第一年由全日穿戴過渡到由白天穿逐漸改為夜間穿戴,第二年完全夜間穿著,過早過快停掉支具會(huì)造成側(cè)凸加重。
二、手術(shù)治療 不能用一種手術(shù)方法解決不同年齡、不同類型和不同情況的先天性側(cè)凸,必須對(duì)具體情況加以分析,對(duì)治療方法進(jìn)行選擇。
1、單純脊柱融合術(shù)手術(shù)目的主要不是矯正側(cè)凸,而是穩(wěn)定脊柱,防止側(cè)凸進(jìn)一步加重。特別對(duì)那些僵硬型,支具矯正無效,側(cè)凸加重者,應(yīng)行單純后融合術(shù)。如對(duì)單側(cè)不分節(jié)的側(cè)凸,不要將不分節(jié)上下可活動(dòng)的單元融合過多,植骨量要足夠,最好用自體骨移植,若患者年齡小取髂骨有困難時(shí),也可用同種異體骨。
2、石膏矯正下后路融合術(shù) 適用于那些年齡小(9歲以下),難以作置入器械矯形,而可屈性大且進(jìn)展型的側(cè)凸。
3、牽引矯正后器械固定融合術(shù)先天性脊柱側(cè)凸,術(shù)前給以緩慢長(zhǎng)時(shí)期牽引,可避免手術(shù)一次突然矯正牽張,這時(shí)防止脊髓神經(jīng)并發(fā)癥,增加手術(shù)矯正率有著重要意義。術(shù)前逐步加大牽引量,了解患者有無麻木、疼痛、肌張力、肌力及反射等改變。達(dá)到滿意的矯正程度后,行器械固定植骨融合術(shù)。術(shù)前需作脊髓造影,以排除椎管內(nèi)并存的異常。術(shù)中要做脊髓電生理監(jiān)測(cè),并同時(shí)作喚醒試驗(yàn)。常用的矯形固定器有Harrington器械和Luque器械。但有時(shí)因先天性脊柱側(cè)凸缺乏椎板間隙,Luque椎板下穿鋼絲比較困難,同時(shí)不如Harrington器械撐開性能,故單純Luque器械較少應(yīng)用,常與Harrington器械聯(lián)合應(yīng)用。
4、骨骺阻滯術(shù) 其原理是將凸側(cè)骨骺破壞,使其融合,阻滯凸側(cè)的過度生長(zhǎng),而保留凹側(cè)骨骺,允許凹側(cè)生長(zhǎng)。一般采取前、后路將半側(cè)椎體骨骺和小關(guān)節(jié)聯(lián)合融合。此手術(shù)適合于少兒,而不適合近成熟患者或后凸患者。
5、半椎體切除或楔形截骨術(shù) 適用于僵硬型成角畸形患者,應(yīng)在繼發(fā)性側(cè)彎尚未發(fā)展成結(jié)構(gòu)性側(cè)彎時(shí)手術(shù)效果更好。
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