胸主動脈夾層動脈瘤
主動脈夾層動脈瘤病情異常兇險,發(fā)生夾層動脈瘤后24小時生存率僅40%,1星期生存率為25%,3個月生存率僅10%。病變累及升主動脈者預(yù)后更差,1個月生存率僅8%,而病變僅累及胸降主動脈者則1個月生存率可達(dá)75%。高血壓加速主動脈壁剝離過程,加劇疼痛并促使病人因夾層破裂引致血心包、血胸或縱隔積血而早期死亡,對病情起不良作用。因此擬診為主動脈夾層動脈瘤的病例在未經(jīng)主動脈造影確定診斷之前,即應(yīng)進行治療。給予藥物降低血壓,降低周圍血管阻力和減少左心室收縮力,使主動脈壁剝離范圍不再擴大。最常用的藥物是阿方那特(Arfonad)或硝普鈉。嚴(yán)密監(jiān)測心電圖、血壓、中心靜脈壓、肺微嵌壓、肺動脈壓和尿量。調(diào)整藥物劑量使血壓維持在13.3~16.0kPa(100~120mmHg),尿量每小時至少30ml。病情穩(wěn)定后立即進行主動脈造影術(shù),明確主動脈壁剝離病變的部位和范圍。夾層動脈瘤病例主動脈壁組織脆弱,易破碎,手術(shù)操作難度大,死亡率高。主動脈壁剝離病變累及升主動脈的病例即Stanford分類屬a型或DeBakey分類屬I型和Ⅱ型病例應(yīng)施行外科手術(shù)治療。Stanford分類屬B型或DeBakey分類屬Ⅲ型的病例,大多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療病情穩(wěn)定,可繼續(xù)內(nèi)科治療,但如呈現(xiàn)下列情況即應(yīng)施行外科手術(shù)治療:
1.主動脈壁剝離病變持續(xù)擴大 其主要表現(xiàn)有:主動脈壁血腫明顯增大,主動脈頭臂分支或主動脈瓣呈現(xiàn)雜音和搏動減弱,提示剝離病變累及升主動脈。呈現(xiàn)昏迷、卒中、肢體作痛發(fā)冷、尿量減少或無尿提示主動脈主要分支受壓或梗阻。
2.主動脈壁血腫有即將破裂的危險 其主要征象為主動脈造影顯示袋狀夾層動脈瘤或夾層動脈瘤在數(shù)小時內(nèi)明顯增大,胸膜腔或心包膜腔呈現(xiàn)積血;內(nèi)科治療未能控制疼痛。
3.經(jīng)積極內(nèi)科藥物治療4小時,血壓未能降低,疼痛未見減輕。
手術(shù)操作:
1.主動脈壁剝離病變累及升主動脈的病例亦即Stanforda型或DeBakeyI型及Ⅱ型病例 胸骨正中切口,切開心包,全身肝素化后于右心房內(nèi)插入單根引血導(dǎo)管,動脈給血管需插入未被主動脈壁剝離病變累及的股總動脈。開始體外循環(huán)并將體溫降至25℃左右,心包腔內(nèi)注入冰生理鹽水作心臟局部深降溫。左心房放入減壓導(dǎo)管。在靠近無名動脈起點處阻斷升主動脈。于升主動脈壁作縱切口,切開主動脈腔,經(jīng)左、右冠狀動脈開口插管灌注冷心臟停搏液。窺察內(nèi)膜裂破部位和主動脈壁剝離病變是否累及主動脈瓣竇。剝離病變涉及主動脈瓣竇而主動脈瓣啟閉功能仍正常者,則在瓣竇上方切斷升主動脈然后在主動脈瓣交界處于主動脈壁里、外各放置一小塊滌綸墊片,用褥式縫線穿過主動脈壁,縫合固定交界。然后在升主動脈近、遠(yuǎn)段切端主動脈壁里、外各放置環(huán)狀窄條織片,縫合加固主動脈壁,再連續(xù)縫合升主動脈近、遠(yuǎn)段切端,然后作升主動脈對端吻合術(shù)或在兩個切端之間植入一段人造血管。內(nèi)膜破裂部位涉及主動脈弓者,可部分切除主動脈弓,替換以人造血管,再用主動脈壁包繞人造血管,起加固和止血作用。
⑴升主動脈切口;⑵顯露病變;⑶縫合固定交界;⑷升主動脈對端吻合
病變情況需切除主動脈瓣者,則在切除主動脈瓣及病變段升主動脈后,作主動脈瓣替換及人造血管植入術(shù),或用帶瓣人造血管,人工瓣膜端與主動脈瓣瓣環(huán)作縫合術(shù),在人造血管上切開小窗與冠狀動脈開口附近主動脈壁作吻合術(shù),或在人造血管與冠狀動脈之間作大隱靜脈分流術(shù)以保證冠狀動脈血流。人造血管的另端與升主動脈遠(yuǎn)段切端作對端吻合術(shù)。
2. 主動脈壁剝離病變僅累及降主動脈的病例亦即StanfordB型或DeBakeyⅢ型病例 大多數(shù)經(jīng)內(nèi)科藥物治療后病情穩(wěn)定,無需外科手術(shù)治療,病情發(fā)展需要手術(shù)治療者則施行病變段胸降主動脈切除和人造血管植入術(shù)。按病變情況盡可能縮短切除主動脈段的長度。為避免阻斷降主動脈引致脊髓和內(nèi)臟缺血缺氧損害,可采用體表低溫麻醉并用藥物控制上半身血壓;應(yīng)用臨時性外分流導(dǎo)管;左心轉(zhuǎn)流術(shù)或股靜脈股動脈轉(zhuǎn)流術(shù),阻斷病變段近、遠(yuǎn)側(cè)主動脈后,加壓注入冷乳酸林格溶液,降低脊髓溫度,亦可保護脊髓。
作左側(cè)后剖胸切口,經(jīng)第5或第6肋床進胸。于近段降主動脈或頸總動脈與左鎖骨下動脈之間放置主動脈阻斷鉗,另于病變段遠(yuǎn)側(cè)放置降主動脈阻斷鉗。縱向切開病變段降主動脈,觀察主動脈后壁肋間動脈開口部位情況,盡可能保留肋間動脈開口處的部分主動脈后壁。切除病變段降主動脈后,用環(huán)狀窄條織片加固近、遠(yuǎn)段主動脈壁內(nèi)外側(cè)切端,再用縫線連續(xù)縫合固定主動脈壁與織片,然后用長度、口徑、形態(tài)合適的一段人造血管與近、遠(yuǎn)側(cè)主動脈切端作對端吻合術(shù)。保留主動脈部份后壁與肋間動脈者,則需斜向修剪人造血管的一端。吻合完成后先放松降主動脈遠(yuǎn)側(cè)血管鉗,如吻合口有漏血處需添縫數(shù)針,再緩慢地放松和取除近段主動脈阻斷鉗。植入的人造血管用夾層動脈瘤壁包繞縫合,起加固和止血作用。
⑴示環(huán)狀窄條織片加固近、遠(yuǎn)段主動脈壁內(nèi)外側(cè)切端
⑵完成人造血管移植后,用夾層動脈瘤包繞縫合,起加固和止血作用
術(shù)后處理與一般心臟血管大手術(shù)相同,但應(yīng)密切注意血壓情況,防止出現(xiàn)血壓升高。術(shù)后隨診復(fù)查應(yīng)注意殘余的動脈瘤假道是否增大,增大者應(yīng)及時處理,以免發(fā)生破裂。
手術(shù)治療效果:夾層動脈瘤的手術(shù)死亡率仍較高。病變累及升主動脈的病例,手術(shù)死亡率為20~40%,病變僅限于降主動脈者,手術(shù)死亡率為25~60%。主要死亡原因有主動脈或吻合口破裂出血、急性心力衰竭、腦血管病變、腸系膜或腎血管梗塞和肺部并發(fā)癥。術(shù)后約10~20%的病例并發(fā)截癱。術(shù)后5年生存率約為50%,術(shù)后10年、20年生存率降至30%和5%。
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