轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤
(一)治療
胸膜轉(zhuǎn)移瘤的治療包括原發(fā)腫瘤的治療和胸膜轉(zhuǎn)移灶的治療。前者應(yīng)根據(jù)不同的原發(fā)腫瘤性質(zhì)給予相應(yīng)的抗腫瘤治療。后者可根據(jù)胸膜轉(zhuǎn)移灶范圍及惡性胸腔積液的多少,在原發(fā)腫瘤治療的同時(shí),采用電視胸腔鏡技術(shù)切除胸膜轉(zhuǎn)移灶、排除惡性胸腔積液、胸腔內(nèi)注入抗癌藥物,并做胸膜固定術(shù),以減少或消除惡性胸腔積液的生成、緩解病人胸部癥狀、延長(zhǎng)病人的生存期。
治療惡性胸腔積液病人,首先明確其原發(fā)腫瘤的性質(zhì)。出現(xiàn)惡性胸水說(shuō)明已全身播散,惟一可作選擇的治療方法是全身化療。乳癌轉(zhuǎn)移至胸膜的病人在全身化療后,40%病例消失,對(duì)小細(xì)胞肺癌作全身化療,也不35%病人的胸水被控制。
75%有惡性胸水病人的原發(fā)腫瘤來(lái)源于肺、乳腺或淋巴瘤,其他原發(fā)腫瘤大多數(shù)來(lái)自腹腔。。惡性胸腔積液的病人診斷不明時(shí),應(yīng)進(jìn)行胸部和腹部CT檢查、乳腺造影及檢查盆腔。如果作這些檢查后仍未能找至原發(fā)肺瘤的線(xiàn)索,則不必再作其他檢查。有惡性胸水病人的生存時(shí)間有限,沒(méi)有必要為尋找原發(fā)腫瘤而長(zhǎng)期住院及多方檢查增加風(fēng)約有6%的病人從未找到原發(fā)腫瘤。
化學(xué)性胸膜固定術(shù):對(duì)不宜作全身化療或全身化療無(wú)效的病人,應(yīng)考慮做化學(xué)性胸膜固定術(shù),其目的是消滅胸膜腔,以防胸水積蓄,而不是使腫瘤體積變小。因此,此術(shù)只適于那些因胸水引起癥狀的病人。如果病人無(wú)癥狀,則不必為消除胸水而給病人增加。病人由于腫瘤擴(kuò)散已處于臨終狀態(tài),也沒(méi)有必要安放胸腔引流。對(duì)因胸腔積液引起癥狀的病人,經(jīng)胸穿抽液后癥狀緩解,則慶考慮做胸膜固定術(shù)。做胸膜固定術(shù)之前,要評(píng)價(jià)縱隔移位情況。如果縱隔移向積液一側(cè),說(shuō)明同側(cè)肺已不能正常膨脹,同側(cè)胸腔負(fù)壓升高,也不會(huì)接觸,故不宜做胸膜固定術(shù)。
化學(xué)性胸膜固定術(shù)是將某種藥劑注入胸膜腔內(nèi),引起劇烈的化學(xué)反應(yīng),造成壁層和臟層融合相粘,使胸膜腔閉合不再積存胸水。作此操作前應(yīng)安置胸管引流,排空胸水,使注射硬化劑后壁層和臟層胸膜相互粘連。
硬化劑的選擇:目前,已有多種硬化劑可供選擇,例如抗癌藥劑氮芥、爭(zhēng)光霉素和放射性同位素,阿的平和滑石粉,四環(huán)素和小棒狀桿菌。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明四環(huán)素是最有效的硬化劑,阿的平的長(zhǎng)期療效欠佳,胸膜腔內(nèi)注入滑石粉可引起嚴(yán)重肺炎,抗癌藥物引起全身性胸痛、發(fā)熱,且療效不佳。
操作技術(shù):為病人作化學(xué)性胸膜固定術(shù)前,應(yīng)該先安置胸腔閉式引流,盡量排出胸水。如果經(jīng)24h水封瓶閉式引流后肺仍不膨脹,然后采用負(fù)壓吸引,快速排水,對(duì)慢性胸腔積液的病人,有可能并發(fā)再膨脹性肺水腫。如果胸管引流有能使肺復(fù)張,則禁忌為病人做胸膜固定術(shù)。否則,它只會(huì)使 臟層胸膜更加增厚,進(jìn)一步損害胸膜下的肺臟。
一旦肺完全復(fù)張,就爭(zhēng)取做胸膜固定術(shù),百不必推遲到停止胸腔引流時(shí)才做。鑒于注射硬化劑時(shí)引起劇痛,在注入四環(huán)素前,應(yīng)給予局部或全身性什痛劑。局部麻醉可用150mg利多卡因化成50ml溶液注入胸腔內(nèi)注射后10~15min期間讓病人經(jīng)常改變體位,使全部胸膜都能接觸麻醉藥。按每千克體重四環(huán)素20mg計(jì)算,將其稀釋成50ml溶液,經(jīng)胸管注入胸膜腔內(nèi)。繼再經(jīng)胸管注入15ml生理鹽水,沖出四環(huán)素殘留液。
注入四環(huán)素后,立即夾信胸管2h,令病人轉(zhuǎn)變體位;仰臥、俯臥、左側(cè)和右側(cè)位和坐位,使四環(huán)素認(rèn)接觸所有胸膜的表面,然后開(kāi)放胸管,連接負(fù)壓-1.47~-1.96kPa(-15~-20cmH2O)最少連續(xù)吸引48h,直到胸腔引流少于150ml/d。四環(huán)素的作用在于它引起劇烈的炎性反應(yīng),使臟層和壁層胸膜相互粘連,消滅胸膜腔。
化學(xué)性胸膜固定術(shù)在適當(dāng)選擇的病例,可達(dá)80%~90%的成功率,胸膜固定術(shù)失敗的病例,是那些縱隔移向積液一側(cè)和經(jīng)胸管引流后肺不能復(fù)張的病人。
胸穿:一系列間斷的治療性胸穿排液對(duì)惡性胸腔積液病人的療效有限,治療性胸穿后1~3d內(nèi)胸水又出現(xiàn)。此外,反復(fù)多次胸穿會(huì)消耗蛋白,據(jù)計(jì)算,抽出2000ml胸水(400g/L)使病人喪失80g蛋白。反復(fù)胸穿造成胸液分隔,給以后做胸膜固定術(shù)帶來(lái)困難。因此,治療性胸穿更適合于那些晚期病例,其目的只是為了減輕胸液壓迫引起的癥狀。肺不能復(fù)張不宜做胸膜固定術(shù)的病例也可考慮做治療性胸穿排液。
胸膜切除術(shù):下列情況應(yīng)考慮做胸膜切除術(shù):
①高度懷疑惡性胸水但診斷尚不明確的病人,擬診斷性開(kāi)胸術(shù)的同時(shí),可考慮做壁層胸膜切除。
②惡性疾病已明確,為防止惡性胸液再出現(xiàn),也應(yīng)考慮將壁層胸膜剝除。
③持續(xù)有胸腔積液并引起癥狀,同側(cè)肺塌陷的病人,應(yīng)剝脫使肺塌陷的臟層胸膜及切除壁層胸膜。有90%的病例,胸膜切除術(shù)可有效地控制胸水,但手術(shù)死亡率約10%。一般情況尚好,原發(fā)腫瘤發(fā)展較慢或已控制,胸液引起癥狀的病人,才適宜做臟層胸膜剝脫和壁層胸膜切除術(shù)。
(二)預(yù)后
轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤常引起滲出性惡性胸腔積液,提示病人已有全身轉(zhuǎn)移性疾病,預(yù)后極差。Chernow報(bào)道96例病人,確診后平均生存時(shí)間只有3.1個(gè)月,54%在1個(gè)月內(nèi)死亡,6個(gè)月的死亡率為84%。30例肺癌病人的平均生存時(shí)間只有2.2個(gè)月,13例乳癌病人的平均生存時(shí)間為73個(gè)月。目前,為延長(zhǎng)病人的生命尚無(wú)有效措施
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