慢性化膿性中耳炎別名:膿耳
(一)局部治療
據(jù)國內(nèi)慢性化膿中耳炎膿培養(yǎng),細菌多為金黃色葡萄球菌、嗜血性流行性感冒桿菌,而且抗青霉素強的革蘭陽性菌不斷增多,用一般廣譜抗生素口服或靜注已難奏效,特別是中耳乳突粘膜下血管已瘢痕纖維化,局部血液內(nèi)藥物達不到有效濃度,相反卻使細菌產(chǎn)生了耐藥性,故局部用藥反較有利??扇∧撆囵B(yǎng)做藥敏,選用有效藥物,常用制劑和用法基本同急性化膿中耳炎。但僅適用Ⅰ或Ⅱ型慢性中耳炎。用藥前一定要清除外耳道膿痂,患耳朝上側(cè)臥,滴藥后取排氣置換法,推壓耳屏,最好用吸引器抽引干凈,然后推壓藥液迫使進入鼓室乳突腔內(nèi),有的長期流膿的Ⅰ型中耳炎,經(jīng)定期合理的治療后,1~2個月內(nèi)即能痊愈。否則,用藥不當和不堅持每日定時滴藥,難能達到治愈目的。
(二)手術(shù)治療
1.慢性單純性及骨瘍性中耳炎
(1)去除周圍感染病灶影響鼻通氣的鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲等,應(yīng)予手術(shù)切除和矯正,慢性鼻竇炎應(yīng)進行根治,慢性扁桃體炎和增殖體肥大應(yīng)予切除,尤其是小兒增殖體肥大和發(fā)炎,是中耳炎長期不愈的原因,切除后往往中耳炎也加速痊愈。
(2)鼓室成形術(shù)為清除病變,重建聽力,50年代Wüllstein及Z?llner曾創(chuàng)用鼓室成形術(shù)(Tympanoplasty),現(xiàn)已被后人廣泛應(yīng)用。該氏于1956年將鼓室成形術(shù)分為五型:Ⅰ型(鼓膜修補術(shù)):適用于鼓室內(nèi)無肉芽、膽脂瘤、骨質(zhì)無病理變化者,鼓膜修補成功,聽力能顯著提高。Ⅱ型(上鼓室乳突鑿開術(shù)):適用于鼓膜邊緣部或松弛部穿孔,有肉芽及膽脂瘤,骨質(zhì)有病理改變者。Ⅲ型(鳥聽骨式術(shù)):適用于病變輕重,聽骨鏈中斷而鐙骨完整者。清除病變組織,用殘留鼓膜或植皮與鐙骨粘著,建成一新鼓室或聽骨鏈成形,聽力即得以提高。Ⅳ型(全鼓室與小鼓室修建術(shù)):適用于全部聽骨破壞。手術(shù)清除病變后,用殘余鼓膜或植皮,建成一圓窗與咽鼓管相通的小鼓室,使兩窗間音波阻力差增大,可改善聲音傳導(dǎo)以提高聽力。Ⅴ型(小鼓室加開窗術(shù)):適用于聽骨缺失,鐙骨被肉芽和瘢痕組織固定。除手術(shù)建立小鼓室外,再在水平半規(guī)管上開窗,使聲波經(jīng)新窗傳入內(nèi)耳,以提高聽力。
此五型有的涉及到鼓竇和乳突手術(shù),內(nèi)容含混不清。美國眼耳鼻喉科學(xué)院聽力保存委員會提出,鼓室成形術(shù)的定義應(yīng)是一種清除鼓室疾病和重建聽覺機構(gòu)的手術(shù),僅包括鼓膜和聽骨修補,不應(yīng)包括乳突手術(shù)。如涉及到乳突,應(yīng)標明鼓室成形加乳突手術(shù)。國內(nèi)鼓室成形術(shù)多采用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型,Ⅴ型者很少采用。通常Ⅰ型即為鼓膜修補術(shù),Ⅵ型即為乳突根治術(shù)。
2.嚴重骨瘍性和膽脂瘤中耳炎手術(shù)? 因患骨髓炎、肉芽及膽脂瘤等病變,應(yīng)清除病變以達到干耳為主,在可能條件下再改善聽力。有膽脂瘤者,必須徹底清除病變以預(yù)防發(fā)生顱內(nèi)外并發(fā)癥?,F(xiàn)將代表性幾種手術(shù)介紹如下:
(1)鼓膜修補術(shù) 中耳炎干耳1~2個月后進行。根據(jù)穿孔大小選擇修補方法。
①藥物燒灼補貼法 適用于穿孔在3mm以下者,局部用包寧液棉球作鼓膜表面麻醉,亦可用1%利多卡因耳道皮下浸潤麻醉,用30%~50%三氯醋酸小卷棉子將鼓膜穿孔邊緣燒蝕成1~2mm白環(huán),之后取消毒好的干羊膜片、雞蛋內(nèi)膜、蒜內(nèi)衣、塑料薄膜或干紙片等,涂以生物膠或甘油,貼在穿孔表面,用酒精棉球堵塞外耳孔,亦可用小明膠海棉塊塞在穿孔內(nèi)。1~2周后取下貼補片觀察,如穿孔邊緣不見肉芽,可再進行一次燒灼。因鼓膜表層為復(fù)層鱗狀上皮,具有較強的增殖再生能力,據(jù)Litton觀察,每日可自鼓臍向外周移行生長0.05mm,一般小穿孔燒灼2~3次即可修補成功。
②組織瓣膜移植修補術(shù) 適用于穿孔大于0.4cm者。移植材料種類繁多,經(jīng)證實最好為自家中胚層組織,如顳筋膜、耳屏軟骨膜和乳突骨膜等。鼓膜移植分內(nèi)植、外植和夾層移植等法。除小兒外一般采用局麻。用耳道浸潤麻醉后,在顯微鏡下用小刮刀或刮匙將穿孔邊緣上皮刮除2~3mm,如穿孔大、邊緣窄,可由穿孔邊緣向外耳道延長2~3mm,刮除耳道上皮,造成供皮創(chuàng)面。取少許蘸有青霉素的明膠海棉顆粒墊在鼓室內(nèi),取備好的移植片貼敷在刮好的鼓膜表面,外用明膠海棉填塞,為外植法。如將鼓膜穿孔內(nèi)層粘膜刮去,將移植物片貼補在穿孔之內(nèi),為內(nèi)植法。內(nèi)外植入法效果相同,可根據(jù)術(shù)者習慣選用。夾層法最適用于邊緣部穿孔者,在靠近穿孔邊之外耳道于距鼓環(huán)外3~5mm處,環(huán)形切開皮膚及鼓膜邊緣表面,取筋膜或骨膜片植入耳道皮下及鼓膜表層與纖維層之間,有利于愈合。
(2)聽骨鏈修復(fù)術(shù) 慢性中耳炎聽骨壞死很多,最常見的是砧骨長腳,術(shù)中應(yīng)修復(fù)聽骨鏈。如砧骨長腳壞死,可將砧骨體下拉與鐙骨相接;如砧骨消失,應(yīng)轉(zhuǎn)移錘骨長突與鐙骨連接,亦可做人工砧骨連接;如只有鐙骨或足板,可做鳥聽骨和小鼓室成形。近年曾有不少采用異體聽骨及全聽骨鏈移植成功者,但取材不便,難能普遍推廣使用。
(3)上鼓室鼓竇鑿開術(shù) 于局麻或全麻下進行。耳內(nèi)切口,將外耳道上方皮片連同鼓膜后份翻向前下,暴露上鼓室外側(cè)壁,用骨鑿或電鉆去除外側(cè)壁,開放鼓竇入口,暴露所有骨質(zhì)破壞和膽脂瘤病變。清除所有壞死粘膜、肉芽,清除壞死的部分聽骨和膽脂瘤,剪去錘骨頭,沖洗止血后,將外耳道皮片拉回壓向鼓竇區(qū),并可取顳筋膜或骨膜貼補于鼓膜穿孔之下,外用碘仿條填塞。此術(shù)亦稱改良性乳突根治術(shù)。
(4)鼓室切開術(shù) 在保留外耳道后上壁和鼓室的基礎(chǔ)上清除病灶,手術(shù)分為前后徑路和聯(lián)合徑路三種。
①前徑路法 病變僅限于上鼓室,而鼓竇正常者。耳內(nèi)切口,將外耳道前后皮片翻向前下,暴露上鼓室壁,鑿開上鼓室,不打開鼓竇,僅清除鼓室前上及咽鼓管口病變,并進行鼓膜及聽骨成形術(shù)。
②后徑路法 耳后切口,完成單純?nèi)橥昏忛_術(shù),清除乳突和鼓竇病灶后,在顯微鏡下用電鉆自鼓竇向前下擴大,保留鼓溝及較薄的外耳道后骨壁,于砧肌短突與鼓索神經(jīng)之間,用小鉆頭磨去面神經(jīng)隱窩后壁,暴露中鼓室的后上區(qū),清理面神經(jīng)隱窩和圓窗周圍的病變,然后的情進行鼓膜和聽骨重建術(shù)。
③前后聯(lián)合進路 亦稱保留外耳道后壁的乳突鑿開術(shù)。1957年Jansen為了徹底清除病灶和改進聽力,倡用聯(lián)合徑路保留外耳道后骨壁法,治療Ⅱ或Ⅲ型慢性中耳乳突炎,但必須有過硬的顯微耳科手術(shù)技術(shù),否則中耳炎難以治愈。據(jù)Jansen報道1000手術(shù),膽脂瘤復(fù)發(fā)率為2.2%。
(5)乳突根治術(shù) 于全麻下進行,亦可試用局麻。乳突發(fā)育很小,用耳內(nèi)切口,一般用耳后切口。暴露乳突,用電鉆或骨鑿將整個乳突病變小房去除,徹底刮除肉芽和膽脂瘤,如進行根治應(yīng)擴大鼓竇,去除外側(cè)骨壁即斷橋,削底外耳道后骨壁至不低于砧骨窩水平,否則易損傷面神經(jīng)垂直段。在明視下手術(shù),勿損傷腦膜板、乙狀竇板、面神經(jīng)和半規(guī)管。如疑有顱內(nèi)并發(fā)癥,即使骨壁完整,也應(yīng)磨開骨板進行探查。如病變不重,外耳道皮膚正常,可將外耳道皮片由鼓竇處縱行剪開,分成上下兩瓣推向前方,亦可完全切除,然后清理鼓室病變,最好在顯微鏡下明社中進行。除保留鐙骨及圓窗口外,鼓室內(nèi)壞死粘膜、肉芽、壞死聽骨、膽脂瘤及鼓膜張肌等,應(yīng)予一并清除。如鼓室病變不重,聽力損失不大,咽鼓管功能正常,可望二期進行鼓室成形術(shù)者,清理病變組織時可以略有保守,否則病變均應(yīng)清除干凈,尤其是咽鼓管鼓口病變粘膜、肉芽,清除不盡往往是術(shù)后繼續(xù)流膿的主要原因。一般乳突根治術(shù)后,外耳道、鼓室、鼓竇及乳連成一大空腔,將保留的外耳道后壁皮片分成上下兩瓣翻向乳突腔內(nèi),固定在耳后軟組織上,另取大腿替爾皮片植于乳突鼓室腔內(nèi),外用碘仿紗條填塞。術(shù)后9~10日取碘仿紗條,用4%硼酸酒精滴耳,1~2周后即可干耳。手術(shù)后遺留大空腔的缺點是,遇有冷熱空氣和水刺激可發(fā)生眩暈和頭痛。所植皮片很薄,供血不足,容易發(fā)生上皮剝脫,產(chǎn)生潰瘍,再度流膿,或上皮堆積形成膽脂瘤。為消除術(shù)后空腔,60年代曾盛行乳突腔填塞術(shù),即主中保留完整的外耳道后壁皮膚,然后取附近帶蒂顳肌瓣和胸鎖乳突肌瓣填充干乳突腔內(nèi),亦有用自體肋骨、髂骨移植,甚至充填異體骨者。經(jīng)遠期隨訪,雖有個別骨頭感染脫落或肌瓣吸收,腔隙復(fù)現(xiàn),還有少數(shù)復(fù)發(fā)膽脂瘤者,一般術(shù)后均無痂皮產(chǎn)生,很少再發(fā)生感染,仍有采用價值。
(1)虛線示小兒切口,以免損傷面神經(jīng)
(2)用鑿或電鉆去除乳突皮層及氣房
(3)箭頭示鉆磨方向,避免損傷半規(guī)管腦膜板及乙狀竇板; (4)簡單乳突鑿開術(shù)腔
(5)乳突根治術(shù)術(shù)腔。
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