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新生兒窒息別名:草迷

(一)治療
復(fù)蘇(resuscitation)必須分秒必爭,由產(chǎn)、兒科醫(yī)生合作進行。
1.復(fù)蘇方案 采用國際公認的ABCDE復(fù)蘇方案:A(airway)清理呼吸道、B(breathing)建立呼吸、C(circulation)恢復(fù)循環(huán)、D(drugs)藥物治療、E(evaluation and environment)評估和環(huán)境(保溫)。其中評估和保溫(E)貫穿于整個復(fù)蘇過程中。
執(zhí)行ABCD每一步驟的前后,應(yīng)對評價指標即呼吸、心率(計數(shù)6s心率然后乘10)和皮膚顏色進行評估。根據(jù)評估結(jié)果做出決定,執(zhí)行下一步復(fù)蘇措施。即應(yīng)遵循:評估→決定→操作→再評估→再決定→再操作,如此循環(huán)往復(fù),直到完成復(fù)蘇。
嚴格按照A→B→C→D步驟進行復(fù)蘇,其順序不能顛倒。大多數(shù)經(jīng)過A和B步驟即可復(fù)蘇,少數(shù)則需要A、B及C步驟,僅極少數(shù)需要A、B、C及D步驟才可復(fù)蘇。復(fù)蘇過程中應(yīng)用純氧。也有用空氣進行正壓通氣復(fù)蘇成功的報道。復(fù)蘇過程中應(yīng)注意下述幾點:
(1)清理呼吸道和觸覺刺激后30s仍無自主呼吸,應(yīng)視為繼發(fā)性呼吸暫停,即刻改用正壓通氣。
(2)復(fù)蘇過程中禁用呼吸興奮劑。
(3)復(fù)蘇過程中禁用高張葡萄糖,因為應(yīng)激時血糖已升高,給予高張葡萄糖可增加顱內(nèi)出血發(fā)生的機會,同時糖的無氧酵解增加,加重代謝性酸中毒。
(4)通氣改善前不用碳酸氫鈉,避免CO2產(chǎn)生增多,加重呼吸性酸中毒。
2.復(fù)蘇步驟 將出生新生兒置于預(yù)熱的自控式開放式搶救臺上,設(shè)置腹壁溫度為36.5℃。用溫熱毛巾揩干頭部及全身,以減少散熱;擺好體位,肩部以布卷墊高2~3cm,使頸部輕微仰伸,然后進行復(fù)蘇。
(1)清理呼吸道(A):如羊水清或稍渾濁,應(yīng)立即吸凈口和鼻腔的黏液,因鼻腔較敏感,受刺激后易觸發(fā)呼吸,故應(yīng)先吸口腔,后吸鼻腔,見圖1;如羊水混有較多胎糞,于肩娩出前即開始吸凈口腔和鼻腔,在肩娩出后,接生者雙手緊抱其胸部,復(fù)蘇者應(yīng)立即氣管插管,吸凈氣道內(nèi)的胎糞,然后再建立呼吸。
(2)建立呼吸(B):包括觸覺刺激和正壓通氣。
①觸覺刺激:清理呼吸道后拍打或彈足底1~2次,或沿長軸快速摩擦腰背皮膚1~2次,圖3(切忌不要超過2次或粗暴拍打),如出現(xiàn)正常呼吸,心率>100次/min,膚色紅潤可繼續(xù)觀察。
②正壓通氣:觸覺刺激后無規(guī)律呼吸建立或心率<100次/min,應(yīng)用面罩正壓通氣,見圖4,通氣頻率40~60次/min,吸呼比1∶2,壓力20~40cmH2O,即可見胸廓擴張和聽診呼吸音正常為宜。面罩正壓通氣30s后,如無規(guī)律呼吸或心率<100次/min,需進行氣管插管,進行復(fù)蘇氣囊正壓通氣,其頻率、吸呼比及壓力同面罩正壓通氣。
(3)恢復(fù)循環(huán)(C):即胸外心臟按壓。如氣管插管正壓通氣30s后,心率<60次/min或心率在60~80次/min不再增加,應(yīng)在繼續(xù)正壓通氣的條件下,同時進行胸外心臟按壓。其機制為:胸骨受雙指法壓,直接使心室射血,停止按壓,靜脈血流入心臟,即心泵機制;胸骨受壓,胸膜腔內(nèi)壓增加,肺循環(huán)血經(jīng)左心流向體循環(huán),停止按壓,胸膜腔內(nèi)壓減低,腔靜脈血經(jīng)右心流向肺循環(huán),即胸泵機制。胸外心臟按壓主要為胸泵機制。方法是用雙拇指或中食指按壓胸骨體下1/3處,頻率為120次/min(每按壓3次,正壓通氣1次),按壓深度為1.5~2cm,按壓或抬起過程中,雙拇指或中示指指端不能離開胸骨按壓部位,也不宜用力過大以免損傷。
(4)藥物治療(D):目的是改善心臟功能、增加組織灌流和恢復(fù)酸堿平衡。
①腎上腺素:
A.作用:可直接興奮心肌起搏組織和傳導(dǎo)系統(tǒng)的β受體,使心率加快,心輸出量增加,同時興奮血管α受體,使血管收縮,血壓增高。
B.指征:在保證通氣的條件下,有代謝性酸中毒存在的證據(jù)(臨床表現(xiàn)或血氣分析證實)。
C.方法:如無血氣分析結(jié)果,可給予5%碳酸氫鈉3~5ml/kg,加等量5%葡萄糖液后緩慢(>5min)輸入;若有血氣分析結(jié)果,可根據(jù)公式:5%碳酸氫鈉量(ml)=-BE值×體重(kg)×0.5,先給半量。
D.療效:若心率≥100次/min,提示效果良好。
②多巴胺:
A.作用:主要是興奮心臟β受體。小劑量[1~2μg/(kg·min)]可擴張腦、腎、腸系膜和冠狀血管,對心臟無明顯作用;中等劑量[2~10μg/(kg·min)]直接興奮心臟β受體,使心率加快,心輸出量增加;大劑量[>10μg/(kg·min)]興奮血管α受體,使血管收縮,血壓增高。
B.指征:應(yīng)用腎上腺素、擴容劑和碳酸氫鈉后,仍有循環(huán)不良者。
C.方法:開始劑量為2~5μg/(kg·min),以后根據(jù)病情可增加劑量,最大劑量為15~20μg/(kg·min)連續(xù)靜脈點滴(其半衰期極短)。
D.療效:有效者血壓增加,心率穩(wěn)定(有時可出現(xiàn)心動過速)。
③納洛酮(naloxone):
A.作用:是半合成嗎啡拮抗藥,阻斷嗎啡樣物質(zhì)與其受體結(jié)合,從而拮抗所有嗎啡類鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制、縮瞳、膽總管痙攣及致幻作用,并降低鎮(zhèn)痛效應(yīng)。半衰期為1~1.5h,無習(xí)慣性和成癮性,無明顯不良反應(yīng)。
B.指征:生后有呼吸抑制表現(xiàn),其母親產(chǎn)前4h內(nèi)用過嗎啡類麻醉鎮(zhèn)痛藥者。
C.方法:應(yīng)給予納洛酮,每次0.1mg/kg,靜脈或肌內(nèi)注射或氣管內(nèi)注入,均應(yīng)快速輸入。
D.療效:有效者自主呼吸恢復(fù),如呼吸抑制重復(fù)出現(xiàn),可反復(fù)給藥。
3.復(fù)蘇后的監(jiān)護與轉(zhuǎn)運 復(fù)蘇后需監(jiān)測膚色、體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、血氣、血糖和電解質(zhì)等。如并發(fā)癥嚴重,需轉(zhuǎn)運到NICU治療,轉(zhuǎn)運中需注意保溫、監(jiān)護生命指標和予以必要的治療。
(二)預(yù)后
慢性宮內(nèi)缺氧、先天性畸形、重度窒息復(fù)蘇不及時或方法不當者、20min Apgar評分低、出生2周時神經(jīng)系統(tǒng)異常癥候仍持續(xù)者預(yù)后均不良。
提示預(yù)后不良的指征:
1.低Apgar評分 持續(xù)的低Apgar評分,生后5min Apgar評分為0~3分,10min評分少于5分,是預(yù)后不良的敏感指標。重度窒息者,其病死率及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥隨Apgar評分的時間延長而增加。
2.驚厥 出生后24h內(nèi)出現(xiàn)驚厥或持續(xù)驚厥者。
3.肌張力低下 生后較早出現(xiàn)肌張力低下,且長期肌張力低下或由肌張力低下轉(zhuǎn)為伸肌張力增強者。
4.神經(jīng)癥狀 后早期出現(xiàn)昏迷,有腦干損傷表現(xiàn)如中樞性呼吸衰竭、瞳孔改變、伸肌張力增強等,且1周后異常神經(jīng)癥狀未消失者。
5.腦電圖異常 持續(xù)異常,尤其呈周期性,多灶性或彌漫性改變者。
6.顱腦超聲檢查異常 特別是腦萎縮或腦實質(zhì)囊性變者,或未成熟兒腦實質(zhì)囊性變和腦室擴大者。
7.頭顱CT檢查 有顱內(nèi)出血者。

 

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