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直腸脫垂別名:脫肛

(一)治療
1.非手術(shù)療法
(1)糾正便秘,養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。
(2)治療慢性咳嗽和腹瀉,去除腹內(nèi)壓增高的因素。
(3)防止脫垂黏膜受損:直腸脫出后需立即托回,防止脫垂黏膜受損,復(fù)位后可用紗布卷堵住肛門,也可用丁字帶壓緊肛門以防脫出。
(4)局部注射法:用5%~10%酚甘油經(jīng)肛門注射于直腸黏膜下,使黏膜與肌層粘連;或經(jīng)肛周作直腸周圍注射,使直腸與周圍組織粘連固定。
在兒童多為部分脫垂,不嚴(yán)重,一般可采取非手術(shù)療法。引起脫垂的一些原因如營養(yǎng)不良、慢性咳嗽、腹瀉、便秘等都應(yīng)予以治療,不少患兒經(jīng)治愈這些疾患后,直腸脫垂可以自愈。此外還可練習(xí)在平臥位排便,即使蹲位排便也囑病人不宜過分用力,必要時(shí)可服一些緩瀉劑。便后如有脫垂應(yīng)即時(shí)復(fù)位,然后用膠布將兩側(cè)臀部攏緊固定。如經(jīng)上述治療不見效時(shí),可采用硬化劑注射療法,例如可用5%石炭酸花生油按前、后、左、右四個(gè)點(diǎn)注射至直腸黏膜下,每點(diǎn)注射1~2ml。必要時(shí)1~2周后可重復(fù)注射一次。如病期較長,肛管括約肌明顯松弛,上述療法無效時(shí),可采用肛門周圍皮下埋入支持環(huán)的簡(jiǎn)單手術(shù)。這種手術(shù)可在局麻下進(jìn)行,在肛門前后各作一小切口,用血管鉗環(huán)繞肛門游離皮下,使兩切口相通,然后穿入一金屬線,環(huán)繞肛門作成環(huán)狀,在肛門后方將兩端擰緊以縮小肛門,至能容一指通過即可。為了加強(qiáng)其作用,還可在其上方再環(huán)繞一根金屬線。金屬線可在術(shù)后2~3個(gè)月取出,時(shí)間過久金屬線有折斷或穿透肛管壁的可能。為了避免這些缺點(diǎn),也可選用紡綢帶或其他合成紡織品以代替金屬線,這類紡織品組織反應(yīng)很小,可以不必去除。
兒童直腸脫垂多可自愈,以非手術(shù)治療為主,成人直腸脫垂經(jīng)非手術(shù)治療可減輕癥狀,一些部分脫垂可以治愈。
2.手術(shù)療法 成人完全性直腸脫垂以手術(shù)治療為主,手術(shù)方法較多,選擇上存在爭(zhēng)論。按手術(shù)入路分為經(jīng)腹、經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)腹會(huì)陰手術(shù)。全身情況好的病人采用經(jīng)腹術(shù)式,老人及高危病人作經(jīng)會(huì)陰術(shù)式治療。根據(jù)病因及病理改變不同,可有很多術(shù)式可供選擇,大致手術(shù)方法為:消除直腸膀胱或子宮陷凹,修補(bǔ)加強(qiáng)骨盆底和肛管括約肛,提高、固定直腸,切除部分冗長的直腸、乙狀結(jié)腸。很多手術(shù)是幾種方法的結(jié)合。目前常用手術(shù)有以下幾種:
(1)直腸懸吊固定術(shù):
①Ripstein手術(shù)(Teflon懸吊術(shù)):經(jīng)腹切開直腸兩側(cè)腹膜,將直腸后壁游離至尾骨尖,向上牽拉直腸,將寬5cm的四氟聚乙烯(Teflon)網(wǎng)帶圍繞直腸上部,兩端固定于骶岬下方的骶前筋膜及骨膜上,將網(wǎng)帶邊緣縫合于直腸前壁和側(cè)壁。手術(shù)要點(diǎn)為提高盆腔陷凹,手術(shù)簡(jiǎn)單,不切除腸管,復(fù)發(fā)率和死亡率低。該手術(shù)目前在美、澳等國較流行,但仍有一些并發(fā)癥,如便秘、腸腔狹窄和懸?guī)撀洹orden綜合文獻(xiàn)報(bào)道1111例,復(fù)發(fā)率2.3%,并發(fā)癥率16.5%,Tjandra(1993)在27年內(nèi)用該手術(shù)治療完全性直腸脫垂142例,隨訪1~15年,復(fù)發(fā)率為8%。
②聚乙烯醇(Ivalon)海綿植入術(shù):此術(shù)由Well首創(chuàng),故又稱Well直腸固定術(shù),也稱直腸后方懸吊固定術(shù)。經(jīng)腹游離直腸至肛管直腸環(huán)后壁,將半圓形Ivalon海綿薄片縫合于骶骨凹內(nèi),將直腸向上牽緊,使海綿片包繞直腸,縫合于直腸側(cè)壁,前壁留2~3cm寬空隙,避免腸腔狹窄,術(shù)后Ivalon海綿周圍產(chǎn)生炎癥及纖維化,使直腸變硬并與骶骨固定,避免腸套疊形成。此法復(fù)發(fā)率及死亡率低,主要并發(fā)癥是植入海綿片引起盆腔化膿,一旦感染,需取出懸吊薄片。預(yù)防要點(diǎn):術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備,海綿薄片內(nèi)放置抗生素粉劑,術(shù)中用大劑量廣譜抗生素,止血徹底,術(shù)中如不慎弄破結(jié)腸,則不宜植入。Marti(1990)收集文獻(xiàn)報(bào)道688例Well手術(shù),感染率2.3%,手術(shù)死亡率1.2%,復(fù)發(fā)率3.3%。
③骶骨上直腸懸吊術(shù):Orr(1974)提出用兩條股部闊筋膜將直腸固定于骶骨上,每條寬2cm,長10cm。適應(yīng)游離直腸,將筋膜帶一端縫在直腸前外側(cè)壁,向上牽緊直腸,將兩條筋膜的另一端固定于骶岬上方的筋膜,達(dá)到懸吊的目的。近年來主張用尼龍、絲綢帶或由腹直肌鞘取下的兩條筋膜替代闊筋膜帶固定直腸。Loygne于1972年報(bào)道用此法治療140例,手術(shù)后死亡2例,復(fù)發(fā)率為3.6%。
④恥骨上直腸懸吊術(shù)(Nigro手術(shù)):Nigro認(rèn)為,由于恥骨直腸肌松弛無力,不能將直腸拉向前方,肛管直腸角消失,使直腸呈垂直位以至脫出。因此,他主張?jiān)俳ㄖ蹦c吊帶,重建肛管直腸角。術(shù)中用Teflon網(wǎng)帶與直腸下端的側(cè)方及后方縫合固定,最后將Teflon帶縫在恥骨上,達(dá)到懸吊目的。此手術(shù)難度較大,主要并發(fā)癥為出血及感染,需有經(jīng)驗(yàn)者進(jìn)行。
(2)直腸前壁折疊術(shù):1953年沈克非根據(jù)成人完全性直腸脫垂的發(fā)病機(jī)制提出直壁折疊術(shù)。方法:經(jīng)腹游離并提高直腸,將乙狀結(jié)腸下段向上牽起,在直腸上端和乙狀結(jié)腸下端前壁自上而下或自下而上做數(shù)層橫形折疊縫合,每層用絲線間斷縫合5~6針。每折疊一層可縮短直腸前壁2~3cm,腸壁折疊長度一般為脫垂的2倍,折疊凹陷向下,縫針只穿過漿肌層,不穿透腸腔。由于折疊直腸前壁,使直腸縮短、變硬并與骶骨固定,有時(shí)將直腸側(cè)壁固定于骶前筋膜,既解決了直腸本身病變,也加固了乙狀結(jié)腸直腸交界處的固定點(diǎn),符合治療腸套疊的原則。
(3)直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù):可分為經(jīng)腹切除和經(jīng)會(huì)陰切除。經(jīng)會(huì)陰切除可在局麻下進(jìn)行,手術(shù)簡(jiǎn)單、安全,手術(shù)死亡率和并發(fā)癥率低,適用于老年高危病人,但切除不夠徹底,長期復(fù)發(fā)率高于經(jīng)腹手術(shù)者。經(jīng)腹切除既治療完全性脫垂,同時(shí)改變便秘,療效可靠,術(shù)后復(fù)發(fā)率低,但有一般結(jié)、直腸切除吻合的并發(fā)癥。
①經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù):即經(jīng)會(huì)陰脫垂腸管一期切除吻合術(shù)(Altemeir手術(shù))。此手術(shù)適用于老年人不宜行經(jīng)腹手術(shù)者,脫垂時(shí)間長,不能復(fù)位或腸管發(fā)生壞死者。優(yōu)點(diǎn)是:從會(huì)陰部進(jìn)入,易看清解剖變異,便于修補(bǔ)。可在局麻下進(jìn)行,不需植入人造織物減少感染機(jī)會(huì),死亡率及復(fù)發(fā)率低。但本法仍有并發(fā)癥,如會(huì)陰部及盆腔膿腫,直腸狹窄等。
②經(jīng)會(huì)陰直腸黏膜切除肌層折疊術(shù)(Delorme手術(shù)):齒狀線上1~2cm處環(huán)形切開黏膜至黏膜下層,將黏膜與肌層分離成袖狀直到脫垂頂端并完全切除,將數(shù)針縫線穿過脫垂底部黏膜邊緣,穿過數(shù)處肌層由頂部黏膜邊緣穿出,結(jié)扎后使肌層折疊,黏膜對(duì)合。
③經(jīng)腹直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù):方法類似直腸前切除,術(shù)中切除冗長、游離的乙狀結(jié)腸和直腸,行一期吻合,術(shù)后吻合口與盆腔及骶骨粘連固定以制止脫垂,對(duì)伴有乙狀結(jié)腸憩室等病變及慢輸型便秘的病人尤為合適。有時(shí)行前切除后,可將直腸后壁固定于骶前筋膜,稱切除固定術(shù)或Goldberg手術(shù)。
(4)肛門環(huán)術(shù)(Tiersch手術(shù)):在局麻下進(jìn)行,將尼龍網(wǎng)帶、硅橡膠或金屬絲置于肛門口皮下,使肛門縮小,以此來機(jī)械性地支撐直腸,阻止其脫垂。手術(shù)簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷小,適用于年老體弱者。但復(fù)發(fā)率高,易并發(fā)便秘及糞便嵌塞。
(5)經(jīng)腹腔鏡直腸固定術(shù):這是近年來剛開展的新型手術(shù)。該手術(shù)創(chuàng)傷小,適用于不能耐受開腹手術(shù)的直腸脫垂病人。術(shù)中先經(jīng)腹腔鏡游離乙狀結(jié)腸和部分直腸,暴露骶骨,將一鈦制的4cm×10cm長方形篩網(wǎng)用雙尖釘固定于骶骨前、直腸后,最后把篩網(wǎng)兩側(cè)固定于直腸外膜上。
(二)預(yù)后
各種治療方法治療后均有復(fù)發(fā)可能,采用手術(shù)治療術(shù)后治愈率可達(dá)85%。

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