(一)治療
1.淋球菌對(duì)抗生素的耐藥性 淋球菌對(duì)抗生素的耐藥性可由質(zhì)粒介導(dǎo)(獲得新的耐藥基因)、染色體介導(dǎo)(染色體基因的選擇性突變)或兩者共同介導(dǎo)?？股氐臑E用和錯(cuò)用，尤其是不規(guī)則用藥(如小劑量多次用藥)易誘導(dǎo)淋球菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性。淋球菌耐藥菌株在某一地區(qū)產(chǎn)生后可迅速在局部、在國內(nèi)以及在不同國家之間傳播。一般說來，由質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性往往傳播較快。在某一地區(qū)，當(dāng)耐藥監(jiān)測資料表明某種抗生素的耐藥率大于5%時(shí)，則不應(yīng)考慮將該種抗生素作為首選藥物，當(dāng)耐藥率高于10%時(shí)，應(yīng)停用該抗生素。淋球菌本身對(duì)抗生素比較敏感。20世紀(jì)40年代中期，青霉素治療淋病非常有效，成為治療淋病的首選藥物。隨著青霉素的廣泛應(yīng)用，淋球菌對(duì)青霉素出現(xiàn)低水平耐藥且耐藥程度漸增。1976年，在美國及英國同時(shí)分離出，PPNG，其對(duì)青霉素高度耐藥，導(dǎo)致青霉素治療失敗。不久確定青霉素酶是由質(zhì)粒介導(dǎo)的。1983年，在美國北卡羅來納首次出現(xiàn)由染色體介導(dǎo)的非產(chǎn)青霉素酶耐青霉素淋球菌引起的暴發(fā)流行及治療失敗。1985年，在美國鑒定出質(zhì)粒介導(dǎo)的高度耐四環(huán)素淋球菌(TRNG)。針對(duì)質(zhì)粒介導(dǎo)的高度耐青霉素及四環(huán)素淋球菌的出現(xiàn)，美國疾病控制中心(CDC)在1987年的“STD治療指南”中不再推薦青霉素與四環(huán)素作為治療淋病的首選藥物。然而隨著大觀霉素、氟喹諾酮類藥物及第三代頭孢菌素用于治療淋病，有報(bào)道淋球菌對(duì)這些藥物的敏感性下降或耐藥。可見，淋球菌對(duì)抗生素的耐藥性正不斷增加，且日益威脅著淋病的有效治療。
2.淋病治療推薦方案 近20年來，隨著淋球菌對(duì)抗生素敏感性的轉(zhuǎn)變和淋球菌耐藥性的增加，淋病的治療正越來越困難，治療淋病的推薦方案也不斷地被修改。因淋球菌耐藥菌株的流行與分布在世界各地不均一，各國治療淋病的方案也不盡相同。
臨床醫(yī)師在處理具體患者時(shí)對(duì)藥物的選擇應(yīng)著重于臨床療效、患者的可接受性及毒副作用?？股刂委熈懿∮行У淖畹蜆?biāo)準(zhǔn)是治療無合并癥肛門生殖器淋球菌感染的治愈率達(dá)95%以上。因此，當(dāng)?shù)亓芮蚓蛛x株的體外抗生素敏感性、抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特性、藥物價(jià)格、應(yīng)用方法、患者的年齡、是否妊娠、過去有無藥物反應(yīng)均應(yīng)有所考慮。第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟及頭孢克肟治療淋病包括PPNG及染色體介導(dǎo)的耐青霉素菌株所致的感染均高度有效。國外研究表明，頭孢曲松250mg肌內(nèi)注射后24h即可清除泌尿生殖道(尿液、尿道黏膜及精液)中的淋球菌;頭孢曲松125mg單次肌內(nèi)注射亦可在血液中維持高效的殺菌濃度，可治愈99.1%的泌尿生殖道和肛門直腸無合并癥淋球菌感染。頭孢曲松的優(yōu)點(diǎn)是血漿半衰期長，副作用少且輕微，可安全地用于妊娠婦女及新生兒。此外，頭孢曲松治療咽部淋球菌感染療效高;對(duì)杜克雷嗜血桿菌有殺滅作用;有抗梅毒螺旋體的作用，對(duì)可能合并存在的潛伏梅毒有一定療效;對(duì)耐大觀霉素的菌株有效。但極少數(shù)對(duì)青霉素過敏的患者可能會(huì)發(fā)生過敏現(xiàn)象。值得注意的是，淋球菌對(duì)第三代頭孢菌素的敏感性有所下降已見報(bào)道，但尚未證實(shí)有治療失敗的病例。監(jiān)測淋球菌對(duì)頭孢菌素的耐藥性十分重要。大觀霉素屬氨基糖苷類抗生素，對(duì)革蘭陽性和革蘭陰性細(xì)菌均有廣譜抗菌活性，它主要或?qū)ｉT用于治療淋病。大觀霉素2g肌內(nèi)注射單次給藥對(duì)泌尿生殖道和肛門直腸無合并癥淋球菌包括PPNG感染非常有效，治愈率達(dá)98.2%。大觀霉素一般無過敏現(xiàn)象，注射前不需皮試。其副作用小，安全性好，可用于妊娠婦女。當(dāng)患者對(duì)β內(nèi)酰胺抗生素過敏，不能用頭孢菌素，或患者禁用喹諾酮(肝腎功能障礙、妊娠、兒童及小于18歲青少年)時(shí)，大觀霉素為合適的藥物。國外有作者對(duì)推薦用于治療妊娠期淋病的三種藥物(青霉素、大觀霉素和頭孢曲松)進(jìn)行了對(duì)比研究。大觀霉素2g肌內(nèi)注射對(duì)宮頸及直腸淋球菌感染的治愈率分別為95%及100%，等同或高于頭孢曲松250mg肌注(均為95%)，但對(duì)咽部淋球菌感染的療效欠佳(83%)，低于頭孢曲松(100%)。一般不推薦用大觀霉素治療咽部淋球菌感染。氟喹諾酮類藥物為廣譜抗菌藥物，通過抑制細(xì)菌的DNA合成發(fā)揮作用，對(duì)淋球菌有很好的抗菌活性。且能口服，應(yīng)用方便。因其對(duì)兒童骨骼發(fā)育有影響，孕婦和哺乳期婦女以及18歲以下青少年和兒童禁用氟喹諾酮類藥物。近10年來諾氟沙星、環(huán)丙沙星和氧氟沙星等在許多國家已廣泛地用作為淋病的一線治療藥物。新一代的氟喹諾酮類藥物對(duì)沙眼衣原體和解脲支原體有較強(qiáng)的抗菌活性，是治療非淋菌性尿道炎或?qū)m頸炎的有效藥物。新型氟喹諾酮藥物治療淋病的臨床試驗(yàn)有限。國外有報(bào)道斯巴沙星(sparfloxacin)200mg頓服治療無合并癥男性淋菌性尿道炎，以及加替沙星(gatifloxacin)400mg頓服治療男女性無合并癥淋球菌感染有效。然而，喹諾酮類耐藥性近年來正快速增加，該組抗生素在西太平洋地區(qū)許多國家不再有效。東南亞地區(qū)一些國家(包括我國)的耐藥率非常高。阿奇霉素為一種半合成的新型15員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，其組織分布廣泛，細(xì)胞內(nèi)濃度高，半衰期長，對(duì)沙眼衣原體和淋球菌等有抗菌活性。WHO在2001年性傳播感染處理指南中將阿奇霉素納入治療淋病的一線藥物。阿奇霉素治療淋球菌感染的有效劑量為2g，單次E1服。1g劑量處于亞治療水平，不足以清除體內(nèi)的淋球菌且易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥性。近年來阿奇霉素在拉丁美洲某些國家作為治療淋病的一線藥物，已有報(bào)道在這些地區(qū)發(fā)現(xiàn)淋球菌對(duì)阿奇霉素敏感性下降(16%～72%)并出現(xiàn)耐藥(14%)。
3.淋病治療中需注意的幾個(gè)方面
(1)淋球菌耐藥：根據(jù)近年來我國淋球菌耐藥監(jiān)測的資料，我國淋球菌分離株對(duì)青霉素及四環(huán)素的染色體耐藥較為普遍，許多城市和地區(qū)檢出(PPNG)。質(zhì)粒介導(dǎo)的TRNG亦呈上升趨勢。青霉素和四環(huán)素目前已不作為治療淋病的推薦藥物。此外，耐喹諾酮淋球菌已在我國出現(xiàn)，且耐藥菌株比率逐年增高，許多地區(qū)耐喹諾酮淋球菌的比率高達(dá)80%以上，在這些地區(qū)不應(yīng)選用該類藥治療淋病。對(duì)喹諾酮耐藥性不清楚的地區(qū)，在給患者應(yīng)用環(huán)丙沙星或氧氟沙星時(shí)，需密切隨防，觀察療效或及時(shí)調(diào)整治療方案，防止治療失敗。
(2)混合感染：泌尿生殖道淋球菌感染常同時(shí)合并沙眼衣原體感染(在男性約占20%，女性約占40%)。因此，推薦對(duì)成人淋病患者常規(guī)進(jìn)行衣原體篩查或同時(shí)加用治療衣原體的藥物。如可選用多西環(huán)素100mg/次，2次/d，口服，連用10天，或阿奇霉素1g，頓服。
(3)性伴治療：淋病為可治愈的性病，但人體對(duì)淋球菌感染無有效的特異性免疫，易重復(fù)感染是其特點(diǎn)之一。性伴未進(jìn)行治療往往是導(dǎo)致淋病復(fù)發(fā)或再感染的重要原因。因此，對(duì)確診為淋球菌感染的全部患者應(yīng)進(jìn)行性伴追蹤。對(duì)有癥狀尿道感染男性患者近2周內(nèi)接觸的性伴均應(yīng)進(jìn)行檢查和治療，對(duì)其他部位感染或無癥狀患者應(yīng)追蹤近3個(gè)月內(nèi)的性伴。
(4)有合并癥淋病的治療：無合并癥肛門生殖器淋球菌感染若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，感染可進(jìn)一步蔓延導(dǎo)致局部或系統(tǒng)性并發(fā)癥。男性最常見的合并癥為附睪炎，女性最常見的合并癥為盆腔炎癥性疾病(PID)及前庭大腺炎。對(duì)有合并癥淋病的治療除療程要足夠(10天)外，還應(yīng)考慮到多種病原體的混合感染，如合并衣原體或(和)厭氧菌感染，治療方案應(yīng)包括針對(duì)這些病原體的抗生素。
(5)隨訪：對(duì)接受正規(guī)治療，沒有再接觸新性伴或未治療的性伴，臨床癥狀和體征全部消失而達(dá)到臨床痊愈的患者，不必常規(guī)做病原學(xué)檢查進(jìn)行判愈。有下列情況時(shí)應(yīng)做淋球菌培養(yǎng)檢查：以前有治療失敗史;對(duì)抗生素耐藥;未遵醫(yī)囑治療;咽部或直腸淋球菌感染;接觸未經(jīng)治療的性伴;懷疑非培養(yǎng)試驗(yàn)結(jié)果為假陽性;妊娠期感染;并發(fā)盆腔炎癥性疾病或播散性淋球菌感染;兒童患者。病原學(xué)檢查宜在停藥1周后進(jìn)行。
(二)預(yù)后
播散性淋球菌感染可累及主動(dòng)脈瓣或二尖瓣，因瓣膜快速破壞所致，急性心內(nèi)膜炎，甚至死亡。