(一)治療
1.處理原則 一經診斷，應迅速采用強有力的非手術治療措施。根據病人對治療的早期反應，來決定進一步采取何種治療對策。如經過數小時的非手術治療和觀察，病情趨于穩(wěn)定，全身膿毒癥表現減輕，腹部癥狀和體征開始緩解，則繼續(xù)采用非手術療法。一旦對非手術治療反應不佳，即使病情沒有明顯惡化或病情一度好轉后再度加重，則應積極地進行膽道減壓引流。早期有效地解除膽道梗阻、降低膽壓是急性梗阻性化膿性膽管炎治療的基本著眼點和關鍵環(huán)節(jié)。長期實踐證明，外科手術是最迅速、最確切的膽管減壓方法。但是，急癥手術也存在一些不利之處：首先，患者處于嚴重感染中毒狀態(tài)下，對手術和麻醉的耐受能力均差，手術死亡率和并發(fā)癥率較擇期手術高;第二，局部組織因急性炎變，有時合并凝血功能障礙甚至伴有肝硬化、門靜脈高壓，加以過去膽道手術所形成的瘢痕性粘連等，常給手術帶來很大困難，少數極困難者亦有由于滲血不止或找不到膽管而被迫終止手術;第三，由于此癥常發(fā)生在合并有復雜膽道病理改變的基礎上，如廣泛的肝內膽管結石或肝膽管狹窄，在全身和局部惡劣條件下，不允許較詳細探查和處理肝內膽管和肝臟病變，常需再次手術解決。近年來，非手術膽管減壓術已成為急性梗阻性化膿性膽管炎急癥處理方法之一，對膽道起到一定的減壓作用，使病人渡過急性期，經充分檢查和準備后，行計劃性擇期手術，從而避免因緊急手術時可能遺留的病變而需二期手術處理。但是，各種非手術膽管減壓方法的治療價值是有限的，有其特定的適應證，并且存在一定的并發(fā)癥，不能完全取代傳統(tǒng)的手術引流。因此，外科醫(yī)生應根據病人的具體病情、梗阻病因及可能的肝膽系統(tǒng)病變范圍來選擇有利的膽道減壓方式和時機，并處理好全身治療和局部治療、手術與非手術治療的關系。
2.全身治療 目的是有效地控制感染、恢復內環(huán)境穩(wěn)定、糾正全身急性生理紊亂、積極地防治休克以及維護重要器官功能，為患者創(chuàng)造良好的手術時機，是急性梗阻性化膿性膽管炎治療的基本措施，也是膽道減壓術圍術期處理的重要內容。
(1)一般處理措施：
①全面檢查：對病人的主要臟器功能進行全面檢查，除體格檢查外，需緊急檢查血尿常規(guī)，出、凝血時間，血小板計數，肝、腎功能，凝血酶原時間，血鉀、鈉、氯、血糖，二氧化碳結合力，心電圖，血氣分析等。
②糾正全身狀態(tài)：對伴有低蛋白血癥及維生素缺乏、凝血機制障礙者，應采取預防措施和全身支持治療。例如給予輸新鮮血、血漿、人血白蛋白、維生素(B、C、K族)、三磷腺苷(三磷酸腺苷)、輔酶A、人血丙種球蛋白等，以增強機體的抵抗力。常規(guī)應用雷尼替丁等制酸藥預防應激性潰瘍發(fā)生。
③其他：禁食及胃腸減壓;保持呼吸道通暢，給予吸氧;高熱者采取物理降溫，因用藥物降溫常對肝臟不利，故應慎用;解痙止痛。
(2)糾正全身急性生理紊亂：
①補充血容量和糾正脫水：應在動脈壓、中心靜脈壓、尿量、血氣和電解質、心肺功能等監(jiān)測下補充血容量，糾正脫水。
②糾正電解質紊亂和代謝性酸中毒：急性梗阻性化膿性膽管炎發(fā)病時往往由于病人不能進食，頻繁嘔吐，腸麻痹和腹腔內大量滲出而導致電解質紊亂。黃疸病人血鉀常低于正常人，有時很低，以一般方式難以糾正，應根據臨床癥狀并參考所測得的數據，給予有計劃的糾正。AFC時經常伴有代謝性酸中毒，常用5%碳酸氫鈉溶液，根據二氧化碳結合力測定值給予，24h可給400～600ml。若病人有心、腎功能不全，須限制鈉鹽攝入者，則可改用三羥基氨基甲烷(THAM)80～100ml。
③營養(yǎng)和代謝支持：急性梗阻性化膿性膽管炎病人處于全身高代謝狀態(tài)，同時由于肝臟首先受累而易于發(fā)生代謝危機。因此，當循環(huán)穩(wěn)定后即應經胃腸外途徑給以營養(yǎng)和代謝支持。急性梗阻性化膿性膽管炎宿主糖和氨基酸代謝紊亂，表現為肝細胞糖異生抑制和清除非支鏈氨基酸的功能障礙，因而應充分考慮到急性梗阻性化膿性膽管炎時病人的代謝病理特征設計合理的TPN配方。有必要調整輸入氨基酸的構成比，輸入富含支鏈氨基酸的氨基酸溶液，以促進體內氨基酸的利用和肝臟蛋白質合成。肝功能異?；颊咭撞捎弥?、長鏈混合脂肪乳或結構脂肪乳。谷氨酰胺對胃腸道具有特殊的營養(yǎng)作用，腸黏膜的生長需要大量的谷氨酰胺，它在保護胃腸道黏膜屏障、防止細菌和毒素移位方面具有重要價值。如胃腸道能利用，盡量采用腸內營養(yǎng)。肝膽道疾病或胰腺疾病處于高代謝時，可選用以蛋白質水解物或氨基酸混合物為氮源的要素膳，如Isocal、Vivonex、愛倫多。肝功能衰竭者可應用低蛋白、高支鏈氨基酸的膳食，如Hepatic-Aid。
(3)抗菌藥物治療：合理地選擇抗菌藥物是有效地控制感染的重要環(huán)節(jié)之一。急性梗阻性化膿性膽管炎的細菌大多來自腸道，最常見的是混合細菌感染。在選用藥物時，應首先選用對細菌敏感的廣譜抗菌藥物，既要注意能控制需氧菌，又要注意控制厭氧菌，同時強調要足量和聯合用藥，這既可擴大抗菌譜、增強抗菌效果，又可降低和延緩耐藥性的產生。關于急性膽道感染的抗菌藥物治療方案尚無統(tǒng)一意見。一般認為，應根據膽汁細菌譜及其對藥物敏感性、藥物抗菌譜及毒性反應、藥物在膽汁中的排泄和血中的濃度、患者機體狀態(tài)等選擇膽道抗感染藥物。但必須注意，急性梗阻性化膿性膽管炎時膽道梗阻和肝臟功能損害均嚴重影響抗菌藥物向膽道的排泄，抗菌藥物在膽道內的濃度明顯下降或為零。因此，抗菌藥物在血中的濃度及抗菌譜比其在膽汁中的濃度更為重要。應用抗菌藥物旨在控制膽道感染引起菌血癥，對原發(fā)病治療價值較小。在膽汁中能達到有效濃度的抗菌藥物有青霉素、部分合成青霉素、頭孢菌素、氯霉素、喹諾酮類藥物及甲硝唑。在未能確定膽道感染的致病菌或未行藥敏試驗的情況下，可選擇第二代或第三代頭孢菌素與甲硝唑配伍應用。近年有些學者提出通過門靜脈給予抗菌藥物的方法最為合理。它的優(yōu)點是明顯提高了入肝的藥物濃度。插管可選經胃網膜右靜脈或臍靜脈。在用抗菌藥物的治療時，一旦感染控制，不宜過早停藥，力求治療徹底，以免復發(fā)。但長期應用時，還應考慮繼發(fā)真菌二重感染問題。此外，還應注意卡那霉素、慶大霉素等對腎臟的毒性作用。
(4)防治休克：出現休克時，要嚴密監(jiān)護，作好中心靜脈壓的測定和監(jiān)護，動態(tài)分析。留置導尿管記錄每小時的尿量和比重。防治休克主要包括以下幾個方面：①擴充血容量：有效血容量不足是感染性休克的突出矛盾，如不及時補充和改善微循環(huán)及心排出量，則休克難以糾正。擴容的液體包括膠體液、晶體液和葡萄糖液。應根據病人具體情況合理組合才能維持內環(huán)境的恒定。開始可用平衡鹽溶液及右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)，以增加循環(huán)血量及滲透壓，改善微循環(huán)和預防血栓形成，繼之輸給葡萄糖鹽水和葡萄糖溶液。維持每小時尿量30ml以上。②糾正酸中毒：糾正酸中毒可以改善微循環(huán)，防止彌漫性血管內凝血的發(fā)生和發(fā)展，并可使心肌收縮力加強和提高血管對血管活性藥物的效應。如酸中毒不糾正，則休克也難以控制。常用5%碳酸氫鈉250～500ml。③血管活性藥物的應用：有擴血管和縮血管兩類藥物。無論應用何種血管活性藥物，有效血容量必須補足，酸中毒必須糾正，這對擴血管藥來講尤為重要。除早期輕型休克或高排低阻型可單獨應用縮血管藥外，晚期病例或低排高阻型宜采用擴血管藥，如山莨菪堿(654-2)、阿托品、酚妥拉明(芐胺唑啉)等。也可擴血管藥和縮血管藥聯合應用，常用的藥物為多巴胺或多巴酚丁胺與間羥胺(阿拉明)聯用，既可增加心排出量又不增加外圍血管阻力，并擴張腎動脈，以維護腎功能?？s血管藥單獨應用時以選用間羥胺或去氧腎上腺素(新福林)為宜。應用血管活性藥物時宜將收縮壓維持在12.0～13.3kPa(90～100mmHg)，不宜過高，脈壓差維持在2.7～4.0kPa(20～30mmHg)以上。④腎上腺糖皮質激素：能抑制膿毒癥時活化巨噬細胞合成、釋放促炎性細胞因子，以及改善肝臟代謝，因而有助于控制急性梗阻性化膿性膽管炎時肝內及全身炎癥反應。能使血管擴張改善微循環(huán)，增強對血管活性藥物的反應，在一定程度上具有穩(wěn)定細胞溶酶體膜的作用，減輕毒血癥癥狀。強調早期、大劑量、短程使用。常用劑量為氫化可的松每天200～400mg，地塞米松每天10～20mg,待休克糾正后即應停用。⑤防治彌漫性血管內凝血：可用復方丹參注射液20～40ml加入10%葡萄糖液250ml中靜滴， 1～2次/d。亦可用短程小量肝素治療，劑量為0.5～1.0mg/kg，每4～6小時靜滴1次，使凝血時間(試管法)延長至正常的2～3倍。如用雙嘧達莫(潘生丁)可取得協同作用，肝素劑量可酌減，雙嘧達莫用量成人50～100mg/次，1次/6h，緩慢靜注。抑肽酶2萬～4萬U/次，1次/6h，靜滴，可同時抗凝和抗高纖溶狀態(tài)。⑥強心劑的應用：急性梗阻性化膿性膽管炎時，多為低排高阻型休克，故宜早期使用毛花苷C(西地蘭)0.4mg加入5%葡萄糖40ml中靜滴，以增強心肌功能，使肺循環(huán)及體循環(huán)得以改善。如發(fā)生心功能衰竭，4～6h可重復1次。有人提出，單克隆抗體及血漿置換治療感染性休克，目前臨床效果有限。
(5)積極支持各器官系統(tǒng)功能和預防多器官功能衰竭：
①注意肝臟功能變化：AFC往往引起肝臟功能的嚴重損害，目前監(jiān)測方法尚不能及早發(fā)現肝功能衰竭，多在出現精神癥狀、肝性腦病后作出診斷，因此必須高度重視各種臨床性狀，準確地記錄每天膽汁量以及顏色、濃度等的變化。AFC時，由于肝細胞、毛細膽管受損害，膽汁分泌與重吸收都受影響，有時膽汁量多，每天可多達4000～7000ml，顏色淡，可引起大量水與電解質丟失，進一步加重肝臟負擔。使用生長抑素可明顯減少膽汁分泌量。膽管外引流后，腸道內膽鹽明顯減少，不能有效地抑制細菌繁殖和內毒素，而大量內毒素經門靜脈至肝內，可進一步加重肝臟的損害，口服膽鹽可明顯減少腸道內細菌及內毒素。加強腸道滅菌和清潔也十分重要，卡那霉素可抑制腸道細菌，使肝內的內毒素量明顯減少。
②防止腎功能衰竭：由于感染、中毒、脫水、電解質失調以及高膽紅素血癥常導致腎臟的損害。腎功能衰竭的臨床判定指標雖然明確，多能及早發(fā)現，但腎臟不像肝臟那樣具有較大儲備力，一旦發(fā)生衰竭，救治亦比較困難，因此應注意預防腎功能衰竭和對腎臟的監(jiān)護。應在充分補足液體量的同時間斷應用利尿藥，以利于排除毒性物質、“沖洗”沉積于腎小管內的膽栓。當少尿或無尿時，應給予大劑量呋塞米(速尿)(400～500mg/d)以及酚妥拉明(芐胺唑啉)、普萘洛爾(心得安)，也可用微量泵持續(xù)靜脈泵入多巴胺。多尿期更應注意利尿藥的合理使用，應逐漸減少藥量，并及時補充水及電解質的丟失。
③預防呼吸功能衰竭：呼吸功能衰竭早期臨床上也無簡便易行的觀察指標，一旦癥狀明顯，肺功能障礙處于不可逆狀態(tài)，往往缺乏有效治療措施。必要時可用呼吸道持續(xù)正壓呼吸(PEEP)，以提高組織的氧供應。
(6)中西醫(yī)結合治療：祖國醫(yī)學認為急性梗阻性化膿性膽管炎屬黃疸范疇，病因為濕熱。按其臨床癥狀可歸納為“痛、熱、黃、厥”四大癥征。其發(fā)病機制為濕熱瘀結，瘀久化熱，久熱成膿，熱毒熾盛，熱極而易轉為熱厥。因膽為六腑之一，宜瀉而不藏，性喜疏達，以通為用。故治療原則應標本兼治，以通為用?？蓪⑵渲畏w納為3個方面：①扶正養(yǎng)陰、回陽救逆：適用于休克期。常與西醫(yī)的各種抗休克措施配合應用，可選用生脈散、復方丹參注射液、參附湯。②清熱解毒、涼血散血：在于抗感染和減輕各種毒血癥狀和出血傾向，常與西醫(yī)的抗菌藥物和激素等配合應用;③通里攻下、利膽排石：主要采用瀉藥和利膽的中藥，可選用清膽湯、膽道排石湯。
根據中醫(yī)辨證原則，扶正祛邪，清熱解毒，舒肝利膽，活血化瘀，健胃健脾等，調理和改善機體臟器功能，提高抗病能力，增強免疫和清除內毒素，防治并發(fā)癥，提高治愈率。
3.非手術膽道減壓 膽管梗阻所致的膽管內高壓是炎變發(fā)展和病情加重的基本原因，不失時機地有效膽管減壓是緩解病情和降低病死率的關鍵。近年來，非手術性膽道減壓術已用于AFC的治療，并獲得了一定的療效。
(1)內鏡鼻膽管引流(ENBD)：ENBD是通過纖維十二指腸鏡，經十二指腸乳頭向膽管內置入7F鼻膽管引流管，由十二指腸、胃、食管、鼻引出體外。此法具有快捷、簡便、經濟、創(chuàng)傷小、病人痛苦小、并發(fā)癥少、恢復快、不用手術和麻醉等特點，是一種安全可靠的非手術引流減壓方法。除重癥患者需經糾正休克后施術外，即使是危重老人，一經確診均可立即進行治療。在緊急內鏡處理時，甚至可在床旁無X線透視設備的條件下完成部分病例ENBD置管引流。ENBD可重復行膽道造影，具有診斷價值，能明確膽管梗阻的原因和程度，可抽取膽汁進行細菌培養(yǎng)、取出膽道蛔蟲，對于泥沙樣結石、膽泥或結石小碎片，可經鼻膽管沖洗引流。通過Oddi括約肌切開(EST)，用氣囊導管或取石籃將結石取出，如膽管內的結石太大，取出困難，可用特制的碎石籃先將結石夾碎。部分病例經單用此法可得到治愈。但這一積極措施只適用于部分膽道病變如膽總管下端結石的病例，而在高位膽管阻塞時引流常難達到目的。對于膽總管多發(fā)結石包括需機械碎石的大結石，在緊急情況下完全清除膽管病變，建立滿意膽道減壓并非必要，并具有潛在的危險性。EST還有利于胰液的引流，降低胰管壓力，減少胰腺炎的發(fā)生。影響其治療效果的主要因素是鼻導管管徑較細，易為黏稠膿性膽汁、色素性結石沉渣和膽泥所堵塞。因此，泥沙樣膽結石引起者，不宜采用ENBD。最常見的并發(fā)癥是咽部不適、咽炎及導管脫出。導管反復插入胰管，也有感染擴散，可誘發(fā)胰腺炎，甚至發(fā)生急性重癥胰腺炎。ENBD前后應用生長抑素以及直視下低壓微量注射造影劑可降低胰腺炎的發(fā)生。
(2)內鏡膽管內支撐管引流：經纖維內鏡置入膽管內支撐管引流，它不僅可以解除膽管梗阻，通暢膽汁引流，排出淤滯的膽汁，而且保證了膽腸的正常循環(huán)，是一種比較理想的、符合生理的非手術引流方法。內支撐管分別由聚乙烯、聚四氟乙烯制成?，F多采用一種有許多側孔兩端各有側瓣的直的內支撐管(5～9F)。最常見的并發(fā)癥是膽汁引流不通暢引起膽管炎。缺點是不能重復造影，支撐管堵塞時不能沖洗，只有在內鏡下換管。
(3)經皮經肝穿刺膽管引流(PTCD)：PTCD是在PTC的基礎上，經X線透視引導將4～6F導管置入阻塞以上膽管的適當位置，可獲得滿意的引流效果。它既可以引流肝外膽道，也可引流單側梗阻的肝內膽管。本法適用于肝內膽管擴張者，特別適用于肝內阻塞型。具有操作方便、成功率高、療效顯著等特點。可常規(guī)作為此癥的初期治療措施，為明確膽道病變的診斷及制訂確定性治療對策贏得時間。PTCD內引流是使用導絲通過梗阻部位進入梗阻下方，再將有多個側孔的引流管沿導絲送入梗阻下方，使膽汁經梗阻部位進入十二指腸。若肝門部梗阻，在左、右肝管分別穿刺置管是需要的。PTCD本身固有的并發(fā)癥包括出血、膽瘺、誘發(fā)加重膽道感染及膿毒癥。PTCD中任何增加膽道壓力的因素，如膽道內注入造影劑或沖洗液時，均可誘發(fā)加重膿毒癥。在行PTCD時，僅需注入少量造影劑，達到了解膽管的輪廓以指引插管方向和確定導管位置的目的即可，盡量不增加膽內壓。進行完善的造影，應在PTCD后數天病情確已穩(wěn)定后進行。當肝內結石致肝內膽管系統(tǒng)多處梗阻，或肝內不同區(qū)域呈分隔現象以及色素性結石沉渣和膽泥易堵塞引流管時，引流出來的膽汁量常不能達到理想程度。因此，應選擇管徑足夠大的導管，在超聲引導下有目的地作選擇性肝內膽管穿刺。PTCD后每天以抗菌藥物液常規(guī)在低壓下沖洗導管和膽管1～2次。引流過程中，一旦發(fā)現PTCD引流不暢或引流后病情不能改善時，應爭取中轉手術。經皮肝穿刺后，高壓膿性膽汁可經穿刺孔道或導管脫落后的竇道發(fā)生膽管腹腔瘺，形成局限性或彌漫性腹膜炎，還可在肝內形成膽管血管瘺而導致膿毒敗血癥、膽道出血等并發(fā)癥，故仍須謹慎選用，不能代替剖腹手術引流。在老年、危重不能耐受手術者，可作為首選對象。對于凝血機制嚴重障礙、有出血傾向或肝腎功能接近衰竭者，應視為禁忌證。
4.手術治療 近年來由于強有力的抗菌藥物治療和非手術膽道減壓措施的應用，使需要急癥手術處理的AFC病例有減少趨勢。然而，各種非手術措施并不能完全代替必要的手術處理，急癥手術膽道減壓仍是降低此癥病死率的基本措施。目前，擺在外科醫(yī)生面前的是手術的適應證和時機的選擇。因此，應密切觀察病情變化以及對全身支持治療和非手術膽管減壓的反應，在各器官功能發(fā)生不可逆損害病變之前，不失時機地手術行膽道引流。手術治療的目的是解除梗阻，祛除病灶，膽道減壓，通暢引流。
(1)手術適應證：手術時機應掌握在Charcot三聯征至Reynold五聯征之間，如在已發(fā)生感染性休克或發(fā)生多器官功能衰竭時手術，往往為時過晚。恰當地掌握手術時機是提高療效的關鍵，延誤手術時機則是病人最主要的死亡因素。若出現下列情況時應及時手術：①經積極非手術治療，感染不易控制，病情無明顯好轉，黃疸加深、腹痛加劇、體溫在39℃以上，膽囊脹大并有持續(xù)壓痛;②出現精神癥狀或預示出現膿毒性休克;③肝膿腫破裂、膽道穿孔引起彌漫性腹膜炎。對于年老體弱或有全身重要臟器疾病者，因代償功能差，易引起臟器損害，一旦發(fā)生，難以逆轉，故應放寬適應證，盡早手術。
(2)手術方法：手術方式主要根據病人的具體情況而定，其基本原則是以搶救生命為主，關鍵是行膽道減壓，解除梗阻，通暢膽流。手術方式應力求簡單、快捷、有效，達到充分減壓和引流的目的即可。有時為了避免再次手術而追求一次性徹底解決所有問題，在急癥手術時做了過多的操作和過于復雜的手術，如術中膽道造影、膽囊切除、膽腸內引流術等，對病人創(chuàng)傷大，手術時間延長，反而可加重病情。對于復雜的膽道病變，難以在急癥情況下解決者，可留做二期手術處理。分期分階段處理，是病情的需要，也是正常、合理的治療過程。強調應根據病人具體情況采用個體化的手術方法。
①急診手術：急診手術并非立即手術。在實施手術前，需要4～8h的快速準備，以控制感染、穩(wěn)定血壓及微循環(huán)的灌注，保護重要器官，使病人更好地承受麻醉和手術，以免發(fā)生頑固性低血壓及心搏驟停，更有利于手術后恢復。
A.膽總管切開減壓、解除梗阻及T管引流：是最直接而有效的術式，可以清除結石和蛔蟲，但必須探查肝內膽管有無梗阻，盡力去除肝膽管主干即1～2級分支內的阻塞因素,以達到真正有效減壓目的。膽管狹窄所致梗阻常不允許在急癥術中解除或附加更復雜的術式，但引流管必須置于狹窄以上的膽管內。遺漏肝內病灶是急診手術時容易發(fā)生的錯誤。怎樣在手術中快速、簡便地了解膽系病變和梗阻是否完全解除，應引起足夠重視。術中膽管造影費時，而且高壓注入造影劑會使有細菌感染的膽汁逆流進入血液循環(huán)而使感染擴散，因而不適宜于急診手術時應用。術中B超受人員和設備的限制。術中纖維膽道鏡檢查快捷安全，圖像清晰，熟練者5～10min即可全面觀察了解肝內外膽道系統(tǒng)，尚有助于肝內外膽管取石及病灶活組織檢查，值得推廣。若病情許可，必要時可劈開少量肝組織，尋找擴大的膽管置管引流。失敗者可在術中經肝穿刺近側膽管并置管引流，也可考慮U型管引流。術后仍可用膽道鏡經T管竇道取出殘留結石，以減少梗阻與感染的發(fā)生。
B.膽囊造瘺：膽囊管細而彎曲還可有炎性狹窄或阻塞因素，故一般不宜以膽囊造瘺代替膽管引流，在肝內膽管梗阻更屬禁忌。肝外膽管梗阻者，若尋找膽管非常艱難，病情又不允許手術延續(xù)下去，亦可切開腫大的膽囊，證實其與膽管相通后行膽囊造瘺術。
C.膽囊切除術：膽管減壓引流后可否順便切除膽囊，需慎重考慮。對一般繼發(fā)性急性膽囊炎，當膽管問題解決后，可恢復其形態(tài)及正常功能，故不應隨意切除。嚴重急性膽囊炎癥如壞疽、穿孔或合并明顯慢性病變，可行膽囊切除術。有時也要根據當時病情具體對待，如全身感染征象嚴重、休克或生命體征雖有好轉但尚不穩(wěn)定者，均不宜切除膽囊，以選擇膽囊造瘺更恰當。
D.膽腸內引流術：膽腸內引流術應慎重，我國肝內膽管結石、狹窄多見，在不了解肝內病變情況下，即使術中病情許可，加做膽腸內引流術確帶有相當盲目性，可因肝內梗阻存在而發(fā)生術后反復發(fā)作的反流性化膿性膽管炎，給患者帶來更多痛苦及危險。但是，對于部分無全身嚴重并發(fā)癥，主要是由于膽道高壓所致神經反射性休克，在解除梗阻，大量膿性膽汁涌出后，病情有明顯好轉，血壓等重要生命體征趨于平穩(wěn)，梗阻病變又易于一次徹底解決的年輕病人，可適當擴大手術范圍，包括對高位膽管狹窄及梗阻的探查如狹窄膽管切開整形和膽腸內引流術。膽腸內引流術除能徹底解除梗阻外，還有以下優(yōu)點：①內引流術使膽汁中的膽鹽、膽酸直接進入腸道，可迅速將腸道內細菌產生的內毒素滅活并分解成無毒的亞單位或微聚物，降低血中內毒素濃度，減輕內毒素對心、肺、肝、腎及全身免疫系統(tǒng)的損害，起到阻斷病情發(fā)展的作用。②有益于營養(yǎng)物質消化吸收，膽汁進入腸道有利脂肪及脂溶性維生素消化吸收，改善病人營養(yǎng)狀況。③避免水、鹽、電解質及蛋白質的丟失，有益于內環(huán)境穩(wěn)定。④縮短住院時間。⑤避免再次手術。
②擇期手術：AFC病人急性炎癥消退后，為了去除膽道內結石及建立良好的膽汁引流通道，需要進行擇期手術治療。
A.膽總管切開后取結石T管引流：是最常用的方法，術中運用纖維膽道鏡有助于發(fā)現及取出結石。
B.膽總管十二指腸側側吻合術：是簡單、快速和有效的膽腸內引流術，但因術后容易產生反流性膽管炎和“漏斗綜合征”等并發(fā)癥，已很少被采用。然而，近來也有人認為應重新評價此術式。Madden等指出手術后發(fā)生的膽管炎是下行性的而不是上行性的。有人認為如吻合口大于2.5cm，無梗阻因素存在，術后不會產生膽管炎。AFC病人的膽總管通常明顯地增寬，因而當與腸道吻合時，很易做大的吻合口。膽總管十二指腸側側吻合術的優(yōu)點為術后內鏡可以從十二指腸通過吻合口直接進入膽總管提供方便。如有膽管殘余結石或復發(fā)性結石，可用小兒型端視式內鏡從膽總管十二指腸吻合口取出。發(fā)生盲袋綜合征時，可用“雙管齊下法”，即經膽總管十二指腸吻合口及從Oddi括約肌切開的開口處同時取石。
C.膽腸Roux-en-Y式吻合術：有肝內膽管狹窄及結石存在時，可經肝膈面或臟面剖開狹窄膽管，取除肝內結石。膽管整形后與空腸作Roux-en-Y式吻合。該手術被認為是較少引起膽內容反流的可靠內引流手術方法。有人提出將空腸襻的盲端置入皮下，術后如有復發(fā)結石或殘留結石，可在局麻下切開皮膚，以空腸襻盲端為進路，用手指或膽道鏡取石。
D.間置空腸膽管十二指腸的吻合術：既能預防反流性膽管炎和十二指腸潰瘍，又能保證腸道的正常吸收功能，是目前較為理想的膽腸內引流方法。
E.肝葉切除手術：病變局限于一葉、段肝臟或因長期膽道梗阻而導致局限性肝葉萎縮及纖維化者，可作病變肝葉切除術。
③并發(fā)癥的處理：
A.肝膿腫：提高對肝膿腫的警覺性，及時發(fā)現和處理好肝膿腫是防治感染性休克和多器官衰竭的重要環(huán)節(jié)。若手術前或手術中漏診肝膿腫，即使膽管已有效引流，術后病情仍難以改善，即使一時好轉也易反復。術中B超可發(fā)現肝內小膿腫和多發(fā)性微小膿腫，無法引流者，可經網膜靜脈置管滴注高濃度抗菌，藥物全部經門靜脈入肝，臨床應用證明療效較好。較大的單個或多個膿腫或不能耐受手術的大膿腫，可在B超或CT導向下經皮肝穿置管引流。對集聚的分隔性膿腫、鄰近大血管或心包的膿腫、伴腹水及凝血機制障礙者慎勿采用。對于較大肝膿腫、多發(fā)性分隔膿腫、經皮肝穿引流失敗的膿腫，可行手術切開引流。對局限于一側肝葉或肝段的多發(fā)性蜂房樣膿腫，中毒癥狀嚴重，局部處理困難，特別是合并反復膽道出血者，在權衡利弊后，為拯救生命適時地做病灶肝葉、段切除，應是惟一的選擇。發(fā)現其他部位的膿腫也應及時引流處理。
B.膽道出血：膽道出血多能自行停止，呈周期性特征。動脈性出血，尤其出血量大時，需肝動脈結扎或栓塞治療，來自門靜脈或肝靜脈分支出血者，必要時行肝葉或肝段切除。
C.腹腔膿腫：肝下諸間隙形成的局限性膿腫，可在B超或CT導向下經皮穿刺膿腫置管引流，如引流療效差或較大分隔膿腫，則須剖腹探查，膿腫切開置管引流。
D.膿胸和膽管支氣管瘺：先有嚴重的化膿性膽管炎反復發(fā)作，進而發(fā)生肝膿腫及膈下膿腫后穿破入胸，出現膿胸及肺部感染癥狀，可因咳膽汁樣痰確診，最終出現急性呼吸困難，病死率高。緊急胸腔閉式引流及膽道引流是暫時緩解膽道梗阻，減輕肺部并發(fā)癥發(fā)展的有效措施，手術麻醉時可發(fā)生致命的健側氣管的膽汁誤吸，必須采取預防措施。本病的治療原則為解除膽道梗阻、引流膈下膿腫、切除瘺管、修補膈肌缺損、膿胸引流。少數肺部病變需作肺段、肺葉切除。膽道梗阻因素的及時和徹底解除是治療本病的關鍵。
(二)預后
影響本病的預后之因素是多方面的，其主要與病程的長短、年齡的大小、原有潛在的肝臟病變狀況、休克的早晚和輕重，以及有無并發(fā)癥如MODS、MOF或DIC等情況有密切關系。根據有關經驗和臨床觀察，輕度的AFC者經積極合理的治療，其預后尚好，一般很少有死亡;中度者則因病情較為嚴重，其病死率約為10%～20%;而重度則病死率可高達25%～36%以上。但有不少的報道認為采用ENBD和EST治療AFC可使其病死率從32%降至10%。然而，本病仍是外科臨床的一大難題，有待進一步深入研究，特別是對其病情的準確評估、如何達到早期診斷和及時合理的處理以期進一步降低病死率等問題更需有更多的臨床研究。