(一)治療
1.藥物治療
(1)藥物治療的目的：主要為控制癥狀和解決生育要求，對非子宮內(nèi)膜異位癥所致的疼痛在不能確診時，為了排除異位病灶的影響，可以試用藥物抑制卵巢功能的方案。前已述及，30%～50%的子宮內(nèi)膜異位癥伴有不孕癥，對這一部分病人的治療目的主要是促進生育能力。一般宜從破壞性最小而有效的方法開始，若持續(xù)治療3～6個周期無效，進一步可考慮較為復(fù)雜的治療方案，IVF-ET等助孕技術(shù)可作為最后的選擇。
(2)藥物治療的方法：藥物治療包括對癥治療和激素抑制療法，前者適用于病變局限在Ⅰ～Ⅱ期有慢性盆腔疼痛，無生育要求者，對癥治療可能使病情發(fā)展，或?qū)е虏辉?。使子宮內(nèi)膜萎縮的激素治療比使蛻膜化的治療效果好，且在假孕期間，垂體與卵巢功能的抑制強于假絕經(jīng)療法。用藥期間月經(jīng)中期的LH、FSH、P、E2水平均降低，外源性的雌/孕激素和子宮內(nèi)膜以及異位內(nèi)膜上相應(yīng)的受體結(jié)合，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮，水腫和蛻膜化等，繼而使病灶發(fā)生壞死吸收。
①雌激素/孕激素誘發(fā)假孕療法：
A.口服避孕藥。由Kistner于1958年首用，此法系持續(xù)服用高劑量的雌/孕激素，使產(chǎn)生一種高激素性的閉經(jīng)，其所產(chǎn)生的變化與妊娠期相似，故名假孕。各種口服避孕藥均可用來誘發(fā)假孕，其中以含高效孕激素類制劑效果最好，如炔諾孕酮(左旋18甲基炔諾酮)0.5mg+炔雌醇(乙炔雌二醇)0.05mg等。
用法：每天1片，持續(xù)6～9個月，每次突破性出血后增加1片，至閉經(jīng)為止，有效劑量因人而異。療效：癥狀的緩解取決于能否誘發(fā)閉經(jīng)。部分患者在治療的開始，病灶可擴大，癥狀加重，以后逐步減輕。此法效果較達那唑(danazol)，GnRHa的效果為差。其不良反應(yīng)和禁忌證與避孕藥相同。
B.孕激素：單用人工合成的孕激素，通過抑制垂體促性腺激素的分泌，造成無周期性的低雌激素狀態(tài)，還可與細胞內(nèi)的孕酮和雄激素受體結(jié)合，直接對異位病灶起抗雌激素作用。人工合成的孕激素與內(nèi)源性雌激素共同起作用，造成高孕激素性的閉經(jīng)和蛻膜化，形成假孕。但由于內(nèi)源性雌激素水平波動，容易發(fā)生突破性出血，可加用少量雌激素以形成典型的假孕。此法可用于達那唑(danazol)、GnRHa禁忌者。常用的人工合成孕激素制劑可分為兩大類：一為C-2l類孕激素，如甲羥孕酮(MPA)等;一為C-19類孕激素，如孕三烯酮(內(nèi)美通)等，后者的雄性素作用較強。
用法：醋酸甲羥孕酮 (MPA)40mg/d或炔諾酮(nore-thindrone)30mg/d或醋酸炔諾酮(norethindrone acetate)15mg/d。晚期無生育要求又有手術(shù)禁忌證的患者，可用長效醋酸甲羥孕酮(depot-MPA)100～200mg，每月1次。孕三烯酮(內(nèi)美通)1.25～2.5mg，每周2次，用6個月。
不良反應(yīng)：較雌/孕激素聯(lián)合用藥少，醋酸甲羥孕酮(depo-MPA)具有吸收和排泄緩慢的特點，故適用于防止殘留病灶的復(fù)發(fā)。但因藥物吸收不穩(wěn)定可引起不規(guī)則出血。亦不適用于在治療后短期內(nèi)有生育要求者。孕三烯酮(內(nèi)美通)的不良反應(yīng)為體重增加(平均增加2.1kg)、頭痛、多汗、多毛和不規(guī)則出血，停藥后可自然恢復(fù)。
②達那唑(danazol)：20世紀70年代中期開始用于治療子宮內(nèi)膜異位癥，至今仍為許多國家首選的藥物。它是一種甾體衍化物，結(jié)構(gòu)上類似雄激素，17α-乙炔睪酮，經(jīng)腸胃道迅速吸收并迅速代謝，由尿及糞便排泄。口服400mg后2h達到血液最高濃度(200μg/ml)，平均半衰期為28h，單次口服400mg后，60h血漿濃度降至27.5ng/ml。
A.作用機制：
a.可與多種受體結(jié)合，因而具有多方面的功能，在周圍循環(huán)內(nèi)可與性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)結(jié)合，降低SHBG水平，使游離睪酮升高。在靶細胞內(nèi)可與雄激素受體結(jié)合，達那唑-激素受體復(fù)合物進入細胞核，合成新的蛋白質(zhì)。
b.取代孕激素和可的松與皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白結(jié)合。
c.與細胞內(nèi)雌激素不發(fā)生結(jié)合。
d.通過與甾體物質(zhì)競爭活性酶，抑制腎上腺與卵巢甾體生成酶的作用。
e.在下丘腦-垂體水平，抑制中期FSH，LH峰，降低兩者的基礎(chǔ)水平，并直接作用于卵巢，抑制卵巢甾體生成能力并降低周圍循環(huán)中的甾體水平，導(dǎo)致在位和異位內(nèi)膜萎縮。
f.可直接與子宮內(nèi)膜的雄激素和孕激素受體結(jié)合，抑制內(nèi)膜細胞的增生。
g. 達那唑的免疫調(diào)節(jié)作用，體外研究顯示達那唑可通過睪丸素、孕激素和糖皮質(zhì)激素受體，影響細胞內(nèi)鈣及cAMP/cGMP而發(fā)揮作用。經(jīng)達那唑治療后，體內(nèi)自身抗體水平明顯下降，同時體內(nèi)免疫球蛋白IgG，IgM，IgA的含量也下降。近年來研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥病人外周血中巨噬細胞能促進自身子宮內(nèi)膜細胞的增生，在加入達那唑后，細胞增生作用明顯受到抑制。
B.用法：月經(jīng)第1天，達那唑200mg，3～4次/d，或12mg/(kg·d)，持續(xù)6～9個月。在閉經(jīng)開始后，可減為600mg/d，用藥期間，血清E2水平維持在20～50pg/ml。療程長短取決于個體的反應(yīng)和疾病的分期，對僅有腹膜種植而無內(nèi)膜異位瘤者，一般3～4個月的閉經(jīng)已足夠使病灶完全退化。<3cm的內(nèi)膜瘤，療程可延長至6個月，>3cm時，常需6～9個月的療程，但通常病變不能徹底消失，可用外科手術(shù)清除之。
C.效果：治療效果決定于用藥的劑量和血清E2反應(yīng)的卵巢抑制程度。隨著用藥后閉經(jīng)的開始癥狀即出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，療程結(jié)束后約90%癥狀完全消失，腹腔鏡下治愈率為70%～90%。妊娠率在800mg/d時為50%～83%。停藥1年的復(fù)發(fā)率為23%，表明存在有殘余病灶，以后每年的復(fù)發(fā)率為5%～9%。
D.不良反應(yīng)：
③他莫昔芬(三苯氧胺TAM):是一種非甾體類的雌激素拮抗藥。當(dāng)具有正常卵巢功能的婦女服用他莫昔芬(TAM)時，可與雌激素競爭雌激素受體，降低雌激素的效應(yīng)，并可刺激孕激素的合成，而起到抗雌激素作用。當(dāng)卵巢功能低下時，他莫昔芬(TAM)表現(xiàn)為弱雌激素作用。
用法：每次10mg，2～3次/d，連續(xù)服用3～6個月。
副作用：為潮熱，惡心，嘔吐，水腫，陰道炎和抑郁等雄激素反應(yīng)，但反應(yīng)比達那唑輕。長期應(yīng)用可能對子宮內(nèi)膜起雌激素的刺激作用，而引起子宮內(nèi)膜增生，甚至子宮內(nèi)膜惡變等。故應(yīng)嚴格選擇病例，有高危的對象應(yīng)選用其他方法。
④孕三烯酮(內(nèi)美通)：又名三烯睪諾酮(R-2323)。為19-去甲睪酮的衍生物，20世紀80年代開始用于治療子宮內(nèi)膜異位癥。它具有復(fù)雜的激素與抗激素的特性，因而也是一種適合治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物。研究表明孕三烯酮(內(nèi)美通)通過與調(diào)節(jié)基因表達的特異受體結(jié)合而對靶組織起作用，它可抑制垂體FSH與LH的分泌，與孕激素受體有強的結(jié)合能力，并能與雄激素受體結(jié)合，其雄激素作用與炔諾酮相似。對雌激素受體結(jié)合的作用微弱。
用法：月經(jīng)第1天開始，每次2.5mg，每周口服2次，持續(xù)6個月。
效果：A.疼痛消失：在治療的第1個月，60%婦女疼痛減輕或消失，治療4個月90%的癥狀有所改善;B.AFS評分：Mettler報道孕三烯酮(內(nèi)美通)治療6個月后AFS評分從治療前的平均15.5分降至2.0分，表明病情明顯縮小;C.妊娠率：治療后24個月的妊娠率為60%左右，略高于達那唑;D.復(fù)發(fā)率：12%～17%。
⑤GnRHa：人工合成的GnRHa類似物具有兩種特性，即對垂體的GnRH受體有高度的親和力，并可抵抗內(nèi)肽酶的降解而延長半衰期，長效制劑可維護4周的有效濃度。在應(yīng)用的早期，認為此化合物有促進妊娠的作用，故命名為GnRH促效劑，后來明確在用藥2周后，可出現(xiàn)短暫的FSH、LH升高，繼之急劇下降調(diào)節(jié)作用。
藥物的療效因個體而不同，劑量可有增減，一般而言，由于鼻腔充血噴鼻的吸收常不穩(wěn)定。療程以6個月為宜，當(dāng)出現(xiàn)嚴重低雌激素狀況時，療程相應(yīng)縮短。治療效果與達那唑相近。癥狀完全緩解率>50%，部分緩解率>90%，病灶縮小及腹腔鏡評分減少約50%。
副反應(yīng)：主要為垂體-卵巢軸功能低下，雌激素水平降低所引起的類似絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn)，如潮熱、多汗、血管舒縮不穩(wěn)定、乳房縮小、陰道干燥為常見的反應(yīng)，占90%左右，一般不影響繼續(xù)用藥。嚴重雌激素減少(E2<20pg/ml)，可增加骨中鈣的吸收而發(fā)生骨質(zhì)疏松癥，其嚴重程度不一致，多于停藥后恢復(fù)。原有偏頭痛和抑郁者不宜應(yīng)用，以免加重原有癥狀。用藥期宜定期檢測E2水平來指導(dǎo)用藥劑量，至于E2需到何種水平才能表明用藥的最佳劑量，以及臨床療效是否與激素低下的嚴重程度一致等問題，目前尚不甚清楚。Barbieri報道不同組織的雌激素閾值不一，根據(jù)子宮內(nèi)膜對達那唑的反應(yīng)，在治療期間E2濃度以20～60pg/ml為宜。
⑥米非司酮：又名RU-486。為人工合成19-去甲基睪酮的衍生物。米非司酮(RU-486)治療子宮內(nèi)膜異位癥的作用機制主要是其抗孕激素作用，用藥后造成閉經(jīng)，使病灶萎縮。不良反應(yīng)輕，療效好，是一種頗有希望的治療方法。
用法：50mg/d，連續(xù)6個月，在用藥的第1個月即閉經(jīng)，用藥期間癥狀消失，約50%患者雄激素保持在生理水平。國內(nèi)試用低劑量，10mg/d連續(xù)90天，亦獲滿意療效。其療效與達那唑和GnRHa相近。
不良反應(yīng)：主要為抗皮質(zhì)激素的反應(yīng)，其他副作用有惡心，嘔吐，頭暈和疲倦等。
(3)各種藥物的比較：
①療效比較：各藥治療后，絕大多數(shù)異位癥患者均能消除疼痛，達到很高的癥狀緩解率，對改善體征則以布舍瑞林(buserelin)效果最好，其使卵巢巧克力囊腫縮小的療效顯著優(yōu)于達那唑或孕三烯酮(內(nèi)美通)(P<0.01)(表8，9)。AFS評分下降的療效，僅見于用布舍瑞林(buserelin)皮下注射治療重度異位癥組，由治療前(18.5±1.6)分降至治療后(14.O±2.8)分，差異有極顯著意義(P<0.005)。
②不良反應(yīng)比較：各種藥物的作用機制與其不良反應(yīng)有關(guān)。孕激素類現(xiàn)已少用，國外普遍采用雄激素衍生物或GnRH增效劑。雄激素衍生物的主要不良反應(yīng)為肝功能損害和雄激素樣反應(yīng)，其中孕三烯酮(內(nèi)美通)引起的體重增加、皮脂溢、痤瘡、多毛顯著較達那唑為輕。
GnRH增效劑則僅表現(xiàn)為圍絕經(jīng)期癥狀。無論何種副反應(yīng)，停藥后均可消失。
③藥物療效與組織學(xué)關(guān)系的研究20余年來，治療異位癥的新藥相繼問世，顯示其良好的前景。但不論采用何種藥物，總有10%～20%的患者不能獲得療效。其原因歸納有如下幾種假說：
A.由于病變周圍纖維化，使藥物不能到達局部。
B.光鏡和電鏡證明，異位子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)和正常子宮內(nèi)膜不盡相同，病灶處常僅見間質(zhì)，而無腺上皮。
C.異位內(nèi)膜細胞可能有其本身的基因程序，而內(nèi)分泌影響僅是繼發(fā)的，且因個體細胞分化程度不同，使效應(yīng)不一。
D.異位內(nèi)膜中甾體激素受體數(shù)目低下。異位內(nèi)膜不像正常子宮內(nèi)膜受內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，從而可能導(dǎo)致其內(nèi)分泌依附性不足。
藥物治療雖在臨床取得良好療效，但任何一種藥物均還存在一個問題，即停藥后的復(fù)發(fā)。為此，Donnez對201例異位癥分為5組：達那唑、利奈孕酮(炔雌烯醇)、孕三烯酮(內(nèi)美通)、布舍瑞林(buserelin)鼻腔吸入和布舍瑞林(buserelin)皮下注射進行治療，并有32例對照。治療6個月后，對卵巢子宮內(nèi)膜異位殘余病灶作組織學(xué)檢查。結(jié)果97%～100%病例切片中，仍能看到子宮內(nèi)膜腺上皮，其中46%～84%為活動性子官內(nèi)膜異位癥，此與很多文獻報告不同。5組中以布舍瑞林(buserelin)皮下注射治療后的活動性病變率最低，但均顯著高于臨床報道的藥物治療后復(fù)發(fā)率(30%～40%)。
2.手術(shù)治療
(1)開腹手術(shù)治療：外科手術(shù)是惟一可以根治本病的手段。由于腹腔鏡的普及使用，使得本病得以早期診斷，加上其與不孕的密切關(guān)系，因此對年輕而又有生育要求的患者來說，保守性外科治療越來越顯得重要。
保守性手術(shù)治療的目的大致有以下幾點：
①清除病灶和粘連;
②恢復(fù)正常解剖關(guān)系;
③止血;
④非創(chuàng)傷性和整形手術(shù)。
手術(shù)指征：
①疼痛：疼痛指慢性盆腔痛、性交痛和痛經(jīng)。疼痛的程度與病變的RAFS分級無關(guān)，而與病灶的深度和范圍相關(guān)，故摘除卵巢或抑制卵巢的功能可以治療疼痛，摘除病灶也可有效的治療疼痛。
②包塊：因卵巢異位囊腫或闊韌帶內(nèi)的異位包塊，子宮直腸陷凹內(nèi)的異位結(jié)節(jié)和粘連的子宮而行腹腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)其中約0.04%為惡性腫瘤，故應(yīng)根據(jù)患者的年齡、包塊大小和性質(zhì)、患病時間及B超診斷等仔細選擇病人。包塊大小與性質(zhì)有關(guān)，據(jù)報道<5cm者，約1%為惡性;5～10cm者，有11%為惡性;>10cm者，惡性占72%。
③不孕：子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的患者，手術(shù)是否為首選治療意見不一致，如對僅有色素沉著的極早期病變或小的異位灶，手術(shù)能否改善受孕率和減輕疼痛，意見不一，反對的意見認為表淺部位的手術(shù)非但無效，相反還會造成粘連等不良后果，且顯微病灶又無法徹底清除。而主張施行手術(shù)治療的意見則認為子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕癥的發(fā)病率確實高于正常婦女，及時施行腹腔鏡檢在確診本病的同時，還可發(fā)現(xiàn)其他不孕的原因，并進行必要的治療，如伴有疼痛者則更應(yīng)及早進行手術(shù)。
剖腹手術(shù)操作同常規(guī)外科手術(shù)。
(2)腹腔鏡手術(shù)治療：腹腔鏡的優(yōu)點為方便，恢復(fù)快，損傷小且經(jīng)濟。
①表淺異位病灶的處理：小而表淺的病灶可用單極或雙極電凝，熱凝或氣化，盡量將病灶提起，以免損傷周圍組織。如能將病灶去除后加凝固效果最好。大的病灶可行鈍性分離，繼而用剪刀或激光在周圍的正常腹膜上進行操作。
②子宮直腸陷凹封閉的處理：子宮直腸陷凹封閉提示有直腸陰道深部的病灶。子宮直腸陷凹部分封閉時，直腸膨起與骶韌帶粘連并與子宮相連。部分封閉表示腹膜下有深層種植病灶，使直腸位置改變。當(dāng)直腸子宮陷凹完全封閉時，常與周圍器官粘連。施行手術(shù)前應(yīng)首先明確患者的治療目的，如為解除疼痛，則應(yīng)將病灶整塊切除。如因不孕，則需以恢復(fù)子宮、輸卵管和卵巢的解剖和生理功能為主。手術(shù)中應(yīng)仔細辨認鄰近器官的解剖，無論用什么種類的手術(shù)處理異位病灶，均應(yīng)從表淺到深層，并盡量將病灶提起，以免損傷鄰近器官。最后盡可能地將創(chuàng)面進行腹膜化，預(yù)防術(shù)后粘連。
③卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(巧克力囊腫)手術(shù)：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫占子宮內(nèi)膜異位癥的50%～70%。其病變表現(xiàn)與其他部位不同，在同一個囊腫內(nèi)可以表現(xiàn)不同的組織成分，如囊腫上皮、輸卵管纖毛上皮、子宮內(nèi)膜和間質(zhì)組織，和吞噬有含鐵血黃素的巨噬細胞。
A.腹腔鏡下卵巢內(nèi)膜異位囊腫穿刺術(shù)：為最簡單的手術(shù)，適用于小的或粘連緊密不能剝離的囊腫。操作步驟如下：a.于囊腫最突出點進行穿刺;b.吸出囊內(nèi)液體;c.將囊內(nèi)和盆腔內(nèi)沖洗干凈;d.電凝或激光破壞囊壁。
B.卵巢異位內(nèi)膜瘤開窗術(shù)：a.于囊腫最突出點行一電凝帶，b.沿電凝帶作一切口;c.吸除囊內(nèi)物，沖洗干凈;d.電凝切口邊緣止血，保留切口開放;e.沖洗。
C.囊壁剝離：a.于囊腫最突出點行一電凝帶，沿電凝帶作一切口;b.清除囊內(nèi)容物，邊操作邊沖洗和吸引;c.分離囊壁與卵巢皮質(zhì);d.用抓鉗抓住囊壁，順一個方向扭轉(zhuǎn);e.囊壁全部扭除后，電凝止血;f.切口保留開放或縫合;g.如囊壁與卵巢不易分離時，找到分界線，用抓鉗夾住囊壁提起，看清分界面，用尖頭電凝或激光仔細進行分離。
D.卵巢部分切除術(shù)：囊腫較大，粘連較緊，不能剝離干凈時，可考慮卵巢部分切除術(shù)。操作步驟如下a.于囊腫底部與卵巢交界處，電凝或激光切割囊腫;b.盡量保留正常卵巢組織;c.如估計保留的卵巢組織過少，可留下部分囊壁;d.電凝殘留囊壁，以防復(fù)發(fā);e.縫合卵巢。
E.卵巢摘除術(shù)：僅用于卵巢組織已完全被異位內(nèi)膜組織破壞，且粘連嚴重?zé)o法行卵巢部分切除的情況下。手術(shù)操作與其他卵巢囊腫摘除相同;a.抓鉗提起卵巢，暴露囊腫蒂部;b.于蒂部結(jié)扎3次;c.于第2、3結(jié)之間電凝切割下囊腫;d.電凝蒂部止血和防止粘連;e.囊壁可換大號穿刺器取出，必要時可先搗碎后再取出。
3.藥物與外科聯(lián)合治療 子宮內(nèi)膜異位癥的保守治療有3種方法：手術(shù)，藥物抑制和二者合并應(yīng)用。治療方式的選擇一般取決于疼痛，不孕和病變的嚴重程度。當(dāng)前，腹腔鏡已在成為所有微小病變，絕大多數(shù)輕癥病變和多數(shù)中到重度病變的首選治療方法，但大多數(shù)學(xué)者認為相當(dāng)一部分患者仍需要合并藥物治療。
外科治療可恢復(fù)正常解剖關(guān)系，去除病灶并同時分離粘連，但也有不足之處，如術(shù)后的粘連可能導(dǎo)致不孕，嚴重的粘連使病灶徹底清除，顯微鏡下和深層的病灶無法看到，術(shù)后的并發(fā)癥有時難以避免等。藥物治療雖有較好的療效，但停藥后短期病變可能復(fù)發(fā)，致密的粘連妨礙藥物到達病灶內(nèi)而影響療效。多年來，一直采用手術(shù)前后的藥物治療，理想的措施是在用藥后的3～6個月無效時，行二次腹腔鏡檢以明確原因，及時治療。術(shù)后的粘連是影響手術(shù)效果的主要原因，術(shù)前應(yīng)用達那唑或GnRHa，在低雌激素的作用下，腹腔內(nèi)充血減少，毛細血管充血和擴張均不明顯，有利于手術(shù)的摘除。同時，腹腔液容量減少且清亮，其中纖維蛋白含量降低，使粘連易于剝離，卵巢異位囊腫易于剝離。腹腔內(nèi)的上述改變，還可以預(yù)防術(shù)后粘連形成。
術(shù)后應(yīng)用1～2個月的藥物，可以抑制手術(shù)漏掉的病灶，預(yù)防手術(shù)后的復(fù)發(fā)。輕度子宮內(nèi)膜異位癥的病灶清除后，可用不同抑制性藥物，因在手術(shù)后腹腔內(nèi)環(huán)境改變，有利于生育力的恢復(fù)，多數(shù)手術(shù)后的妊娠發(fā)生在手術(shù)后的1年以內(nèi)，在此期間可以考慮誘發(fā)排卵治療，促進生育。手術(shù)后6～12個月仍未妊娠，在找出不孕的原因的同時，可給予抑制子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療。
4.治療方法的選擇 子宮內(nèi)膜異位癥的治療方法很多，主要根據(jù)病人的年齡、不孕時間長短、癥狀嚴重度、病變范圍以及RAFS分期來做出選擇。目前認為，病灶的形態(tài)學(xué)特點和甾體激素受體測定對選擇治療方法將日顯重要。
(1)治療決策前的考慮：
①自然病程：傳統(tǒng)觀念是隨著時間的推移，異位內(nèi)膜種植物數(shù)目及大小進行性增加。Buttram和Betts未能證實病人的年齡和疾病嚴重程度之間有顯著聯(lián)系，此種間接證據(jù)使人推測并非所有異位癥病人病情皆有進行性加劇的特點。Thomas和Cooke(1987)報道前瞻性用安慰劑對照研究，在安慰劑應(yīng)用前后用腹腔鏡確定病變范圍，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用安慰劑6個月后，病情確有進行性加重;但在17例輕微、輕度異位癥中，4例用安慰劑后，病變完全消除。提示輕癥病例有可能自然痊愈，但尚需進一步評估確定。如能預(yù)測何種病例不治會加劇，何種病例不治可能好轉(zhuǎn)，將對抉擇治療方案有重大價值。
②疾病嚴重度：首先要考慮的是盆腔器官是否受損和粘連，因為任何一種激素治療均不能使粘連松解、輸卵管復(fù)通，即藥物對解剖結(jié)構(gòu)變化不可能改善。相反，手術(shù)不但能去除內(nèi)膜異位病灶，且可糾正異位癥引起不孕的機械性因素，故是兼治不孕的合理選擇。
病變廣泛的異位癥患者應(yīng)采取手術(shù)治療，手術(shù)方式根據(jù)臨床分期而定。是否僅用手術(shù)一項或與藥物聯(lián)用雖有爭論，但大多主張圍手術(shù)期用藥，尤以布舍瑞林(buserelin)最好。
③年齡與生育狀況：病人主訴不孕時，考慮年齡因素尤為重要。對十分年輕的異位癥患者，一系列藥物治療是合適的;但對年齡稍大(30歲左右)的婦女，藥物治療可能是浪費時間，此時采取手術(shù)治療更為實際;年齡更大的婦女(40歲以上)，如已完成生育，但要求避免卵巢早衰，按布舍瑞林(buserelin)建議可切除子宮和異位灶，保留全部或部分卵巢組織，以維持內(nèi)分泌功能。接近絕經(jīng)期病人(45歲以上)，可行藥物治療使能渡過更年期，卵巢功能衰退后異位癥常能自愈。但對重度患者或伴有生殖器其他病變時，宜行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。如保留一側(cè)卵巢，可能激活殘存的異位內(nèi)膜而使癥狀再發(fā)，故術(shù)后應(yīng)給予藥物治療3～6個月。
④形態(tài)學(xué)標準：由于異位內(nèi)膜的基本組織結(jié)構(gòu)和正常子宮內(nèi)膜相似，致使人們簡單地設(shè)想，子宮內(nèi)膜異位癥就是異位的子宮內(nèi)膜。事實上，異位內(nèi)膜和自身子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)、組織化學(xué)及生物化學(xué)所見常有不同：
A.異位內(nèi)膜分化程度不一，分化不成熟者對性激素不敏感，尤其對孕激素?zé)o反應(yīng)。因此異位內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜對內(nèi)源性卵巢激素的效應(yīng)可能不同步，而使兩者的組織不完全一致。
B.異位內(nèi)膜代謝功能較差，不論在其腺上皮、表面上皮或螺旋小血管內(nèi)皮中，堿性磷酸酶活性均較子宮內(nèi)膜為弱。異位內(nèi)膜表面上皮及吞噬細胞中酸性磷酸酶活性明顯增加，酸性磷酸酶為溶酶體酶，由此提示細胞內(nèi)分解代謝和自溶作用增強。
C.胞漿和胞核內(nèi)ER、PR水平及周期性變化也顯然有別，異位內(nèi)膜中ER及PR水平較自身子宮內(nèi)膜低，且通常只存在一種性激素受體。
利用此種差異可能預(yù)測異位癥患者對治療的反應(yīng)，估計對激素治療無效應(yīng)者，應(yīng)采取手術(shù)治療。
(2)治療方法的選擇：
①期待治療：對輕微或輕度異位癥患者，一些學(xué)者建議行期待治療。Schenken和Malinak報道75%(12/16)輕度異位癥未經(jīng)治療者，在1年內(nèi)受孕，而經(jīng)保守性手術(shù)者的妊娠為72.4%(21/25)。Seibel等前瞻性研究結(jié)果，19例輕微異位癥中，13例在觀察1年內(nèi)受孕，妊娠率為68%;與此相比，13例用達那唑治療6個月再觀察半年者，僅5例受孕，妊娠率為38%。目前認為如患者年輕，病變輕微，經(jīng)腹腔鏡診斷后，可觀察等待6～9個月，因30%～60%此種患者雖未治療也可受孕。
②藥物治療：現(xiàn)已有多種藥物可供應(yīng)用，根據(jù)年齡、孕育史及病情輕重做出選擇。今后如能用形態(tài)學(xué)標準來決定治療方式，將比現(xiàn)在采取的其他標準更起主導(dǎo)作用，有望于達到合適治療、提高療效的目的。
③手術(shù)治療：自從新技術(shù)的推廣應(yīng)用，包括顯微外科技術(shù)、腹腔鏡和激光手術(shù)，使手術(shù)治療地位日顯重要。
不孕是異位癥的主要癥狀之一，生育力的恢復(fù)是評估療效的重要標志。Olive和Martin復(fù)習(xí)文獻，對異位癥病人采用各種方法治療后的生育率進行比較，結(jié)果為：A.輕度異位癥的治療不能證明何種方法最優(yōu)越。B.重度異位癥以無損傷性顯微手術(shù)和腹腔鏡激光術(shù)成功率最高。C.期待療法和藥物治療的累積妊娠率(生命表法)因分期期別顯然不同，期別晚者妊娠率低;而顯微手術(shù)或腹腔鏡激光術(shù)后妊娠率與期別無明顯關(guān)系。
④個體化治療：異位癥患者個體化治療是最合理的方法。
A.異位癥伴不孕：
a.不孕癥伴輕微或輕度異位癥，如患者年輕、無癥狀、病變輕可試行期待療法，但應(yīng)充分估價其他不孕因素并糾正之。如仍未妊娠，采用經(jīng)驗治療即藥物治療或保留功能性手術(shù)。年齡較大者，期待療法或長期激素治療不合適，保守性手術(shù)為首選。如以上方法失敗，可輔加促進生育措施，根據(jù)情況采用子宮直腸陷凹受精、配子輸卵管內(nèi)移植(GIFT)或體外受精(IVF)。
b.不孕癥伴中或重度異位癥，因存在盆腔粘連，治療方法與上不同。聯(lián)合治療應(yīng)用最廣泛，但年齡較大病人需及早手術(shù)，只能考慮短期的圍手術(shù)期藥物治療。術(shù)后受孕失敗時，輔助生育措施是進一步的可能選擇，根據(jù)病變及具體條件決定方法，多半需作IVF。
B.異位癥伴盆腔疼痛：
a.要求生育患者：輕微或輕度病變時，參考年齡因素可選用藥物治療或保守性手術(shù)。較嚴重病變婦女則最好采用聯(lián)合治療，必要時作骶前神經(jīng)切除術(shù)，以解除盆腔疼痛。
b.無生育要求患者：輕度患者可用非激素藥物，目的僅為止痛，也可以應(yīng)用激素治療。較嚴重病變婦女常需聯(lián)合治療，因為單用激素癥狀不易完全緩解。根治性手術(shù)通常作為二線治療，如異位癥病程已被藥物控制，則保留卵巢功能更為可能。
⑤復(fù)發(fā)病例的治療：治療后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率各家報道不一，為16%～52%。復(fù)發(fā)病例的治療和初治病例一樣，仍是根據(jù)病人的癥狀以決定治療原則。藥物治療可以控制疾病的發(fā)展，同時可用重建手術(shù)去除殘余病變和糾正解剖學(xué)異常。
(二)預(yù)后
子宮內(nèi)膜異位癥為良性疾患，但作為“惡性”，治療十分棘手，除根治性手術(shù)外幾無治愈的可能，對此患者及醫(yī)師應(yīng)有足夠的思想準備。