(一)治療
由于大多數(shù)胎兒窘迫的病因不明，最好的方法是早期診斷，胎兒及時(shí)離開缺氧的內(nèi)環(huán)境;同時(shí)，要求提高診斷的準(zhǔn)確性，減少不必要的早產(chǎn)和剖宮產(chǎn)。因此，早期和準(zhǔn)確地診斷是胎兒窘迫處理的關(guān)鍵。胎兒窘迫的治療方法主要有對(duì)癥和病因治療。
1.改變體位 臥床休息可減輕孕婦的負(fù)荷，改善胎盤循環(huán)的血流量。妊娠晚期由于增大的子宮壓迫孕婦的下腔靜脈，易出現(xiàn)仰臥位低血壓，導(dǎo)致急性胎兒窘迫，因此，對(duì)妊娠晚期孕婦均建議采用左側(cè)臥位，可減少子宮對(duì)下腔靜脈、腹主動(dòng)脈和盆腔血管的壓迫，改善子宮和胎盤的血液供應(yīng)。由于臨產(chǎn)后胎膜破裂使羊水量減少，改變體位導(dǎo)致臍帶受壓，因此，當(dāng)出現(xiàn)胎心減速時(shí)，改變體位后觀察是否能使胎心率恢復(fù)，若原來為左側(cè)臥位可改為右臥位。
2.吸氧 胎兒缺氧時(shí)，母體吸氧后，提高母體的血氧含量，從而提高胎兒的血氧含量。有研究表明孕婦吸入純氧，可使陰道分娩的臍動(dòng)脈血的含氧量增加30%，剖宮產(chǎn)者增加77%。同時(shí)，孕婦的血氧含量增加后可導(dǎo)致反射性血管擴(kuò)張，對(duì)胎兒缺氧有明顯的改善作用。通常的鼻導(dǎo)管供氧往往不能達(dá)到提高血氧分壓的效果，最好為面罩吸氧，每分鐘流量10L。3次/d，每次30min，這樣可使胎兒的血氧分壓從2.7kPa升高到3.3kPa。
間斷吸入氧氣可改善胎兒的血氧分壓，保證組織的代謝，減輕胎兒缺氧、呼吸性和代謝性酸中毒。但不能連續(xù)給氧，因連續(xù)給氧會(huì)使子宮血管收縮，減少胎盤的血流量。Saling等觀察到孕婦持續(xù)性吸氧后胎兒頭皮血有短暫的血氧分壓升高，但隨后pH值下降或二氧化碳分壓升高?？赡艿脑蚴歉哐跹Y引起胎盤血管收縮，反而妨礙了胎兒的氧供應(yīng)。
因此，目前普遍認(rèn)為孕婦吸氧可改善胎兒的缺氧狀態(tài)，但必須注意給氧的方式，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間吸氧。有人建議第一產(chǎn)程時(shí)間段吸氧，吸氧30min后停止10min，反復(fù)進(jìn)行;第二產(chǎn)程由于孕婦屏氣，停止呼吸，自然地形成了分段給氧，因而可持續(xù)給氧。
3.氨茶堿 在吸氧的同時(shí)給予氨茶堿及三磷腺苷(ATP)等可以改善胎盤的血流量，緩減胎兒缺氧的程度，同時(shí)，氨茶堿具有抑制宮縮的作用，亦可以緩減宮縮過強(qiáng)導(dǎo)致的胎盤血流減少。但是，氨茶堿可使胎心率增加，當(dāng)分娩期胎心減速時(shí)應(yīng)用氨茶堿后使減速減輕，但導(dǎo)致胎心減速的病因尚未消除，易掩蓋病情、延誤診斷。因此，當(dāng)出現(xiàn)胎兒窘迫時(shí)不能過分依賴氨茶堿。
4.糾正酸中毒 首先通過正確指導(dǎo)孕婦呼吸的方法，避免過度通氣造成的呼吸性堿中毒。正常情況下，胎兒酸性代謝物質(zhì)的釋放至絨毛間隙，血液呈酸性，使母體血紅蛋白釋放的氧氣增加。若孕婦過度換氣，大量的二氧化碳丟失，母體的pH值升高，發(fā)生呼吸性堿中毒，使胎盤供氧量降低，反射性導(dǎo)致胎盤的血管收縮，造成胎兒的氧供不足。若持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)，導(dǎo)致代謝性酸中毒。因此，分娩期適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，如哌替啶(杜冷丁)、地西泮(安定)等，有利于分娩的順利進(jìn)行。
適當(dāng)進(jìn)食，補(bǔ)充能量是預(yù)防分娩期酸堿平衡失調(diào)的另一措施。臨產(chǎn)后孕婦消耗大量的能量，若不提供足夠的能量和氧，亦發(fā)生糖酵解和脂肪分解，導(dǎo)致代謝性酸中毒。因此，建議分娩期孕婦進(jìn)食高能量、易消化的食物，對(duì)于不能進(jìn)食者，可以靜脈補(bǔ)充葡萄糖和電解質(zhì)。
當(dāng)存在胎兒缺氧時(shí)易發(fā)生酸中毒，可給予母體堿性藥物，糾正胎兒的酸中毒，亦可糾正母體酸中毒導(dǎo)致的胎兒酸中毒。但胎兒缺氧是由于胎盤交換功能障礙引起，大量的碳酸氫根離子很難通過胎盤，糾正胎兒酸中毒的療效不理想。亦有人提出羊膜腔內(nèi)注射碳酸氫鈉，對(duì)糾正胎兒酸中毒具有明顯的療效。Hemilon等報(bào)道于剖宮產(chǎn)時(shí)羊膜腔內(nèi)注射碳酸氫鈉，15～20min后再分娩胎兒，可糾正胎兒的酸中毒。但是，若胎兒窘迫的病因尚未消除，單純糾正酸中毒，只能暫時(shí)緩解胎兒窘迫的癥狀，不能從根本上消除胎兒窘迫。因此糾正酸中毒僅可作為胎兒窘迫治療的輔助手段。
5.抑制子宮收縮 由于宮縮不協(xié)調(diào)，使宮縮過頻或過強(qiáng)，若為縮宮素(催產(chǎn)素)等宮縮劑應(yīng)用引起，應(yīng)立即停用，在宮縮減弱胎心率恢復(fù)后，再根據(jù)胎兒的狀態(tài)調(diào)節(jié)宮縮。若為其他原因引起，如自發(fā)性宮縮過強(qiáng)，可在宮縮間歇人工破膜，羊水流出后可以減輕宮內(nèi)壓力，改善胎兒的宮內(nèi)環(huán)境。
當(dāng)宮縮過強(qiáng)經(jīng)以上處理無效時(shí)，可考慮予以宮縮抑制劑，如硫酸鎂、利托君(羥芐羥麻黃堿)等。其目的為減輕宮縮對(duì)胎兒的壓力和恢復(fù)絨毛間隙及臍血流量，以改善胎兒缺氧的狀態(tài)。宮縮不減弱，即使給氧，胎兒的血氧分壓不易恢復(fù)。有時(shí)胎兒窘迫不是由于宮縮過強(qiáng)造成的，亦可以通過抑制宮縮的方法緩減胎兒窘迫的程度，應(yīng)用宮縮抑制劑主要是為及時(shí)結(jié)束分娩、搶救胎兒爭(zhēng)取時(shí)間。
6.羊膜腔內(nèi)給藥 若分娩期胎兒窘迫伴有羊水過少，胎兒窘迫則可能是由于臍帶受壓，可通過羊膜腔內(nèi)注射生理鹽水的方法減輕胎兒窘迫。
羊膜腔內(nèi)給藥直接對(duì)胎兒進(jìn)行復(fù)蘇治療，優(yōu)于通過母體給藥行宮內(nèi)復(fù)蘇，Macri等報(bào)道羊膜腔內(nèi)輸液可降低胎兒窘迫及其剖宮產(chǎn)率，減少新生兒羊水吸入和胎糞吸入綜合征的發(fā)生率，明顯改善新生兒預(yù)后。但在羊水置換過程中應(yīng)密切進(jìn)行監(jiān)護(hù)。
(1)羊膜腔內(nèi)輸液的指征：
①妊娠晚期或分娩期出現(xiàn)Ⅱ度或Ⅲ度羊水糞染：此時(shí)進(jìn)行羊膜腔內(nèi)輸液可改善、減少羊水糞染。Altshuler等認(rèn)為羊水糞染可致胎兒臍帶血管潰瘍和壞死，亦可引起血管收縮。胎血流量減少。Moses實(shí)驗(yàn)研究證明：胎糞對(duì)胎肺表面活性物質(zhì)有抑制作用。因此，減少羊水糞染對(duì)預(yù)防新生兒分娩期并發(fā)癥，特別是呼吸窘迫綜合征具有重要意義。
②羊水過少正常情況下，妊娠到足月羊膜腔內(nèi)有800～1000ml羊水，臍帶漂浮于羊水中，不易受壓;羊水過少時(shí)，羊膜腔內(nèi)缺少這一液體墊襯，臍帶、胎盤極易受壓，胎兒在宮內(nèi)隨時(shí)都會(huì)有危險(xiǎn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)羊水過少時(shí)，胎兒窘迫和新生兒窒息的發(fā)生率為正常的10倍。近年已有不少報(bào)道，經(jīng)腹羊膜腔穿刺，進(jìn)行羊膜腔輸液治療羊水過少引起的胎心率異常。胎膜早破、羊水丟失過多或出現(xiàn)胎糞污染時(shí)，也可進(jìn)行羊膜腔輸液防治胎兒窘迫。
③胎兒酸中毒：通過腹羊膜腔內(nèi)滴注碳酸氫鈉，經(jīng)胎兒胃腸道及氣管黏膜吸收以糾正胎兒酸中毒。
(2)輸注方法：
①經(jīng)腹羊膜腔灌注(AI)法：經(jīng)腹羊膜腔灌注系在宮頸未擴(kuò)張時(shí)進(jìn)行。優(yōu)點(diǎn)是保持胎膜完整性，感染危險(xiǎn)性較經(jīng)宮頸輸注法低，通過羊水體積擴(kuò)增可促進(jìn)臨產(chǎn)。對(duì)羊水過少，最早應(yīng)于孕22周進(jìn)行輸注。在B超引導(dǎo)下平均每次輸入生理鹽水80～100ml，根據(jù)病情可間隔1～2周多次輸注。為糾正酸中毒，則輸注5%碳酸氫鈉液67.2～168ml/L(40～100mmol/L)，通過胎兒吞咽羊水時(shí)同時(shí)吞入藥物，優(yōu)于母體宮內(nèi)復(fù)蘇。輸注葡萄糖、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)液治療胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩以促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)，但其療效未必能完全改善胎兒預(yù)后。
②經(jīng)宮頸AI法：輸液前做陰道檢查，了解有無臍帶脫垂、宮頸擴(kuò)張程度及胎先露情況，嚴(yán)格消毒經(jīng)宮頸放置宮腔壓力導(dǎo)管進(jìn)行AI。
③操作方法：
A.用于羊水過少所致的胎兒窘迫：輸液前、中、后行胎心監(jiān)護(hù)，B超測(cè)量AFI，將已加溫至37℃的生理鹽水或與羊水等滲的林格液緩慢輸入，首次用量250～500ml，一般以10～20ml/min速度滴入，以后3ml/min或間斷滴注，總量不超過800～1000ml。如大量漏出可相應(yīng)補(bǔ)充，使AFI達(dá)到8cm。如變異減速(VD)仍未消失或進(jìn)行性加重，甚至出現(xiàn)晚期減速(LD)時(shí)，應(yīng)立即綜合治療。同時(shí)準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)。
B.用于急性胎兒窘迫和胎糞污染：方法及輸注液同上，但滴速控制在20～30ml/min。滴注后，在宮縮間隙期，放出輸入液的1/2，重復(fù)1～2次，使排出液清亮為止。在上述羊水置換過程中，可應(yīng)用B超床邊監(jiān)測(cè)羊水暗區(qū)的改變。
C.用于堿性藥物的輸入：由于HCO3-通過胎盤很慢，給孕產(chǎn)婦靜滴5%碳酸氫鈉溶液，不能緩解胎兒缺氧所引起的酸中毒，將5%碳酸氫鈉溶液滴注入羊膜腔，經(jīng)胎兒吞咽至胃腸及氣管黏膜吸收，可有效地糾正胎兒酸中毒，療效顯著，操作簡(jiǎn)便，孕婦無明顯痛苦，可減少新生兒窒息率及剖宮產(chǎn)率，但須嚴(yán)格無菌操作及抗感染治療。
7.產(chǎn)科處理 胎兒窘迫者如果無法去除病因，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩，若短時(shí)間內(nèi)經(jīng)陰道分娩困難，可考慮剖宮產(chǎn);讓胎兒脫離宮內(nèi)缺氧的環(huán)境，出生后再予以治療。
分娩期是胎兒狀態(tài)變化最快的時(shí)期，當(dāng)出現(xiàn)胎心率變化，應(yīng)立即行仔細(xì)的陰道檢查，陰道檢查有以下幾方面的目的：
①了解病因，排除臍帶脫垂等嚴(yán)重的并發(fā)癥。
②了解羊水的狀態(tài)，若胎心異常伴有羊水胎糞污染，要高度懷疑胎兒窘迫，盡快結(jié)束分娩。
③了解頭盆關(guān)系、胎方位以及宮口擴(kuò)張的程度，判斷胎兒窘迫是否由難產(chǎn)造成的。
④以及估計(jì)胎兒是否能在短時(shí)間內(nèi)經(jīng)陰道分娩。第一產(chǎn)程中出現(xiàn)胎心率早期減速，若陰道檢查無胎頭受壓的因素存在，要考慮胎兒窘迫的可能。這說明胎頭受壓不是胎心率早期減速的唯一解釋，可能的原因是妊娠本身存在胎盤功能低下，當(dāng)臨產(chǎn)后，宮縮導(dǎo)致胎盤血流進(jìn)一步減少，胎兒處于缺氧狀態(tài)，輕微的胎頭受壓即可導(dǎo)致胎心率的早期減速。第一產(chǎn)程的胎兒窘迫，經(jīng)陰道助產(chǎn)較困難，一般采取即刻剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。第二產(chǎn)程的胎兒窘迫要根據(jù)產(chǎn)婦的情況以及產(chǎn)程進(jìn)展的程度決定分娩方式。若胎兒先露在+2以下，可考慮應(yīng)用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)。若胎頭高浮，胎先露在+2以上，經(jīng)陰道分娩對(duì)母兒的損傷較大，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩為宜。
第二產(chǎn)程的胎兒窘迫的診斷較困難。一般情況下，由于第二產(chǎn)程胎頭到達(dá)盆底，胎頭受壓的程度較重，約有1/3的妊娠存在胎心率的減速，但并非所有胎心率異常的胎兒均存在胎兒窘迫。許多醫(yī)療單位在第二產(chǎn)程均采用胎心連續(xù)監(jiān)護(hù)，當(dāng)胎心率減速合并有以下情況時(shí)，考慮結(jié)束分娩。
①胎兒心率變異性降低;
②胎心率基線>160次/min，或<120次/min;
③胎心減速為晚期減速或延期減速(持續(xù)時(shí)間2min);
④宮縮間隙期胎心率不能恢復(fù)到正常范圍。
當(dāng)?shù)诙a(chǎn)程由于臍帶受壓、脫垂等急性因素導(dǎo)致胎兒窘迫，胎心率持續(xù)下降，要求在短時(shí)間內(nèi)娩出胎兒。具體步驟如下：
①胎心率異常持續(xù)3min，助產(chǎn)士應(yīng)叫醫(yī)生，并做好分娩的準(zhǔn)備;
②胎心率異常持續(xù)6min，醫(yī)師上臺(tái)接生;
③胎心率異常持續(xù)9min，開始產(chǎn)鉗助產(chǎn);
④胎心率異常持續(xù)12min，胎兒分娩。
一般情況下，胎兒在胎兒窘迫后20min內(nèi)分娩者，圍生兒的預(yù)后較好，無明顯的并發(fā)癥。
總之，急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩過程中，應(yīng)針對(duì)可能主觀的原因采取相應(yīng)措施，若因縮宮素應(yīng)用不當(dāng)致宮縮過強(qiáng)則停用縮宮素，必要時(shí)可應(yīng)用抑制宮縮藥物。慢性胎兒窘迫視病因、孕周、胎兒成熟度及胎兒窘迫程度采取不同措施。
(二)預(yù)后
1.1992年我國(guó)17城市調(diào)查圍生兒死亡原因的排位中胎兒窘迫居首位。同時(shí)，胎兒窘迫是胎兒智力低下的主要原因，主要證據(jù)有以下幾方面：
①先天性疾病遺傳咨詢中60%為智力低下;
②智力低下中90%為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后缺氧，10%為遺傳因素;
③重度窒息中，4.1%有智力異常;
④新生兒窒息20min后好轉(zhuǎn)者，36.4%智力異常。
2.新生兒窒息往往是胎兒窘迫的延續(xù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)：急性胎兒窘迫不到1h，可有6.2%～8.5%發(fā)生新生兒窒息，>2h發(fā)生率明顯上升，如胎兒窘迫>5h可有50.0%～66.7%出現(xiàn)新生兒窒息。妊高征、過期妊娠等所致的慢性胎兒宮內(nèi)窘迫，主要由于胎盤持續(xù)灌注不良，胎兒處在較長(zhǎng)時(shí)間的缺氧狀態(tài)，可造成腦組織慢性缺氧缺血性損害，以致影響以后的智力發(fā)育，語言能力低下，細(xì)微動(dòng)作不靈，直至腦性癱瘓。
3.距離足月妊娠越遠(yuǎn)，胎兒娩出后生存可能性越小，應(yīng)將情況向家屬說明，盡量保守治療以期延長(zhǎng)孕周。胎兒胎盤功能不佳者，胎兒發(fā)育必然受到影響，所以預(yù)后較差。急性胎兒窘迫盡快終止妊娠預(yù)后較好。