(一)治療
妊高征的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其病因尚未完全闡明，因此給治療帶來(lái)了很多困難。直到今天各種治療方案目的都是如何保證母親安全與延長(zhǎng)孕齡，盡可能降低胎兒和新生兒的發(fā)病率和死亡率?？偟闹委熢瓌t是解痙，鎮(zhèn)靜，降壓，合理擴(kuò)容，疏通微循環(huán)，必要時(shí)利尿，適時(shí)終止妊娠。
1.一般性治療 妊高征的病理改變發(fā)生在臨床體征出現(xiàn)之前，所以早期預(yù)防、治療、阻止病情進(jìn)展是處理關(guān)鍵。酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，密切注意病情變化，對(duì)孕婦進(jìn)行早期的教育指導(dǎo)。
(1)休息：注意休息，適當(dāng)減輕工作負(fù)擔(dān)，保證充足的睡眠。
(2)吸氧：2次/d，每次30min。
(3)左側(cè)臥位，其好處在于：
①可以糾正子宮右旋狀態(tài)，解除子宮對(duì)腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈的壓迫，有利于改善胎盤(pán)的血液循環(huán)，利于胎兒生長(zhǎng)。
②減少子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，使回心血量增加，尿量增多。
③回心血量增多，腦血流改善，減少腦水腫，減少抽搐發(fā)生。
(4)飲食：注意攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素、鈣質(zhì)和鐵劑。一般不需限制食鹽。長(zhǎng)期限鹽，可以引起食欲下降，電解質(zhì)紊亂，尤其可引起低鈉血癥，造成腎素分泌增加，從而使AngⅡ增多，最終導(dǎo)致血壓升高。
(5)嚴(yán)密觀察，記出入量：注意體重變化，記錄每天液體出入量。注意血壓、脈搏、呼吸變化，監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況，定期測(cè)量宮高、腹圍、胎動(dòng)、胎位、胎心，了解胎盤(pán)功能，必要時(shí)，行生物物理評(píng)分，了解胎兒宮內(nèi)安危。
2.解痙擴(kuò)容治療 輕度妊高征，經(jīng)上述處理，病情多可緩解，但中、重度妊高征需用藥物解除血管痙攣，減少血管內(nèi)皮損害，改善微循環(huán)，增加胎盤(pán)灌注量。
(1)解痙藥物：全身小動(dòng)脈痙攣，血壓升高，微循環(huán)灌注不足導(dǎo)致各臟器功能損害是妊高征的主要病理變化。解痙的目的是擴(kuò)張痙攣的小動(dòng)脈，減少血管內(nèi)皮損傷，增加主要臟器如：心、腦、肝、腎及胎盤(pán)等血液供應(yīng)，改善微循環(huán)，預(yù)防子癇的發(fā)生。目前，國(guó)內(nèi)外解痙藥物應(yīng)用較多的有硫酸鎂，抗膽堿藥及苯妥英(苯妥英鈉)。
①硫酸鎂：
硫酸鎂治療妊高征的作用機(jī)制：鎂離子(Mg2 )是除鉀離子(K )外細(xì)胞含量最多的陽(yáng)離子，且分布廣，在細(xì)胞外液及骨中有很高的含量(45%在細(xì)胞內(nèi)，5%在細(xì)胞外液，50%在骨骼內(nèi))，調(diào)解體內(nèi)多種生理功能;Mg2 是體內(nèi)多種代謝反應(yīng)，特別是三磷腺苷(ATP)參與的線粒體反應(yīng)的輔助因子;它影響細(xì)胞膜，從而調(diào)節(jié)離子通道。(細(xì)胞膜上的Na+，K -ATPase和Mg2 -ATPase是調(diào)節(jié)Na、K、Mg、Ca的主要促進(jìn)劑。Mg2 2/3呈游離狀態(tài)，1/3與蛋白結(jié)合。Mg2 可以從腎小球自由濾過(guò)，但大部由腎近曲小管重吸收。正常腎功能時(shí)，4h可能排出一半，腎尿排泄量為腎小球?yàn)V過(guò)量的3%～5%。正常血清Mg2 濃度為0.75～1mmol/L，故妊娠期間腎小球?yàn)V過(guò)率增加、Mg2 尿清除率增加。血Mg2 濃度逐漸下降，至足月妊娠時(shí)為0.71±0.07mmol/L。
1906年Horn在德國(guó)首次將硫酸鎂用于鞘內(nèi)注射控制子癇時(shí)的抽搐，取得了滿意的效果。Fischer首次用硫酸鎂靜脈滴注使子癇的死亡率下降，其機(jī)制可能與下列因素有關(guān)。
A.Mg2 能減慢或阻斷神經(jīng)肌肉間的信號(hào)傳遞：應(yīng)用硫酸鎂治療妊高征，使血鎂濃度升高，抑制甲狀旁腺激素釋放，增加Ca2 的腎臟排泄，從而降低血鈣濃度，抑制神經(jīng)肌肉接頭處終板乙酰膽堿釋放，阻斷神經(jīng)肌肉間的傳導(dǎo)，從而使骨骼肌松弛，但也有一些學(xué)者認(rèn)為，擴(kuò)張血管(尤其是腦血管)、神經(jīng)細(xì)胞鈣通道阻滯等綜合因素可能是硫酸鎂治療妊高征的作用機(jī)制。
B.Mg2 能減慢或阻斷心傳導(dǎo)系統(tǒng)的信號(hào)傳遞：硫酸鎂可使妊高征患者全身血管外周阻力迅速持續(xù)降低及心排血指數(shù)增加。心臟傳導(dǎo)時(shí)間減慢、房室結(jié)不應(yīng)期延長(zhǎng)和竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，但對(duì)早產(chǎn)患者未產(chǎn)生類(lèi)似影響。
C.抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)激性，對(duì)中樞神經(jīng)細(xì)胞有麻醉作用，此作用對(duì)防止抽搐有明顯關(guān)系。a.Borges認(rèn)為Mg2 的作用似在腦皮質(zhì)，較一般中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用特殊，隨著血鎂濃度增加，抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的乙酰膽堿釋放，減少運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢對(duì)乙酰膽堿的敏感性和其勢(shì)能;b.Mg2 可阻止鈣向細(xì)胞內(nèi)流動(dòng)，使神經(jīng)細(xì)胞興奮性降低，并使鎂依賴(lài)的ATPase恢復(fù)功能，有利于鈉泵轉(zhuǎn)運(yùn)，消除腦水腫。c.另外，硫酸鎂還可以作為N-甲基右旋天冬氨酸鹽(NMDA)受體阻斷劑而發(fā)揮抗驚厥作用。
NMDA受體是一種興奮性氨基酸受體，與許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如癲癇發(fā)作等有關(guān)。這種受體復(fù)合物中存在陽(yáng)離子通道，阻止Ca2 通過(guò)而抑制NMDA受體活性，從而減少Ca2 依賴(lài)性突觸前神經(jīng)遞質(zhì)釋放，發(fā)揮中樞性抗驚厥作用，并減少神經(jīng)組織受傷。
D.使血管釋放PGI2，并使其活性增強(qiáng)，TXA2受抑制，使血管擴(kuò)張。
E.抑制平滑肌收縮，與Ca2 相互競(jìng)爭(zhēng)，使Ca2 濃度下降，肌球蛋白的輕鏈激酶不能活化，從而抑制肌肉收縮。
F.Mg2 可以降低機(jī)體對(duì)血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)的敏感性。Mg2 可以通過(guò)依前列醇(前列環(huán)素)和硫前列酮(前列腺素E)的增加而刺激腎素釋放，并通過(guò)細(xì)胞內(nèi)Ca2 的流動(dòng)而抑制醛固酮的合成，硫酸鎂還可以使妊高征患者腎素活性持續(xù)降低。
G.Mg2 可以提高孕婦及胎兒的血紅蛋白對(duì)氧的親和力，改善氧代謝，增加子宮-胎盤(pán)的血流量，改善胎兒-胎盤(pán)功能。實(shí)驗(yàn)表明硫酸鎂可使子宮動(dòng)脈擴(kuò)張，明顯地增加子宮胎盤(pán)的血流量，也可以有效地?cái)U(kuò)張臍血管，有利于胎盤(pán)血液灌注。
②硫酸鎂的用法及用量：硫酸鎂在胃腸道內(nèi)幾乎不吸收，并有輕瀉作用，因此只能肌內(nèi)或靜脈注射，靜脈方法血濃度升高快，下降也快，肌內(nèi)注射濃度上升慢，但維持時(shí)間長(zhǎng)，一般采用二者結(jié)合的方法。因肌內(nèi)注射部位疼痛，病人接受較難，故也有完全用靜脈注射者。觀察用硫酸鎂注射后血濃度變化，用藥前血鎂濃度0.75mmol/L，5g硫酸鎂肌內(nèi)注射后血鎂濃度2h達(dá)峰值1.85mmol/L，以后逐漸下降，6h接近用藥前水平;5g硫酸鎂以1g/h靜脈輸入，在輸液期間，血鎂濃度每小時(shí)遞增5%～10%，輸液停止迅速降低，因此常用的劑量是首次量10g，以后每隔6小時(shí)5g，總量為20～30g/24h。總劑量的多少要根據(jù)患者身高、體重及腎功能決定，以下是部分常用計(jì)量方案：
A.婦產(chǎn)科學(xué)教科書(shū)(第五版)首次負(fù)荷劑量25%硫酸鎂20ml+25%葡萄糖液20ml中，緩慢靜脈滴入(不少于10min)，繼以25%硫酸鎂60ml+10%葡萄糖液1000ml靜脈滴入，滴速以1g/h為宜，最快不超過(guò)2g。每天用量15～20g。
B.上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院應(yīng)用硫酸鎂治療先兆子癇或子癇，首次劑量為25%硫酸鎂10ml+50%葡萄糖液20ml靜脈緩注，或用25%硫酸鎂20ml+5%葡萄糖100～200ml于1h內(nèi)靜脈滴入，而后將25%硫酸鎂60ml+右旋糖酐-40和5%葡萄糖液1000ml，以每小時(shí)1.5～2g的速度靜脈滴注，于夜間可再加用2.5～5g肌內(nèi)注射，第1個(gè)24h硫酸鎂的總量為20～22.5g。必要時(shí)，在第1個(gè)24h可在監(jiān)護(hù)血清鎂值情況下，可用30g。第2天開(kāi)始，酌情決定適當(dāng)減少劑量，用15g/24h即可。
C.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)是首次劑量為25%硫酸鎂20ml+5%葡萄糖100～200ml于1h內(nèi)靜脈滴入，而后將25%硫酸鎂60ml+丹參注射液16ml+右旋糖酐-40 500ml+5%葡萄糖液或加平衡液500ml，共1000ml以每小時(shí)1.5～2g的速度靜脈滴注，于夜間可再加用2.5～5g肌內(nèi)注射，第1個(gè)24h硫酸鎂的總量為20～25g，以后可用10～15g/24h+丹參16ml維持量即可。
D.聯(lián)合治療子癇小組推薦硫酸鎂的用法為：靜脈用藥首次負(fù)荷劑量4～5g，在10min左右靜脈注射，繼之以1～2g/h維持。
硫酸鎂的劑量應(yīng)按病情因人而異，為安全起見(jiàn)，第一個(gè)24h總量最好不超過(guò)30g，以后按病情酌減。國(guó)內(nèi)一般用量在20～25g/24h，國(guó)外報(bào)道用量較大，甚至高達(dá)32～36g/24h，無(wú)不良反應(yīng)。
③硫酸鎂的不良反應(yīng)及毒性作用，用藥注意事項(xiàng)
A.由于用藥后血管舒張、血管阻力下降，周?chē)芄┭黾樱熟o脈推注時(shí)，患者可出現(xiàn)頭面部灼熱感，或出現(xiàn)惡心、嘔吐，一般數(shù)分鐘后消失。
B.當(dāng)硫酸鎂與β受體興奮劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，硫酸鎂可加重β受體興奮劑所致的高血糖、高胰島素血癥、低血鉀和低血鈣;而當(dāng)硫酸鎂與神經(jīng)肌肉阻滯劑或鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，則有可能加重神經(jīng)肌肉阻滯作用，這些副作用應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。
C.正常孕婦血清中Mg2 濃度為0.75mmol/L，治療劑量血鎂濃度為2～3mmol/L，超過(guò)3mmol/L時(shí)，將出現(xiàn)中毒現(xiàn)象，5mmol/L時(shí)，深肌腱反射消失，7.5mmol/L時(shí)呼吸肌麻痹，>12.5mmol/L時(shí)可出現(xiàn)心跳停止。所以應(yīng)用硫酸鎂時(shí)既要注意使血鎂達(dá)到有效濃度，又要防止由于過(guò)量而導(dǎo)致鎂中毒。應(yīng)用硫酸鎂前必須檢查：
a.膝腱反射必需存在，否則應(yīng)立即停藥。
b.呼吸>16次/分。
c.尿量>25ml/h，24h尿量>400ml，尿少提示腎功能不全。
d.硫酸鎂過(guò)量時(shí)，尤其是呼吸抑制時(shí)，立即用10%葡萄糖酸鈣10ml，在3min內(nèi)靜脈注入，鈣離子可能與Mg2 爭(zhēng)奪神經(jīng)細(xì)胞上的同一受體，阻止鎂離子的繼續(xù)結(jié)合，從而防止中毒現(xiàn)象進(jìn)一步加劇。
e.硫酸鎂可使胎心率的變異性降低，應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)胎心率變化。
f.鎂作為鈣的拮抗劑，影響纖維蛋白原的穩(wěn)定性及血小板的穩(wěn)定性，促進(jìn)纖維蛋白溶解。體外試驗(yàn)鎂可降低凝血酶原活力及Ⅱ、Ⅴ因子。鎂又可抑制平滑肌收縮，因此可抑制宮縮，產(chǎn)時(shí)應(yīng)用應(yīng)注意防止產(chǎn)后出血。
g.心肌勞損，心臟傳導(dǎo)阻滯者禁用硫酸鎂，以防引起嚴(yán)重的心臟抑制。
劑量及方法的選擇須根據(jù)患者病情、體重、腎功能而定，體重<60kg，一般計(jì)量不超過(guò)20g/24h。靜脈注射時(shí)硫酸鎂的濃度為5%～8%，1次注入量≤5g，緩慢注射，維持輸液時(shí)輸入速度≤2g/h。大劑量療程一般為3～5天。
按照國(guó)外推薦妊高征的新命名，分類(lèi)和診療方案，硫酸鎂對(duì)先兆子癇與子癇的主要作用是防止抽搐，主要適用于：控制子癇抽搐及再抽搐;防止先兆子癇進(jìn)展成子癇;防止先兆子癇臨產(chǎn)后抽搐。硫酸鎂治療先兆子癇與子癇的益處是肯定的，但對(duì)輕度先兆子癇預(yù)防性應(yīng)用的益處尚待研究證實(shí)。
(2)抗膽堿藥物：為自主神經(jīng)解痙藥可阻斷腎上腺素能α-受體，但不能阻斷β-受體。它可抑制乙酰膽堿的釋放，解除血管痙攣，并可興奮呼吸循環(huán)中樞，有鎮(zhèn)靜、抑制大腦皮質(zhì)作用，改善腦部微循環(huán)而停止抽搐。對(duì)于頻繁抽搐、呼吸功能衰竭者，效果好，所需藥物劑量小，安全性高，副作用少，但可出現(xiàn)口干、面色潮紅和心率增快等，舒張血管作用廣泛而緩和是莨菪堿類(lèi)藥物的特點(diǎn)。解除微動(dòng)脈痙攣、改善微循環(huán)，有利于組織間液回吸收，起到內(nèi)輸液的作用，故用藥后尿量增加，水腫逐漸消退，蛋白尿減輕或消失，療效較單純用利尿劑者好，由于莨菪堿類(lèi)藥物具有內(nèi)輸液的作用，所以一般可在解痙治療同時(shí)，合并擴(kuò)容治療。
常用的藥物如下：
①氫溴酸東莨菪堿(scopolamine hydrobromide)：具有中樞和外周抗膽堿作用，對(duì)大腦皮質(zhì)，尤其是運(yùn)動(dòng)中樞有明顯抑制作用，可興奮呼吸中樞。0.02～0.08mg/kg+5%葡萄糖溶液100ml靜脈滴注，10min滴完，必要時(shí)可每6小時(shí)重復(fù)一次。每次0.2～0.6mg，3次/d口服。
②氫溴酸山莨菪堿(anisodamine hydrobromide，654-2)：為M-受體阻斷劑，可松弛平滑肌，解除血管痙攣，尤其是微血管痙攣。5～10mg，3次/d口服，或10mg 2次/d肌內(nèi)注射或稀釋后靜脈點(diǎn)滴。
③沙丁胺醇(salbutamol sulfate)：為選擇性β2-受體激動(dòng)劑。通過(guò)減少兒茶酚胺的釋放，減低交感神經(jīng)的興奮性，減少腎素分泌，擴(kuò)張血管，并可降低血小板聚集，改善微循環(huán)。但β2-受體興奮可激活肝和肌肉中磷酸化酶促進(jìn)糖原分解，使血壓升高，糖尿病患者禁用。因藥物中可能含有β2-受體興奮作用，對(duì)伴有嚴(yán)重心血管功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、青光眼者禁用。口服，每次2.4～4.8mg，3次/d。
④心房鈉多肽(atrial natriuretic polypepide，ANP，又稱(chēng)心鈉素) 近年來(lái)國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道應(yīng)用心鈉素治療妊高征效果良好。它由心房分泌的激素，具有強(qiáng)大的利鈉、利尿、擴(kuò)張血管和降壓作用，并能抑制腎素和醛固酮分泌。在先兆子癇患者的靜脈中給予ANP[10ng/(kg min)]可以降低平均動(dòng)脈壓、增加子宮和胎盤(pán)血流量。心鈉素對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用是：A.減少腎素分泌;B.阻斷醛固酮分泌;C.拮抗血管緊張素Ⅱ的縮血管反應(yīng);D.拮抗醛固酮引起的鈉潴留，從而起到降壓利尿的作用。張利朝等對(duì)心鈉素結(jié)構(gòu)中的第5位和第23位氨基酸進(jìn)行置換，制備haANP，他們用高活性心鈉素Ⅲ(haANFⅢ)治療妊高征，其劑量haANP Ⅲ 100～300μg+5%葡萄糖溶液250ml靜脈滴注，5～10μg/min，30min滴完。1次/d，連續(xù)應(yīng)用1～3天。
(3)擴(kuò)容治療：妊高征的主要病理變化之一是低血容量。血漿容量減少，血液濃縮，各臟器灌注量不足可影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使全身小動(dòng)脈進(jìn)一步收縮，病情加重。不少學(xué)者證實(shí)，擴(kuò)容治療后心排血量增加，減少全身血管的阻力，平均動(dòng)脈壓下降，血細(xì)胞比容下降，尿量增加，胎盤(pán)灌注量增加。1931年Dieckmann首先使用擴(kuò)容劑治療先兆子癇取得了較好的效果，但也有持相反意見(jiàn)者，認(rèn)為先兆子癇血容量減少是一種代償性反應(yīng)，因小動(dòng)脈痙攣使血管床容積減少，妊娠期的血容量生理性增加已超過(guò)開(kāi)放血管床所需的量，血容量降低，可減輕心臟負(fù)荷。擴(kuò)容治療可使心臟負(fù)荷增加，導(dǎo)致心力衰竭。我國(guó)自20世紀(jì)70年代起應(yīng)用擴(kuò)容治療，在解除血管痙攣的基礎(chǔ)上擴(kuò)容，使臟器的灌注量增加，改善了胎盤(pán)功能。但擴(kuò)容治療要在解痙的基礎(chǔ)上進(jìn)行，必需有指征，否則會(huì)引起心力衰竭。
①擴(kuò)容指征：血細(xì)胞比容≥35%，黏度增高，全血黏度>3.6，血漿黏度>1.6，尿比重≥1.020，中心靜脈壓<5mmHg(0.68kPa)或<7mmHg(0.93kPa)。
②擴(kuò)容原則：A.在解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，使血管床容積擴(kuò)大，有利于疏通微循環(huán)，尤其是改善腦循環(huán)及缺氧狀態(tài)，預(yù)防子癇及DIC的發(fā)生;B.以提高膠體滲透壓為主，可吸收組織間液入血循環(huán)以減輕全身水腫;C.擴(kuò)容劑量應(yīng)充分，人體隱性腹水每天1000ml左右，一般擴(kuò)容量為1000ml，但需要根據(jù)呼吸、脈搏、血壓、尿量及肺部情況決定;D.全身水腫嚴(yán)重或尿量不足時(shí)，可在擴(kuò)容基礎(chǔ)上脫水，亦可將擴(kuò)容劑與利尿劑同時(shí)應(yīng)用，觀察尿量最后的決定處理，防止血容量過(guò)高引起心力衰竭。
③擴(kuò)容禁忌證：A.心功能不全，心率快，休息時(shí)心率>100次/min;B.肺水腫或肺底可聞濕啰音;C.腎功能不全，尿量<25ml/min。
④擴(kuò)容藥物的選擇：
A.膠體溶液：
a.人體白蛋白：血漿中維持膠體滲透壓的主要物質(zhì)是白蛋白。重度妊高征患者總蛋白降低，尤其是白蛋白降低明顯，使白、球蛋白的比例倒置，膠體滲透壓下降，水腫嚴(yán)重。輸入人體白蛋白既能擴(kuò)充血容量，又可補(bǔ)充能量。1g白蛋白能吸收水分12ml，25～30g可以吸收水300～600ml。常用5%～10%的溶液靜脈點(diǎn)滴，2～3ml/min速度滴入，每天劑量可達(dá)20g。副作用可能有發(fā)熱，蕁麻疹等。
b.全血：適用于貧血，血細(xì)胞比容<0.35者以補(bǔ)充凝血因子，防止出血傾向。間質(zhì)性水腫者，每天用量200～400ml。
c.新鮮冷凍血漿：新鮮血漿含有各種凝血因子及蛋白質(zhì)，擴(kuò)容效果較好，適用于血小板減少和HELLP綜合征溶血性貧血。
d.右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)：為許多脫水葡萄糖分子的聚合物，聚合葡萄糖的分子數(shù)不同可有不同分子量的右旋糖酐，中分子(分子量75000)6%溶液吸水為15ml/g，作用僅維持4h，8h后排出一半。低分子(分子量2000)6%溶液吸水為15ml/g，使血容量增加，90min后75%從腎臟排除，且不易在腎小管重吸收而有滲透利尿作用。右旋糖酐可阻止紅細(xì)胞及血小板凝集，降低血液黏滯性，加速血液流動(dòng)，改善微循環(huán)，預(yù)防DIC。但其作用時(shí)間較短，僅為2h，故需加5%葡萄糖溶液500ml，共1000ml以延長(zhǎng)擴(kuò)容時(shí)間，算作1個(gè)擴(kuò)容單位。適用于重度妊高征擴(kuò)容，與硫酸鎂配合組成解痙擴(kuò)容治療方案。因右旋糖酐-40溶液中可能含有少量大分子右旋糖酐，在體內(nèi)積蓄和阻塞腎小管或引起凝血障礙。另外，右旋糖酐分子可以吸附在紅細(xì)胞和血小板上，可能影響血型鑒定，故應(yīng)注意。有過(guò)敏反應(yīng)的報(bào)道，故輸液時(shí)應(yīng)注意。用藥劑量500ml/d。
e.羥乙基淀粉(706代血漿)：為一種半合成的多聚體，常用6%溶液。效果不如右旋糖酐，但在血循環(huán)內(nèi)保留時(shí)間較長(zhǎng)(11h)，常用劑量500ml/d。
f.多種氨基酸注射液：含多種人體必需的氨基酸，含量為5g/L，常用量250～500ml/d。
B.晶體溶液：主要用于補(bǔ)充細(xì)胞外液，根據(jù)缺水量、電解質(zhì)及酸堿平衡情況決定用藥種類(lèi)。
a.平衡液：為含鈉的晶體溶液，適用于低鈉血癥，尿比重<1.008時(shí)則細(xì)胞間隙及細(xì)胞內(nèi)的鈉含量過(guò)高，可交換的鈉離子下降，當(dāng)輸入含鈉溶液后，促進(jìn)排鈉利尿，尿量增加。可給500～1000ml/d。
b.林格乳酸鈉液：林格溶液473ml+11.2%乳酸鈉液體，糾正酸中毒同時(shí)，能回吸收水分。
c.復(fù)方乳酸鈉葡萄糖(或山梨醇)溶液：成分中含鈉130mmol/L，鉀4mmol/L，鈣3mmol/L，氯109mmol/L，乳酸根28mmol/L，后者成分中含有5%葡萄糖或山梨醇，與細(xì)胞外液的電解質(zhì)組成相似，可為人體補(bǔ)充適當(dāng)?shù)乃趾碗娊赓|(zhì)，適用于血濃縮，電解質(zhì)紊亂的患者。山梨醇在脫氫酶及果糖激酶作用下進(jìn)行糖酵解，通過(guò)細(xì)胞膜時(shí)不依賴(lài)于胰島素，因此可以用于手術(shù)時(shí)及糖利用障礙的病人。
d.5%碳酸氫鈉溶液：用于糾正酸中毒，尤其是子癇抽搐者。1.5%濃度為等滲液，作用快，離解完全，離子化部分不斷與氫結(jié)合為碳酸，并分解為二氧化碳經(jīng)肺排出，使體內(nèi)鈉離子增多，氫離子下降，回吸收4倍組織液，可快速擴(kuò)容，一般應(yīng)用5%碳酸氫鈉100～200ml/d，提高中心靜脈壓，增加有效血循環(huán)量。
e.5%或10%葡萄糖溶液：可補(bǔ)充水分及葡萄糖，5%葡萄糖溶液與血清等滲，增加血容量的作用短。≥10%的糖溶液為高滲溶液，有利尿作用。
f.5%葡萄糖乳酸鈉溶液：5%葡萄糖液+11.2%乳酸鈉液體。
g.混合擴(kuò)溶液：在晶體液中加入丹參注射液12～15g和(或)肝素12.5～25mg，常用于妊高征伴有血小板下降，膽固醇升高，或FDP升高疑有慢性DIC存在時(shí)，以預(yù)防DIC的進(jìn)展。
⑤擴(kuò)容效果：患者尿量增多，水腫減輕，血壓穩(wěn)定并下降，血細(xì)胞比容，全血黏度和血漿黏度可作為有無(wú)好轉(zhuǎn)的指標(biāo)。
⑥擴(kuò)容時(shí)注意事項(xiàng)：A.注意有無(wú)擴(kuò)容禁忌證;B.脈搏≥100次/min，說(shuō)明心臟負(fù)荷過(guò)重，不宜擴(kuò)容;C.密切注意心、肺功能變化，如有心力衰竭或肺水腫，應(yīng)立即停止擴(kuò)容并治療并發(fā)癥;D.擴(kuò)容的原則是在解痙的基礎(chǔ)上擴(kuò)容，在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上利尿。
3.降壓治療
(1)對(duì)降壓的認(rèn)識(shí)：過(guò)去人們認(rèn)為治療妊高征主要是解痙，降壓藥物治療不能列為常規(guī)，因?yàn)榻祲核幬镫m然可以使血壓下降，但也同時(shí)會(huì)降低重要臟器的灌注量，尤其是胎盤(pán)的血流量，將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性胎兒窘迫，或胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。目前隨著降壓藥的研究進(jìn)展，人們對(duì)降壓藥的使用有了新的看法。1995年Beefort及1996年Kook等對(duì)硝苯地平(nifedipine，NIF)的研究，證明NIF可以改善子宮胎盤(pán)及臍動(dòng)脈的血流灌注，對(duì)妊高征母兒的圍生結(jié)局有積極的治療作用，而且血壓過(guò)高可使血管內(nèi)皮損傷加劇，且腦出血的發(fā)生率將會(huì)增加。一般認(rèn)為當(dāng)舒張壓≥110mmHg時(shí)，血管的自我調(diào)節(jié)能力消失，動(dòng)脈平滑肌不能維持這種保護(hù)化的收縮，使血管無(wú)控性擴(kuò)張，血流量增大，容易出現(xiàn)顱內(nèi)出血。因此，當(dāng)舒張壓100～110mmHg，收縮壓≥160mmHg時(shí)需用降壓藥物。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院產(chǎn)科的經(jīng)驗(yàn)是血壓達(dá)到重度妊高征標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，必須配合降壓藥物治療。有些病人舒張壓≥100mmHg就有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因此降壓藥物的應(yīng)用以舒張壓接近或超過(guò)100mmHg時(shí)為標(biāo)準(zhǔn)較為安全，而且許多降壓藥物的作用機(jī)制就是解除血管痙攣，擴(kuò)張小動(dòng)脈，本身就是解痙藥物。近來(lái)研究認(rèn)為，對(duì)輕、中度妊高征患者適當(dāng)應(yīng)用降壓藥物治療也是必要的，這樣可以減少重度妊高征及胎兒窘迫的發(fā)生率，有利于降低剖宮產(chǎn)率及孕產(chǎn)婦的死亡率，且對(duì)新生兒體重及Apgar評(píng)分均無(wú)明顯影響。
(2)藥物選擇：
①血管擴(kuò)張劑：
A.酚妥拉明(phentolamine)：為α1、α2受體阻斷劑，直接作用于血管平滑肌，有血管舒張作用，使心臟后負(fù)荷下降，心臟收縮力增強(qiáng)，使心排出量增加，改善心肌及子宮血流量。此藥對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤分泌的大量?jī)翰璺影芬鸬难墀d攣性收縮、高血壓有特效。本藥可能有β-受體興奮作用，使心率加快，并可能出現(xiàn)擬膽堿樣作用，使皮膚潮紅。高血壓危象時(shí)，常用劑量為5mg靜脈用藥，在2～4min內(nèi)注入時(shí)血壓下降，故對(duì)低血容量患者應(yīng)注意液體量的補(bǔ)充，否則可發(fā)生心動(dòng)過(guò)速及心絞痛。一般降壓用10～40mg酚妥拉明+5%葡萄糖液500ml中靜脈點(diǎn)滴，密切觀察血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整滴數(shù)。
B.哌唑嗪(prazosin hydrochloride)：為選擇性突觸后α1受體阻斷劑，能松弛血管平滑肌，產(chǎn)生降壓效應(yīng)。它不影響α2受體，不會(huì)引起明顯的反射性心動(dòng)過(guò)速，也不增加腎素的分泌，口服吸收良好，半小時(shí)起效，1～2h血濃度達(dá)高峰，半衰期2～3h，作用可持續(xù)6～10h。適用于輕、中度妊高征。常與β受體阻斷劑或利尿劑合用，降壓效果更好。由于此藥既能擴(kuò)張容量血管，降低前負(fù)荷，又能擴(kuò)張阻力血管，降低后負(fù)荷，可用于治療中、重度慢性充血性心力衰竭。有些病人服藥后可出現(xiàn)輕度鼻塞、口干、頭痛、嗜睡、惡心、眩暈、直立性低血壓、皮痛等現(xiàn)象，但一般劑量少見(jiàn)。開(kāi)始劑量0.5～1mg，3次/d，可逐漸加量至每次12mg。
C.甲基多巴(methyldopa)(中樞性降壓藥)：為中樞性降壓藥，興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞的α受體，從而抑制外周交感神經(jīng)，產(chǎn)生降壓效果，但不降低腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率。多用于中、重度妊高征的治療。口服250mg，3次/d，服藥后2～3h達(dá)高峰，半衰期2h。靜脈注射后3～5h達(dá)高峰。常見(jiàn)副作用為乏力、嗜睡、眩暈、口干、鼻塞、直立性低血壓、藥疹、關(guān)節(jié)痛、精神抑郁，常見(jiàn)于開(kāi)始用藥初2～3天，繼續(xù)用藥后可緩解，副作用加重時(shí)應(yīng)停藥，長(zhǎng)期大量用藥可發(fā)生肝功能異常及溶血，因此有活動(dòng)性肝病者禁用。甲基多巴可以通過(guò)胎盤(pán)，故中期妊娠連續(xù)用藥可影響胎兒，有報(bào)告新生兒頭徑偏小，可能影響腦的發(fā)育。
D.硝酸甘油(nitroglycerin)：為速效動(dòng)脈擴(kuò)張劑，30～40g/min即可使血管擴(kuò)張，直接松弛血管平滑肌，特別是小血管平滑肌，使周?chē)軘U(kuò)張，外周阻力下降，回心血量減少，心肌耗氧量減少、心排血量降低、心臟負(fù)荷減輕。此藥起效快，2～5min即發(fā)揮作用，維持約30min。藥物的半衰期很短。用藥后有時(shí)出現(xiàn)頭脹，心跳加快。因降壓時(shí)間短暫，且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有氰化物中毒反應(yīng)，故臨床應(yīng)用慎重，常用劑量為硝酸甘油10～15mg+5%葡萄糖溶液500ml，起始時(shí)6～7滴/min，以后根據(jù)血壓情況調(diào)整滴數(shù)。
E.硝普鈉(sodium nitroprusside)：屬一氧化氮供體，重度妊高征時(shí)，由于血管內(nèi)皮的損傷，一氧化氮的產(chǎn)生受到影響，而一氧化氮可以擴(kuò)張血管，阻滯血小板的聚集。硝普鈉為速效血管擴(kuò)張劑，直接作用于血管平滑肌，能擴(kuò)張阻力血管(小動(dòng)脈)和容量血管(小靜脈)，減輕心臟前后負(fù)荷。硝普鈉降壓明顯，顯效快，給藥后5min立即顯效，但維持時(shí)間短，停藥后作用維持2～15min，影響子宮胎盤(pán)血流灌注，且因硝普鈉與紅細(xì)胞和(或)組織細(xì)胞內(nèi)硫基結(jié)合后可釋放氰化物，后者能與細(xì)胞色素C結(jié)合，并抑制細(xì)胞的有氧代謝，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，硝普鈉可通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒，故慎用。多用于治療高血壓危象伴充血性心力衰竭患者，常用劑量50～100mg+5%葡萄糖溶液500ml，按0.5～8μg/(kg min)靜脈滴注，開(kāi)始每分鐘6滴，以后根據(jù)血壓調(diào)整滴數(shù)，直到出現(xiàn)滿意的血壓為止。可出現(xiàn)惡心、嘔吐、精神不安，頭痛、畏食、皮癢、出冷汗、發(fā)熱、肌肉痙攣;可出現(xiàn)低血壓、滴注速度故應(yīng)緩慢，且嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化。肝腎功能不全者慎用。24h內(nèi)最大劑量不可超過(guò)100mg，且必須避光，可用錫紙遮蓋，產(chǎn)前應(yīng)用不可超過(guò)24h，以避免胎兒中毒。
F.地巴唑(dibazolum)：對(duì)血管平滑肌有直接松弛作用，使外周阻力降低，血壓下降。其作用較溫和，適用于輕、中度妊高征患者。副作用偶有出汗、頭痛及熱感。常用劑量每次10～20mg，3次/d。
G.冬眠合劑：常用冬眠合劑1號(hào)(M1)包括氯丙嗪(冬眠靈)50mg、異丙嗪50mg、哌替啶100mg、混合成6ml液體，1次用量2～3ml，肌內(nèi)或靜脈注射，也可溶于5%葡萄糖液內(nèi)，靜脈點(diǎn)滴。其主要作用是能解除血管痙攣，改善微循環(huán);降壓作用迅速，而且可降低機(jī)體新陳代謝的速度，提高組織對(duì)缺氧的耐受力，并能使大腦皮質(zhì)和自主神經(jīng)系統(tǒng)有廣泛的抑制作用，從而減輕機(jī)體對(duì)不良刺激反應(yīng)，有利于控制子癇抽搐。但哌替定對(duì)呼吸中樞有抑制作用，且其代謝產(chǎn)物的毒性較高，半衰期較長(zhǎng)，因此產(chǎn)前用藥，藥物經(jīng)過(guò)胎盤(pán)快，對(duì)新生兒發(fā)生呼吸抑制;氯丙嗪又可抑制ATP酶系統(tǒng)，影響細(xì)胞的鈉汞功能，有時(shí)可導(dǎo)致低血鉀。
H.拉貝洛爾(柳胺芐心定)：為水楊酸氨衍生物，是α和β-腎上腺素受體阻斷劑，可選擇性的阻斷α1受體，對(duì)β受體阻斷劑沒(méi)有選擇性。低劑量時(shí)β受體阻斷占優(yōu)勢(shì)，大劑量時(shí)α-受體阻斷出現(xiàn)降壓效果。對(duì)高血壓的治療效果優(yōu)于單用β受體阻斷劑且無(wú)反射性心動(dòng)過(guò)速及心肌耗氧量增加的缺陷，可減輕尿蛋白的發(fā)生率，減少胎兒和新生兒并發(fā)癥。靜脈給藥后1～2min開(kāi)始有作用，10min可達(dá)最大值，持續(xù)6～16h，高血壓危象時(shí)每次可給20～50mg，3～6h后可繼續(xù)用藥，靜脈注射時(shí)應(yīng)在5min內(nèi)緩慢推注，亦可靜脈點(diǎn)滴，按1～2mg/kg+5%葡萄糖液200～500ml，以2mg/min滴入，密切注意血壓變化。靜脈給藥可致新生兒低血壓，心動(dòng)過(guò)速，低血糖等。故在荷蘭禁用靜脈給藥，德國(guó)已不再使用。
I.肼屈嗪(肼苯達(dá)嗪)：為α-受體阻斷劑，具有中等強(qiáng)度的降壓作用，直接作用于動(dòng)脈血管的平滑肌，其特點(diǎn)是舒張壓下降較顯著，擴(kuò)張外周血管使周?chē)枇ο陆担呐懦隽吭黾樱黾幽I及子宮胎盤(pán)血灌注量。多用于舒張壓較高的病人。不良反應(yīng)為偶有心率加快、頭痛、惡心、嘔吐、血壓驟降。因此出現(xiàn)副作用時(shí)會(huì)影響子宮胎盤(pán)的血灌注量，導(dǎo)致胎兒窘迫，此外，肼屈嗪顯效較慢，峰值不穩(wěn)定等。自1998年后，許多國(guó)家都不再使用。常用25～40mg加5%葡萄糖液500ml靜脈滴注。
②鈣通道阻斷劑(calcium antagonist)：是一類(lèi)能選擇性的減少慢通道的Ca2 內(nèi)流，因而干擾了細(xì)胞內(nèi)Ca2 的濃度而影響細(xì)胞功能的藥物。
細(xì)胞內(nèi)的Ca2 對(duì)細(xì)胞有極重要的生理功能，它是重要的細(xì)胞內(nèi)第二信使，調(diào)節(jié)許多細(xì)胞反應(yīng)和活動(dòng)，參與神經(jīng)遞質(zhì)釋放、肌肉收縮、腺體分泌、血小板激活等，特別是對(duì)心血管系統(tǒng)的功能起到重要作用。鈣拮抗劑可以阻滯Ca2 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2 濃度，從而抑制了Ca2 調(diào)節(jié)細(xì)胞的功能，故主要可使心血管方面產(chǎn)生影響，其中較重要的為對(duì)心臟的負(fù)性肌力和對(duì)血管平滑肌的舒張作用。
A.硝苯地平(心痛定)：抑制Ca2 內(nèi)流，松弛血管平滑肌，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量，提高心肌對(duì)缺血的耐受性。通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣水平，擴(kuò)張周?chē)?dòng)脈，降低外圍血管阻力，從而使血壓下降，尤其對(duì)腦動(dòng)脈的擴(kuò)張更為明顯。口服吸收快，半衰期1.5～2h，舌下含服5min內(nèi)、口服于20min內(nèi)開(kāi)始降壓，降壓作用維持?jǐn)?shù)小時(shí)。
該藥在擴(kuò)張小動(dòng)脈的同時(shí)還有排鈉利尿作用，腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率增加，不良反應(yīng)較輕，可有面部潮紅，竇性心動(dòng)過(guò)速，個(gè)別有口干、頭痛等。常用劑量每次20～40mg， 3次/d，最大劑量為每天240mg。硝苯地平單獨(dú)使用較為安全，如果和硫酸鎂聯(lián)合用藥，則因兩者都作用于鈣離子通道，而容易導(dǎo)致較為嚴(yán)重的低血壓，重者可致孕婦死亡，如果和β受體阻斷劑合用則容易出現(xiàn)心力衰竭。
B.氨氯地平(絡(luò)活喜)：作用與硝苯地平相似，主要阻斷心肌和血管平滑肌細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使心肌與血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)缺鈣不能收縮，對(duì)血管平滑肌的選擇性更強(qiáng)，可舒張冠狀血管和全身血管，增加冠狀動(dòng)脈血流量，擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷，產(chǎn)生作用緩慢，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。口服后，吸收快。服藥后6～12h達(dá)高峰，半衰期為35～50h，生物利用度高(52%～88%)大部分經(jīng)肝臟代謝。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)對(duì)妊娠動(dòng)物有任何有關(guān)生殖方面的毒性作用。常用量開(kāi)始時(shí)5mg，1次/d，以后根據(jù)病情增加劑量，最大劑量為10mg/d。
③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑卡托普利(captopril，開(kāi)搏通)：抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性，阻滯血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換成血管緊張素Ⅱ，使血管緊張素Ⅱ水平降低，舒張小動(dòng)脈，減少醛固酮的生成，減輕水、鈉潴留，降低血壓并減輕心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷。口服起效迅速，經(jīng)1h達(dá)最高血濃度，半衰期約4h，作用維持6～8h。增加劑量可延長(zhǎng)作用時(shí)間，但不增加降壓效應(yīng)。副作用有皮疹、瘙癢，個(gè)別有蛋白尿或中性粒細(xì)胞減少，停藥后可消失。腎功能不全者慎用。由于該藥可通過(guò)胎盤(pán)，可以引起胎兒低血壓而導(dǎo)致腎血流減少，腎功能受損致尿少，羊水過(guò)少，甚至胎兒畸形，故使用時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎，或孕期不用。常用劑量口服1次25～50mg，1天75～150mg，開(kāi)始時(shí)可1次12.5mg，以后根據(jù)病情漸增至50mg。
4.鎮(zhèn)靜 治療妊高征，除了解痙、擴(kuò)容、降壓之外，還需要配合使用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，則對(duì)控制病情有良好的效果。臨床常用鎮(zhèn)靜劑有以下幾種：
(1)地西泮(安定、苯二氮卓)：具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥和肌肉松弛等作用。因此常用于控制子癇抽搐。小劑量時(shí)有明顯的抗焦慮作用，鎮(zhèn)靜效果好。口服時(shí)吸收迅速，30～90min血濃度達(dá)峰值;肌內(nèi)注射效果差，靜脈注射發(fā)揮作用快，常用劑量為10mg，在緩慢的注射過(guò)程中即可發(fā)揮作用。也可用地西泮10～15mg+5%葡萄糖液20～30ml，靜脈推注能迅速控制抽搐。中度妊高征可用地西泮口服2.5～5mg，3次/d。地西泮可經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入到胎兒體內(nèi)，引起新生兒張力低，體溫低和吸收抑制，新生兒吸吮能力變?nèi)酰虺霈F(xiàn)呼吸暫停，此作用可持續(xù)數(shù)天，故新生兒禁用此藥。
(2)嗎啡(morphine)：為阿片受體激動(dòng)劑，具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用。子癇抽搐時(shí)皮下注射10～15mg可以控制抽搐。此藥對(duì)呼吸有抑制作用，連續(xù)應(yīng)用有成癮性。
(3)哌替啶(杜冷丁)：為阿片受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用。鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于嗎啡的1/10～1/8，一般常用劑量每次50～100mg，皮下或肌內(nèi)注射，成癮性較嗎啡輕，有時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等。
5.利尿 血容量減少是妊高征患者的主要病理變化之一，因此不能常規(guī)應(yīng)用利尿藥物治療妊高征，一般出現(xiàn)下列情況時(shí)需用利尿劑。
(1)應(yīng)用利尿劑的適應(yīng)證：
①血容量過(guò)高，心臟負(fù)荷過(guò)重，或已發(fā)生心力衰竭。
②肺水腫、腦水腫或全身水腫。
③在擴(kuò)容治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的輸入液體過(guò)多。
(2)常用利尿劑：
①呋塞米(furosemide，速尿)：主要作用于髓襻升支髓質(zhì)部對(duì)Cl-和Na+的重吸收，使髓質(zhì)滲透壓降低，管腔內(nèi)滲透壓增大，遠(yuǎn)曲小管尿鈉增多，促進(jìn)鉀-鈉離子交換，排鉀而利尿，因此應(yīng)用此藥時(shí)須同時(shí)補(bǔ)鉀，對(duì)腦水腫、無(wú)尿或少尿的病人療效顯著，與洋地黃類(lèi)藥物并用，對(duì)于控制妊高征引起的心力衰竭有很好的療效?？诜?0～60min發(fā)揮作用，1～2h達(dá)高峰，維持4～6h。靜脈注射5min起效，維持2～3h，常用劑量口服20～40mg，3次/d，肌內(nèi)或靜脈注射每次20～40mg。副作用少，偶見(jiàn)惡心、嘔吐和皮疹等。
②甘露醇(mannitol)：為滲透性利尿劑，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，幾乎不被腎小管再吸收，在腎小管保持足夠的水分以維持其滲透壓，導(dǎo)致水和電解質(zhì)經(jīng)腎臟排出體外，產(chǎn)生脫水及利尿作用。靜脈給藥后血漿滲透壓升高，可使組織脫水，降低顱內(nèi)壓，主要用于腦水腫，不用于肺水腫。但腦出血，充血性心力衰竭，進(jìn)行性腎功能衰竭者禁用。常用劑量20%甘露醇250ml靜脈滴注，滴速10ml/min，30min內(nèi)滴完，否則利尿效果差，其副作用除可能有一過(guò)性頭痛、眩暈和視蒙，注射時(shí)藥物外滲可引起組織壞死之外，尚有快速滴入造成的醫(yī)源性心力衰竭。
③利尿合劑數(shù)種藥物配伍應(yīng)用，常用的有2種：
A.普魯卡因1g+氨茶堿注射液0.25～0.5g+咖啡因0.25g+維生素C 1～3g+10%～25%葡萄糖液250～500ml靜脈點(diǎn)滴。
B.呋噻米60～100mg+酚妥拉明5～10mg+多巴胺10～20mg+10%葡萄糖液250～500ml，靜脈慢滴，多用于急性肺水腫。
6.并發(fā)癥的處理
(1)子癇治療：子癇是妊高征的最嚴(yán)重階段，治療原則應(yīng)以控制抽搐、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿、降低顱內(nèi)壓、消除腦水腫、糾正酸中毒及血液濃縮。一般給予以下處理。
①控制抽搐：地西泮10～20mg，靜脈緩慢注射。
②解除痙攣：25%硫酸鎂4～5g+5%葡萄糖20ml靜脈緩注，繼之以1～2g/h的速度靜脈滴注，維持血藥濃度。
③控制血壓：硝酸甘油10～15mg+5%葡萄糖500ml靜脈滴注，以6～8滴，分根據(jù)血壓適當(dāng)調(diào)整滴數(shù)，直到血壓控制到滿意為止。
④保持呼吸道通常，持續(xù)吸氧，避免損傷。
⑤病室應(yīng)避光，減少噪聲，安靜，并有專(zhuān)人護(hù)理。
⑥應(yīng)用廣譜抗生素，以預(yù)防感染，特別是肺感染。
⑦如出現(xiàn)心力衰竭，可以靜脈注射利尿劑+強(qiáng)心藥，如呋塞米40mg+毛花苷C(西地蘭)0.2～0.4mg+5%葡萄糖液20ml。
⑧產(chǎn)前子癇發(fā)生抽搐后常誘發(fā)宮縮，可能有些產(chǎn)前子癇實(shí)際上就是產(chǎn)時(shí)子癇，既先有宮縮刺激，而后發(fā)生抽搐。若患者已臨產(chǎn)，且宮縮規(guī)律，無(wú)產(chǎn)科合并癥，而抽搐后很快清醒，血壓容易控制病情較輕的子癇，產(chǎn)程進(jìn)展順利，可等待陰道分娩，宮口開(kāi)全后行低位產(chǎn)鉗助娩;有的子癇患者孕齡較小，抽搐后終止妊娠，早產(chǎn)兒不能成活，而子癇病情又較輕，無(wú)其他重要臟器并發(fā)癥且妊高征的癥狀很快得到控制，可在嚴(yán)密觀察下等待胎兒成熟，或促進(jìn)胎兒肺成熟后結(jié)束妊娠;對(duì)病情較重，可能合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，應(yīng)在積極控制抽搐后及早終止妊娠。過(guò)去主張病情穩(wěn)定后6～24h引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，近年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在等待病情穩(wěn)定過(guò)程中可能再次抽搐，因此認(rèn)為控制抽搐2h后可立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩;子癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)，可在止抽的同時(shí)行剖宮產(chǎn)。
(2)腦血管病的處理：
①脫水，減輕腦水腫常用20%甘露醇250ml，30min快速靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)病情必要時(shí)4～8h1次，可以酌情給予呋塞米、地塞米松。脫水利尿過(guò)程中應(yīng)密切注意電解質(zhì)平衡。
②保持呼吸道通暢，抗感染，保護(hù)腦細(xì)胞、可用能量合劑或給予頭部置冰帽，降低腦細(xì)胞代謝。
③控制抽搐：可以給地西泮10mg靜脈注入或水合氯醛30ml肛內(nèi)給藥。
④降血壓：降壓藥物可以選用酚妥拉明，甲基多巴，拉貝洛爾等靜脈滴入，以免血壓過(guò)高或波動(dòng)過(guò)大，容易繼續(xù)出血。降壓時(shí)，血壓下降幅度不宜太大。
⑤止血：并發(fā)腦出血時(shí)，可選用酚磺乙胺(止血敏)、立止血等藥物止血。
⑥手術(shù)治療：根據(jù)病情與腦系科醫(yī)師共同商討，是否手術(shù)治療，以及手術(shù)時(shí)間等。
⑦產(chǎn)科處理：腦部并發(fā)癥多為急性發(fā)作，病情危重，故妊高征并發(fā)腦血管意外，無(wú)論是腦梗死或腦出血，一經(jīng)確診，應(yīng)在緊急處理后迅速剖宮產(chǎn)終止妊娠，麻醉方法以連續(xù)硬膜外麻醉為首選，可減輕母體血流動(dòng)力學(xué)變化。
(3)妊高征性的心臟病的處理：妊高征性心臟病的處理原則是在早期診斷的基礎(chǔ)上，擴(kuò)血管降壓、強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜及適時(shí)終止妊娠。
①擴(kuò)張血管：主要是擴(kuò)張小動(dòng)脈，減輕心臟負(fù)荷，糾正低排高阻，提高血氧分壓，同時(shí)避免子宮胎盤(pán)血流的降低。首選酚妥拉明5mg+5%葡萄糖液40ml緩慢靜脈推入，繼以酚妥拉明20～60mg+5%葡萄糖液500ml，以0.04～0.1mg/min速度輸入。根據(jù)血壓情況調(diào)整輸液滴數(shù)。硝酸甘油、硝普鈉都有較好的擴(kuò)張血管作用，可用舌下含服或靜脈滴注法。
②控制心力衰竭：應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的同時(shí)需用強(qiáng)心藥物。一般首選快速作用的洋地黃制劑，迅速洋地黃化，以改善心肌狀況?？捎?毛花苷C(西地蘭)0.4mg+50%葡萄糖液20ml靜脈緩?fù)疲?～4h后可再重復(fù)使用0.2～0.4mg，總量達(dá)1mg/24h的時(shí)候，病情多可控制。
③利尿：強(qiáng)心的同時(shí)，給予利尿劑，以求快速利尿，減輕心臟負(fù)擔(dān)，有利于控制心力衰竭。常用利尿劑為呋塞米(速尿)40mg+5%葡萄糖液20ml靜脈推入，必要時(shí)，可加大劑量重復(fù)使用。應(yīng)用時(shí)注意尿量，并防止水電解質(zhì)平衡紊亂。
④鎮(zhèn)靜：保證充分的休息，減輕心肌耗氧。必要時(shí)可給嗎啡10mg皮下注射或肌內(nèi)注射。嗎啡可擴(kuò)張周?chē)?，減輕心臟負(fù)擔(dān)，有利于消除肺水腫，且可消除患者恐懼不安?？山o面罩吸氧。
⑤終止妊娠：重度妊高征并發(fā)心臟病心力衰竭最有效的治療方法是終止妊娠。胎兒接近成熟或已到預(yù)產(chǎn)期，一般在心力衰竭控制24～48h后結(jié)束妊娠。如果孕齡較小，心力衰竭控制較快，一般情況較好，可在嚴(yán)密觀察下等待胎兒成熟，但嚴(yán)防再次發(fā)生心力衰竭。分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜，手術(shù)以硬膜外麻醉為妥，有利于減輕心臟前后負(fù)荷及控制心力衰竭。麻醉不宜太深，必要時(shí)可加用局麻，胎兒娩出后立即給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。手術(shù)應(yīng)輕巧、快捷。輸液速度不宜過(guò)快、過(guò)多，根據(jù)肺部情況及尿量決定輸液量。一般限制在1000ml之內(nèi)，手術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防感染。
(4)妊高征肺水腫的處理以解痙、控制心力衰竭為主。常用酚妥拉明擴(kuò)張血管，也可用硝酸甘油舌下含服1～2min起效，5min達(dá)高峰，作用維持30min或硝酸甘油10～15mg+5%葡萄糖液500ml靜脈滴入，根據(jù)病情調(diào)整滴數(shù)?？刂菩牧λソ咄鲜鋈焉锖喜⑿呐K病。
(5)HELLP綜合征的處理：及時(shí)診斷與治療HELLP綜合征直接關(guān)系到母兒的結(jié)局。治療方案應(yīng)根據(jù)孕周及母兒情況決定。
①積極治療妊高征。
②抗血小板凝集，可用小劑量阿司匹林50～100mg/d，雙嘧達(dá)莫(潘生丁)50～100mg/d。
③皮質(zhì)激素：可以促進(jìn)血小板生成，增加毛細(xì)血管抵抗力，降低血管壁通透性，減少出血及滲出，并可抵抗自身免疫抗體作用，減少沉積物，疏通微循環(huán)，此外還可以促胎肺成熟。常用劑量地塞米松10mg靜脈注射， 1～2次/d，連續(xù)2～3天。
④血漿置換：移去血液內(nèi)已損害的凝血因子及非特異性因子、炎性介質(zhì)、淋巴因子等，補(bǔ)充血漿因子，有利于血漿凝集功能恢復(fù)，改善病情。
7.產(chǎn)科處理 輕度妊高征患者在密切監(jiān)護(hù)下，一般均能安全度過(guò)妊娠期，致足月分娩，但重度妊高征者，多在妊娠32周左右病情加重，若持續(xù)妊娠，對(duì)母嬰均有較高的危險(xiǎn)，而一旦胎兒、胎盤(pán)娩出，病情將會(huì)迅速好轉(zhuǎn)。因此，應(yīng)在適當(dāng)時(shí)機(jī)，采用適宜的方式終止妊娠。有研究觀察32周的重度先兆子癇患者，新生兒體重明顯大于早期干涉組，且新生兒發(fā)病少，死亡率低，需MICU監(jiān)護(hù)時(shí)間短，對(duì)嬰兒有利，但孕婦發(fā)病率明顯增多;而病情加重時(shí)，早期及時(shí)干涉，產(chǎn)婦病情得到及時(shí)控制，但嬰兒不成熟，并發(fā)癥增多，死亡率較高，故應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療，48h后娩出，有利于胎兒肺成熟。臨床經(jīng)驗(yàn)了解妊高征的胎兒肺成熟相對(duì)較早，<34周的胎肺多已成熟，可能與妊高征患者促使胎兒應(yīng)激反應(yīng)較多，刺激胎兒腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加有關(guān)。
(1)終止妊娠指征：
①重度妊高征伴有重要臟器損傷，或在慢性心血管性疾病的基礎(chǔ)上合并重度妊高征者，經(jīng)積極治療48～72h不見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)者，不論孕周大小均應(yīng)及時(shí)終止妊娠。
②妊娠足月的中、重度妊高征者。
③妊娠>34孕周，重度妊高征病情惡化，或經(jīng)緊急處理好轉(zhuǎn);或雖然病情已穩(wěn)定，但血壓升高時(shí)間較長(zhǎng)，或尿蛋白增多，胎盤(pán)功能減退者。
④子癇抽搐控制2h后。
⑤子癇雖經(jīng)積極治療，但仍不能控制抽搐者。
(2)終止妊娠方式：根據(jù)病情、孕周、宮頸成熟情況及產(chǎn)科其他指征決定分娩方式。
①引產(chǎn)：無(wú)產(chǎn)科手術(shù)指征，病情穩(wěn)定，胎位正常。頭盆關(guān)系相稱(chēng)，宮頸成熟，胎盤(pán)功能良好，可以從陰道試產(chǎn)。宮頸條件較差，Bishop評(píng)分<6分引產(chǎn)成功機(jī)會(huì)小，若胎齡小或胎兒發(fā)育不良不能成活者，可用水囊引產(chǎn)。Bishop評(píng)分≥6分者，可給予縮宮素靜脈點(diǎn)滴或人工破膜引產(chǎn)。但在引產(chǎn)過(guò)程中，病情可能惡化或出現(xiàn)其他指征時(shí)，應(yīng)隨時(shí)改變分娩方式。
②剖宮產(chǎn)或剖宮取胎：病情危重或胎兒窘迫，或引產(chǎn)失敗，均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
③麻醉問(wèn)題：妊高征患者手術(shù)麻醉既要考慮產(chǎn)婦安全，又要照顧到胎兒的安全，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為以硬膜外麻醉最為理想。麻醉可使血壓下降，防止和控制抽搐。手術(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛及肌肉松弛效果均佳。減少因手術(shù)刺激引起的兒茶酚胺分泌，增加胎盤(pán)絨毛間的血流量，不影響子宮收縮，因此不影響嬰兒呼吸。術(shù)后合并癥比腰麻少。其缺點(diǎn)是技術(shù)操作較復(fù)雜，血壓易下降，應(yīng)注意嚴(yán)防穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下腔，否則藥量增大而引起死亡。麻醉后應(yīng)將患者體位向左側(cè)傾斜15o，防止血流動(dòng)力學(xué)的改變。胎兒娩出后應(yīng)立即給予鎮(zhèn)靜藥物，以防發(fā)生產(chǎn)生子癇。注意產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血，及時(shí)給予縮宮素。
(二)預(yù)后
妊娠期高血壓疾病患者的預(yù)后，就其死亡率而言，根據(jù)周冰華(1993)資料指出上海市1981～1990年10年，共分娩1770103次，孕產(chǎn)婦死亡456例，其中因妊娠期高血壓疾病死亡者42例，居上海市孕產(chǎn)婦死亡原因的第4位，妊娠期高血壓疾病死亡專(zhuān)率為2.37/10萬(wàn)，其死亡的主要原因是腦血管病和心力衰竭，兩者共占42例中的66.67%。但根據(jù)全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)資料分析(1989)結(jié)果提示妊娠期高血壓疾病死亡率為7.5/10萬(wàn)，居孕產(chǎn)婦死亡原因順位的第2位。死于腦血管病者，其MAP為17.0kPa(127.5mmHg)，而和國(guó)外提出的MAP≥18.7kPa(140mmHg)相差較多。所以認(rèn)為在我國(guó)孕產(chǎn)婦特別是妊娠期高血壓疾病者，如MAP≥17.0kPa，即應(yīng)警惕腦血管病發(fā)生的可能。另外，在死亡孕產(chǎn)婦中，普遍存在硫酸鎂用藥劑量不足和未及時(shí)終止妊娠。也有個(gè)別孕產(chǎn)婦使硫酸鎂用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(長(zhǎng)達(dá)44天) 滴速過(guò)快導(dǎo)致死亡。所以，合理用藥、適時(shí)終止妊娠及提高產(chǎn)科門(mén)診質(zhì)量，做到早診斷、早治療，提高孕產(chǎn)婦自我保健能力等都對(duì)孕產(chǎn)婦患有妊娠期高血壓疾病的預(yù)后有很大幫助。另在產(chǎn)科工作中切記“三性、一戒”即掌握主動(dòng)性、原則性、靈活性，戒盲目性，對(duì)減少妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥的發(fā)生，降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡有積極作用。
關(guān)于妊娠期高血壓疾病是否致產(chǎn)后血壓持續(xù)不能恢復(fù)或腎臟持久性損害，至今尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。絕大多數(shù)患者均在產(chǎn)后不久血壓恢復(fù)至正常，如超過(guò)12周不恢復(fù)，即為慢性高血壓。有人認(rèn)為妊娠期高血壓疾病可引起機(jī)體不可逆的病理過(guò)程，可導(dǎo)致高血壓、蛋白尿等。另有人認(rèn)為妊娠期高血壓疾病患者在產(chǎn)后仍存在高血壓與原有隱性高血壓或家族性高血壓史有關(guān)，先兆子癇與子癇所造成的損害是可逆的。美國(guó)高血壓研究工作組的資料顯示先兆子癇的患者在再次妊娠時(shí)有血壓升高的傾向。Chesley對(duì)150名子癇患者進(jìn)行40年的隨訪，1/3在再次妊娠時(shí)血壓升高，這部分患者易致慢性高血壓，而2/3的婦女再次妊娠時(shí)血壓正常，并且患高血壓病的幾率降低。