髕骨不穩(wěn)定
(一)治療
1.髕骨不穩(wěn)定的非手術(shù)治療
(1)限制活動:限制患者日常生活中的某些活動,如登高、爬坡等,可減輕髕股關(guān)節(jié)的負荷,減少髕股關(guān)節(jié)磨損,特別是當了解到某項活動與癥狀加重有明顯關(guān)系時,采用限制這項活動的方式,可以達到改善癥狀的目的。
(2)股四頭肌練習(xí):亞急性或慢性病例常伴有明顯的股四頭肌萎縮、肌力減弱,特別是股內(nèi)側(cè)肌斜頭肌力的減弱,可進一步加重膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定,使關(guān)節(jié)腫脹,癥狀加重,因此應(yīng)加強股四頭肌練習(xí),改善股四頭肌與腘繩肌的肌力比值。最初可行等長性訓(xùn)練(isometric exercise),第1步先訓(xùn)練股四頭肌收縮,即將患側(cè)下肢伸直,用力收縮股四頭肌,使髕骨上提,持續(xù)5s,然后將肌肉完全放松10s,再收縮肌肉,每回練30~50次;2~3周后,可行直腿抬高訓(xùn)練,即先行股四頭肌收縮,再將足跟抬高離床15cm左右,持續(xù)10s(數(shù)1,2,3……10),然后放下,使肌肉放松,這樣算1次,每天練習(xí)3回,每回練30次。當肌肉有一定恢復(fù)后,給足部加一抵抗的負荷,做上述直腿抬高訓(xùn)練。重量可逐漸增加(1~3kg)以加強鍛煉強度。
(3)支具治療:髕骨支具有限制及穩(wěn)定髕骨的作用,它用于急性患者,或在參加某項運動或活動較多時使用。長期配戴可使患者感到局部不適,并易導(dǎo)致股四頭肌萎縮。
(4)藥物治療:非甾體消炎藥可減輕髕股關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎癥狀。有實驗研究證明,關(guān)節(jié)液中有一定水平的水楊酸,可阻止關(guān)節(jié)軟骨的纖維束改變,阻止軟骨軟化的發(fā)生,并建議長期服用阿司匹林治療髕股關(guān)節(jié)病。但也有學(xué)者認為該藥除減輕髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥狀外,其他治療意義不大。
2.髕骨不穩(wěn)定的手術(shù)治療 如患者癥狀較重,經(jīng)上述保守治療效果不顯,多項檢查證明其癥狀與髕股關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常或髕骨力線不正有關(guān),可考慮選用手術(shù)治療。治療髕骨不穩(wěn)定的手術(shù)方法很多,應(yīng)根據(jù)患者的不同年齡、不穩(wěn)定程度、不同的病理因素,選擇不同的方法單獨或聯(lián)合應(yīng)用。手術(shù)的核心目的是改善髕骨力線,恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)正常的適合關(guān)系,重建伸膝裝置。
(1)單純髕骨傾斜或伴有外移:髂脛束及后外側(cè)支持韌帶攣縮牽拉使髕骨產(chǎn)生傾斜和外移。檢查患者可發(fā)現(xiàn)其髕骨面向前外側(cè),或騎跨于外側(cè)滑車。髕股關(guān)節(jié)切位X線像可見外側(cè)髕股角開口向內(nèi)。由于傾斜髕骨的外側(cè)關(guān)節(jié)面壓應(yīng)力增大,加之膝關(guān)節(jié)運動時髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面與外側(cè)滑車的撞擊,使外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨受損。而壓力減小的內(nèi)側(cè),因失用,直接影響軟骨細胞的正常代謝,導(dǎo)致軟骨細胞營養(yǎng)障礙及發(fā)生細胞變性。釋放的軟骨溶解酶使軟骨基質(zhì)破壞,并誘發(fā)關(guān)節(jié)滑膜炎及關(guān)節(jié)滲出,使關(guān)節(jié)產(chǎn)生疼痛。故對髕骨傾斜或外移應(yīng)早期積極治療,以減少髕骨軟骨變性的發(fā)生。手術(shù)治療的方法有:
①外側(cè)松解術(shù):髕骨力線不正與外側(cè)軟組織攣縮或緊張常為其因果關(guān)系,當病變不嚴重不需要做較大手術(shù)時,單獨髕股關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)松解(包括外側(cè)支持韌帶和股外側(cè)肌止點部松解)是最簡單和最基本的手術(shù)。
該術(shù)式是從髕骨外側(cè)做微弧形縱切口,遠端沿髕韌帶外側(cè)向下至脛骨關(guān)節(jié),近端至股骨外側(cè)肌止點及股直肌腱連接處,充分松解,切開支持韌帶及關(guān)節(jié)囊,但要保持關(guān)節(jié)滑膜的完整。術(shù)后2~3天可行關(guān)節(jié)主動練習(xí)。2~3周后恢復(fù)正?;顒?。在輕型病例,外側(cè)松解術(shù)亦可在關(guān)節(jié)鏡下操作,使術(shù)后創(chuàng)傷減小,以免術(shù)后遺留較大切口瘢痕;術(shù)后加壓包扎1~2周,防止或減少關(guān)節(jié)血腫。
②外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮術(shù):如上所述,在外側(cè)廣泛松解的同時,將內(nèi)側(cè)支持韌帶及關(guān)節(jié)囊充分切開,向下至髕韌帶,向上至股內(nèi)側(cè)肌止點與股中間肌交界處,將切開的關(guān)節(jié)囊及支持帶兩邊重疊縮緊縫合。此亦為矯正髕骨力線不正的基本方法。
③股內(nèi)側(cè)肌前置術(shù):將股內(nèi)側(cè)肌止點部稍做分離,將其止點切斷并重建于髕骨前外側(cè)。但通常的做法是在外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮的同時.行股內(nèi)側(cè)肌斜頭前置術(shù)。
(2)單純髕骨半脫位:大多數(shù)患者有一過性髕骨半脫位史,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定比疼痛更多見,髕骨被動外移度增大,髕骨軌跡試驗及“恐懼征”常呈陽性,X線像顯示適合角增大。對不正常的髕骨軌跡或反復(fù)發(fā)生的髕骨半脫位,如不及時進行處理,必定會導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。手術(shù)目的除增強髕骨的穩(wěn)定性外,更主要是消除髕骨不穩(wěn)定因素,如矯正膝外翻、使過大的Q角減小、抬高外側(cè)滑車等。常用的手術(shù)方法有:
①Campbell法:在髕骨外側(cè)松解的同時,自松解的內(nèi)側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊做一寬1cm以上的紐帶,翻向近側(cè),將內(nèi)側(cè)切開的關(guān)節(jié)囊緊縮縫合后,使紐帶遠端自股四頭肌肌腱止點上方的內(nèi)側(cè)穿至外側(cè),再將紐帶遠端自外側(cè)反折縫回至內(nèi)側(cè)。目的是改變股四頭肌拉力的方向,恢復(fù)正常的髕股適合性。
②上崎法:在髕骨外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮的同時,將半腱肌自止點切斷,向近側(cè)游離,然后自髕骨內(nèi)上方向外下方做隧道,將半腱肌腱斷端自髕骨隧道由上向下穿出,斷端反折縫回。同樣,目的是改變及加強股四頭肌的內(nèi)側(cè)拉力,恢復(fù)或改善髕股關(guān)節(jié)適合性。
③Backer法:在髕骨外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮的基礎(chǔ)上,將半腱肌距止點10~15cm處的腱部切斷,將髕骨自內(nèi)下向外上做隧道,將半腱肌的遠側(cè)斷端自髕骨遠側(cè)穿過隧道,將腱拉緊,使腱斷端反折縫回髕骨邊緣,以矯正髕骨力線,減小Q角。
④Roux-Goldthwait法:是通過髕骨遠端力線的改變,減小Q角,增加髕骨穩(wěn)定性,治療髕骨半脫位及膝前痛。即將髕韌帶外側(cè)一半由止點切斷,翻向內(nèi)側(cè),將止點重新縫于內(nèi)側(cè)縫匠肌的止點鵝足部。
⑤Hauser法:是將髕韌帶在脛骨結(jié)節(jié)的止點,連同其附著的骨皮質(zhì)向內(nèi)側(cè)及遠端移行、固定,對骨骺已閉合患者的髕骨脫位、半脫位或不穩(wěn)定有滿意的效果,但其術(shù)后晚期髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較高,可能與髕韌帶止點過多地向遠側(cè)移位,髕股關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高有關(guān),故單純Hauser法目前較少應(yīng)用。
(3)髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎:成人的髕骨不穩(wěn)定大多伴有髕骨軟骨軟化或髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,其手術(shù)目的除矯正髕骨力線不正外,應(yīng)同時治療骨性關(guān)節(jié)炎,常用的手術(shù)有:
①Maquet手術(shù):即將髕韌帶止點連同脛骨結(jié)節(jié)及部分脛骨嵴掀起,盡可能保持遠側(cè)脛骨嵴骨皮質(zhì)的連續(xù)性,小心使脛骨結(jié)節(jié)抬高0.8~1cm,防止遠側(cè)皮質(zhì)骨折斷,在脛骨結(jié)節(jié)底面植骨,最后用螺釘固定。這樣,由于髕韌帶的前置,有效地降低了髕股關(guān)節(jié)病灶區(qū)域的接觸壓應(yīng)力,使髕骨軟骨軟化或髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥狀得到緩解。
②脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移、前置術(shù):單純的Maquet手術(shù)雖能減輕骨關(guān)節(jié)炎癥狀,但不能矯正髕骨力線,改善髕股關(guān)節(jié)的適合關(guān)系。因而更多學(xué)者在采用外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)的同時,將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移并前置。
③人工髕股關(guān)節(jié)置換術(shù):有學(xué)者主張對單純重度髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎施行人工關(guān)節(jié)置換術(shù),盡管其近期手術(shù)效果尚可,但遠期隨診發(fā)現(xiàn)的問題較多,往往需要再次手術(shù)。與單純髕骨置換不同的是,如人工髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗,可采取的補救措施較少,只能行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),因此人工髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)不適合年輕患者。而在老年患者,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果遠比髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)或髕骨置換術(shù)、髕骨切除術(shù)效果為佳。
(二)預(yù)后
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