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疾病庫大全   >  å©¦ç”¢(chÇŽn)科   >  ç›´è…¸å­å®®å…§(nèi)膜異位癥

直腸子宮內(nèi)膜異位癥別名:直腸子宮內(nèi)膜異位

(一)治療
子宮內(nèi)膜異位癥的治療,應(yīng)考慮病人年齡、病變部位和范圍、癥狀輕重、對生育要求、有無并發(fā)癥等選擇最適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。結(jié)直腸子宮內(nèi)膜異位癥的治療是整個(gè)子宮內(nèi)膜異位癥治療的一個(gè)組成部分。
1.藥物治療 藥物治療目的是緩解癥狀,促進(jìn)生育功能。適用于:①年輕有生育要求的輕度病人;②已有子女的中重度病人;③輸尿管、膀胱、腸道等部位的子宮內(nèi)膜異位癥,估計(jì)手術(shù)困難者;④手術(shù)前后的輔助治療;⑤手術(shù)后復(fù)發(fā)的治療。
(1)假絕經(jīng)療法:
①達(dá)那唑(丹那唑):是17-a-乙炔睪酮衍生物,通過以下機(jī)制造成宮腔內(nèi)膜和異位內(nèi)膜萎縮,導(dǎo)致短暫絕經(jīng):A.抑制下丘腦的GnRH或垂體Gn分泌;B.直接抑制卵巢FSH-LH產(chǎn)生;C.競爭性地與子宮內(nèi)膜細(xì)胞的雌、孕激素結(jié)合;D.增加體內(nèi)雌二醇及孕酮清除率。
適用于輕中度子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)明顯或不孕病人,也可用于保守手術(shù)前藥物準(zhǔn)備。
有微弱的雄激素活性,可產(chǎn)生雄激素樣副作用,藥物主要在肝臟代謝,有時(shí)能引起肝細(xì)胞損害,停藥后可逆轉(zhuǎn)。
一般用法是200mg口服,2~4次/d,從月經(jīng)周期第2天開始,連服3~6個(gè)月。
治療后癥狀緩解率為66%~100%,體征改善率為51%~94%,病灶退化率為70%~94%,術(shù)后妊娠率為28%~76%,復(fù)發(fā)率為29%~51%。
②促性腺激素釋放激素激活劑(Gn-RHa):Gn-RHa對垂體有雙相作用:短期應(yīng)用時(shí)刺激垂體細(xì)胞合成,貯存并釋放促性腺激素;長期應(yīng)用后Gn-RH受體數(shù)量明顯減少,促性腺激素分泌量減少,引起卵巢的雄激素下降,形成藥物絕經(jīng)。
臨床常用的Gn-RHa有布舍瑞林(皮下或噴鼻)、那法瑞林(å™´é¼»)、亮丙瑞林(皮下或肌注)、戈舍瑞林(皮下)、曲普瑞林(肌注)。一般用法為200~400μg,2次/d,噴鼻;或100μg,1次/d,皮下注射或肌注,6個(gè)月1療程。
Gn-RHa療效較好,癥狀減輕率為85%~90%,病灶退化率為80%,術(shù)后妊娠率為30%~52%。副作用主要為絕經(jīng)期癥狀:潮熱、情緒波動(dòng)、抑郁、頭痛、陰道干燥等。
(2)假孕療法:
①孕激素:長期應(yīng)用孕激素模擬孕期內(nèi)分泌變化,使異位內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜樣變、局限性壞死和腺體萎縮消退。因療效短暫、妊娠率低、復(fù)發(fā)率高、副反應(yīng)重,目前已少用,僅作為其他藥物不能接受時(shí)的二線藥物。
②孕三烯酮(內(nèi)美通):為19-去甲睪酮衍生物。一方面通過抑制垂體促性腺激素,使LH、FSH下降,抑制卵巢功能,導(dǎo)致血雌激素、孕酮水平降低;另一方面直接抑制子宮內(nèi)膜及異位病灶,導(dǎo)致閉經(jīng)及異位病灶細(xì)胞的失活退化。
一般用法是月經(jīng)周期第1天開始口服,每次2.5mg,2次/周,6個(gè)月1療程。
不良反應(yīng)與達(dá)那唑相仿,主要是肝功能損害。
治療后癥狀緩解率為87%~98%,病灶消退率為69%~86%,2年內(nèi)妊娠率為64%,復(fù)發(fā)率為12%~32%。
(3)高效孕酮類藥物:對痛經(jīng)明顯而病變較輕的無生育要求者或未婚女性適用。常用者有炔諾酮(婦康片)、醋酸甲地孕酮(婦寧片)等。每月口服20~22天,3~6周1療程。
(4)雄激素:有抗雌激素作用,小劑量療法可緩解痛經(jīng)而不抑制排卵。常用甲睪酮(甲基睪丸素)5mg,1次/d舌下口服,3~6月1療程。
(5) 他莫昔芬(三苯氧胺):是非類固醇的抗雌激素復(fù)合物,通過進(jìn)入靶細(xì)胞并與雌激素競爭性地結(jié)合細(xì)胞核內(nèi)的雌激素受體蛋白,從而抑制子宮內(nèi)膜異位病灶。一般用法為10mg,2次/d,口服,3~6個(gè)月1療程。無達(dá)那唑的不良反應(yīng),仍可排卵,價(jià)格比達(dá)那唑低。
上述各種藥物治療后,絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜異位癥病人能消除疼痛,達(dá)到很高的癥狀緩解率,改善體征以布舍瑞林效果最好,治療后妊娠率以孕三烯酮和布舍瑞林最高。
目前藥物治療仍存在一些缺點(diǎn):①治療時(shí)間長;②對伴有卵巢巧克力囊腫或盆腔粘連的重度病人效果差,輕中度病人近期療效尚可,遠(yuǎn)期療效不理想;③停藥后復(fù)發(fā)率高;④受孕率一般較保守手術(shù)治療者低;⑤各種藥物均有不良作用;⑥某些藥物價(jià)格昂貴。
因此,藥物治療目前只能用以緩解癥狀或術(shù)前準(zhǔn)備,不能用于根治子宮內(nèi)膜異位癥。
2.手術(shù)治療
(1)腹腔鏡激光療法:是目前國外最流行的治療方法。用C02激光燒灼病灶,分離粘連,切割內(nèi)膜囊腫。隨診1年妊娠率輕度者可達(dá)75%,中度者為62%,重度者為42.1%,廣泛者為50%,平均為60.7%,均在術(shù)后2年內(nèi)妊娠。該法優(yōu)點(diǎn):比藥物治療快而徹底;光線強(qiáng)而集中,連接微型操作器能正確燒灼病灶部位;遇軟組織內(nèi)水分很快吸收故深度不超過0.1mm;分散熱快,不易燙傷周圍組織;凝血快,出血少;與剖腹手術(shù)比可減少住院;不接觸空氣和粉末,保持組織濕潤,減少粘連。但技術(shù)要求高,需要豐富經(jīng)驗(yàn),因此,目前尚不易普及。
(2)剖腹手術(shù):結(jié)直腸子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)治療目前仍存在著爭議。傳統(tǒng)治療是僅切除卵巢,大多數(shù)外科醫(yī)師因怕術(shù)后并發(fā)癥,僅在出現(xiàn)腸梗阻癥狀時(shí)方行腸切除術(shù)。對結(jié)直腸子宮內(nèi)膜異位癥病人有必要進(jìn)行腸道手術(shù),這是由于:①雖然卵巢切除術(shù)后內(nèi)膜病灶退化,但腸道上種植的內(nèi)膜仍可形成瘢痕,最終形成腸梗阻。而且切除卵巢后不進(jìn)行激素替代治療,病人將出現(xiàn)絕經(jīng)樣癥狀、動(dòng)脈粥樣硬化、骨質(zhì)疏松、陰道萎縮等病癥,激素治療后腸道種植的內(nèi)膜將重新激活生長;②腸道中病變是纖維性病變,對激素治療無反應(yīng);③腸切除后有預(yù)防病變發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的可能;④45%~52%需行腸道手術(shù)的病人術(shù)前已行治療性腹腔鏡手術(shù)或婦科,但效果不佳。
小種植病灶可行腫塊切除。淺層病灶無需切開黏膜,但這種黏膜下層切除時(shí)失血量大,復(fù)發(fā)可能性也大。深及肌層的病灶則需切除黏膜。大病灶需行腸切除術(shù),如直腸低位前切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)、回盲部結(jié)腸切除術(shù)、直腸前壁盤狀切除術(shù)。
Coronado等進(jìn)行的腸道手術(shù)有直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)(65例)、直腸前壁盤狀切除術(shù)(5例)、部分盲腸切除術(shù)(1例)。Bailey等進(jìn)行的腸道手術(shù)包括低位前切除(109例)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)(10例)、直腸前壁盤狀切除術(shù)(7例)、回盲部結(jié)腸切除(2例)、小腸切除(2例)。
術(shù)前應(yīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。因重度子宮內(nèi)膜異位癥病人腸道受侵率較高,這些病人進(jìn)行婦科手術(shù)前也應(yīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。術(shù)后病人常需激素替代治療。
Weed等治療的30例病人的并發(fā)癥有肺部感染發(fā)熱(43%)、盆腔膿腫(2例)、血腫(1例),未出現(xiàn)腸梗阻和死亡。據(jù)Coronado等報(bào)道,77例病人術(shù)后有1例因持續(xù)腸麻痹,懷疑腸粘連而在術(shù)后22天剖腹手術(shù),術(shù)中僅在盆腔發(fā)現(xiàn)液體積聚,另1病人術(shù)后2周因粘連致小腸梗阻而手術(shù),多數(shù)病人術(shù)后有腹瀉(每天3~4次),其中9人出現(xiàn)腹腔外感染,8例病人發(fā)熱,懷疑是由肺部感染引起,無吻合口漏發(fā)生。Bailey等進(jìn)行的130例手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥有小腸梗阻(1例早期,3例晚期)、盆腔膿腫(1例)、神經(jīng)源性膀胱(1例),無吻合口漏和死亡。
Bailey等利用Visick評分法評估手術(shù)效果,術(shù)后癥狀未緩解或加重者評為1分,癥狀輕度緩解者評為2分,癥狀明顯緩解者評為3分,癥狀完全緩解者評為4分。對130例腸道手術(shù)后病人經(jīng)過平均60個(gè)月隨訪,術(shù)后盆腔疼痛、直腸痛、性交痛、周期性直腸出血癥狀明顯或完全緩解者分別占93%、91%、93%、100%,其中進(jìn)行了雙側(cè)卵巢切除術(shù)者癥狀完全緩解者比例較高(78%,對照組為54%)。Coronado等報(bào)道的77例病人行全層(通常是節(jié)段)腸切除術(shù),88%病人術(shù)后癥狀完全或部分緩解,已切除卵巢組織者癥狀緩解率高,她們的癥狀部分或完全改善。有8例因出現(xiàn)盆腔癥狀復(fù)發(fā)而再次手術(shù),但術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有腸道復(fù)發(fā)證據(jù)。Graham等報(bào)道的21例進(jìn)行腸切除者術(shù)后均無復(fù)發(fā)癥狀。
術(shù)后受孕率為39%~50%,與腹腔鏡手術(shù)后或剖腹術(shù)后的38%相似。
(二)預(yù)后
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