(一)治療

　　一般情況下Mallory-Weiss綜合征首先選擇內(nèi)科治療，積極糾正凝血因子的缺乏或凝血障礙。

　　1.非手術(shù)治療 Mallory-Weiss綜合征的內(nèi)科治療手段主要有用含有去甲腎上腺素(norepinephrine)的冰鹽水灌洗胃、輸血、靜脈滴注止血?jiǎng)┡c組胺H2-受體阻滯藥(如泰胃美cimetidine或雷尼替丁ranitidine)、靜脈輸液及胃腸減壓等措施。

　　(1)去甲腎上腺素(norepinephrine)的冰鹽水灌洗胃：去甲腎上腺素對(duì)平滑肌，特別是對(duì)血管平滑肌有較強(qiáng)的收縮作用。通常在250ml冰鹽水內(nèi)加去甲腎上腺素8mg經(jīng)胃管注入到胃內(nèi)，保留20～30min吸出，重復(fù)灌洗，有較好的止血作用。

　　個(gè)別病例用神經(jīng)垂體血管升壓素(vasopressin)治療有效，上消化道的出血能得到控制。

　　(2)輸血：補(bǔ)充血容量是治療Mallory-Weiss綜合癥的重要措施，可以預(yù)防失血性休克。據(jù)Freeark等的經(jīng)驗(yàn)，輸血量自2000ml～9500ml不等，平均輸血量為5770ml。需要外科治療的病例，術(shù)前要做好大量輸血的準(zhǔn)備。

　　(3)腹腔動(dòng)脈栓塞術(shù)：有作者報(bào)道用選擇性的腹腔動(dòng)脈栓塞術(shù)(栓塞胃左動(dòng)脈及其分支)治療Mallory-Weiss綜合征，認(rèn)為止血效果滿意。但食管賁門黏膜撕裂嚴(yán)重、病變多發(fā)的病例，這種療法難以奏效。

　　(4)內(nèi)鏡下止血：有作者報(bào)道在內(nèi)鏡下用去甲腎上腺素溶液浸泡的棉拭子涂抹Mallory-Weiss病變的局部，或通過內(nèi)鏡對(duì)撕裂處的活動(dòng)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血，部分病例可以達(dá)到治愈的目的。

　　(5)三腔管進(jìn)行壓迫止血：近年來，多數(shù)作者不主張對(duì)Mallory-Weiss綜合征病人用三腔管進(jìn)行壓迫止血，因?yàn)槿还軆?nèi)的壓力不足以壓迫、制止上消化道動(dòng)脈出血。手術(shù)探查或尸檢證實(shí)三腔管內(nèi)的套囊不但未能起到壓迫止血的目的，反而使食管賁門黏膜的撕裂傷加重，出血量增加。

　　2.手術(shù)治療

　　(1)手術(shù)指征：①上消化道出血經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療而不能停止者或者轉(zhuǎn)化為大出血者;②上消化道大出血經(jīng)內(nèi)科保守治療后出血停止但又復(fù)發(fā)，而且出血量大，繼續(xù)內(nèi)科治療估計(jì)難以控制者;③病人大量嘔血、病情危重者。

　　Mallory-Weiss綜合征在臨床上往往診斷為“不明原因的上消化道大出血”而進(jìn)行手術(shù)探查的。實(shí)際上Mallory-Weiss綜合征只不過是引起上消化道出血的原因之一。

　　(2)術(shù)前準(zhǔn)備：評(píng)估出血量;行胃鏡檢查，明確出血的具體部位;排除食管靜脈曲張破裂引起的出血。手術(shù)探查全麻下進(jìn)行。

　　(3)手術(shù)步驟：

　?、俨∪巳⊙雠P位，行上腹部正中切口或旁正中切口，逐層剖腹。開腹后，首先對(duì)胃與十二指腸進(jìn)行觸診，排除其他原因引起的上消化道出血。絕大多數(shù)Mallory-Weiss綜合征病人的胃與十二指腸在望診及觸診時(shí)屬于正常，很難發(fā)現(xiàn)出血的部位和病變。

　?、诖\和觸診結(jié)束后，暫不游離胃與食管下段，在胃大彎與胃小彎之間的中1/3胃前壁做一斜形切口切開胃，顯露胃腔，用吸引器吸除胃內(nèi)的血液及血凝塊，再用一塊小紗布暫時(shí)堵住胃幽門，仔細(xì)觀察上消化道的出血來源(圖2)。

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　?、廴艨吹匠鲅獊碜杂拈T以上而看不到出血性病變，須將胃前壁切口兩端各延長(zhǎng)4cm，使切口上、下兩端距幽門與食管-胃結(jié)合部各約4cm。將胃壁切口向左、右兩側(cè)及向外翻開，便可清楚的顯示整個(gè)胃腔黏膜并進(jìn)行檢查，但仍然看不到食管-胃結(jié)合部的黏膜。在這種情況下術(shù)者可用一把中彎血管鉗夾住胃腔內(nèi)胃管的前端，并請(qǐng)麻醉師在病人的外鼻孔處固定住胃管，術(shù)者用適當(dāng)?shù)睦ο蛳?、向前牽引，用血管鉗夾住的胃管的前端，便能將賁門黏膜連同食管下段的灰白色黏膜帶到手術(shù)野，并能顯露食管-胃結(jié)合部黏膜皺襞的深處或凹陷處，進(jìn)而可以發(fā)現(xiàn)食管賁門黏膜的撕裂與出血(圖3)。若再用Deaver拉鉤或S形拉鉤伸入胃腔略加牽拉，更有助于手術(shù)野的顯露。

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　?、軐⒎材苋庋劭梢姷氖彻苜S門黏膜撕裂處黏膜及黏膜下活動(dòng)性小動(dòng)脈(靜脈)出血點(diǎn)逐一結(jié)扎(縫扎)止血或電凝止血，之后將每一條黏膜撕裂口連同黏膜下層及肌層在胃腔內(nèi)進(jìn)行連續(xù)縫合(圖4)?？p線最好選用5-0可吸收縫線，先從黏膜裂口的下端向上縫合，縫合到黏膜裂口的上端后打結(jié);還可從黏膜裂口上端返轉(zhuǎn)縫針再向下同法縫合1次，使兩次縫線相互交叉，縫合到裂口下端后打結(jié)。這種雙重交叉連續(xù)縫合法修補(bǔ)食管賁門黏膜撕裂的止血效果更為可靠。但要注意在縫合黏膜裂口時(shí)多帶一些裂口深部的肌層組織，以預(yù)防縫合后在黏膜下形成血腫或肌層撕裂處繼續(xù)出血?？p合結(jié)束后要反復(fù)仔細(xì)檢查縫合處有無(wú)出血，凡出血點(diǎn)都要止血。

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　?、萦龅绞彻苜S門穿透性全層撕裂病例時(shí)，先用可吸收縫線從胃腔內(nèi)連續(xù)全層內(nèi)翻縫合法關(guān)閉裂口，再用小圓針細(xì)絲線間斷縫合裂口的漿膜層或漿肌層(外膜)，其后再用帶蒂膈肌瓣或心包片縫合覆蓋裂口處，使裂口的修補(bǔ)更為安全可靠，預(yù)防術(shù)后撕裂口瘺。

　　⑥用間斷或連續(xù)內(nèi)翻縫合法縫合關(guān)閉胃前壁切口。術(shù)前有食管裂孔疝或胃食管反流癥狀的病人，應(yīng)同時(shí)施行抗反流手術(shù)，如胃底折疊術(shù)(fundoplcation)。有些作者提倡在縫合關(guān)閉胃前壁切口后，在胃前壁另行切口安裝1根胃造瘺管用以術(shù)后胃腸減壓。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)結(jié)束后便可拔除鼻胃管，避免胃管繼續(xù)壓迫食管賁門黏膜撕裂處而引起繼發(fā)性出血。另一些作者則主張術(shù)后仍用鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓。這兩種意見均有可取之處?，F(xiàn)在臨床上對(duì)Mallory-Weiss綜合征施行外科手術(shù)治療后，一般都用鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓。

　?、咧饘涌p合腹部切口，關(guān)腹。

　　3.術(shù)后處理 Madlory-Weiss綜合征病人的術(shù)后處理包括：

　　(1)術(shù)后1周內(nèi)禁食，持續(xù)胃腸減壓，嚴(yán)密觀察胃腸引流液的性質(zhì)與量，警惕術(shù)后上消化道出血復(fù)發(fā)。

　　(2)采用胃腸道外高營(yíng)養(yǎng)療法維持病人的營(yíng)養(yǎng)，注意糾正水與電解質(zhì)失衡及酸堿平衡紊亂;用高效廣譜抗生素預(yù)防腹腔及切口感染。

　　(3)根據(jù)病情于術(shù)后第5天或第7天拔除胃管(胃造瘺管應(yīng)在術(shù)后第10天拔除)。

　　(4)停止胃腸減壓，逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。

　　(5)及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥。

　　4.手術(shù)效果 1964年Freeark等報(bào)道的12例Mallory-Weiss綜合征經(jīng)外科手術(shù)縫合縫補(bǔ)止血后，7例治愈，3例死于術(shù)后肺炎合并急性肝功能衰竭或心肌梗死，2例死于術(shù)后胃壁切口瘺。

　　有作者報(bào)道13例不明原因的上消化道大出血病人在剖腹探查時(shí)未找到出血原因，但經(jīng)“盲目”胃次全切除術(shù)后出血停止，病人痊愈。也有作者報(bào)道原因不明的上消化道大出血病人在接受“盲目”胃次全切除術(shù)后死亡，最后發(fā)現(xiàn)出血原因?yàn)镸allory-Weiss綜合征。臨床經(jīng)驗(yàn)一再表明Mallory-Weiss病變?nèi)粼谑中g(shù)探查時(shí)漏診，病人往往在術(shù)后死于上消化道大出血。

　　據(jù)近年來的大宗病例報(bào)道，Mallory-Weiss綜合征的手術(shù)療效滿意，術(shù)后出血復(fù)發(fā)的病例罕見，手術(shù)死亡率在5%以下。

　　治療方法的選擇主要根據(jù)出血的嚴(yán)重程度，病員的全身情況及有無(wú)其他并發(fā)疾病等來決定。過去，對(duì)這一綜合征的手術(shù)率高達(dá)46%，但最近所報(bào)告的資料，手術(shù)率明顯下降。在無(wú)嚴(yán)重大出血時(shí)，通?？刹捎梅鞘中g(shù)治療。但應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，預(yù)防呼吸道誤吸、禁食及應(yīng)用抑制胃酸分泌的藥物(如H2受體拮抗藥)，密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，盡可能糾正凝血功能紊亂。其他非手術(shù)治療措施與潰瘍病出血相同，可用冰鹽水洗胃，口服甲氰咪胍，靜脈滴注腦下垂體后葉素和維生素K等，亦可氣囊壓迫止血。最近有用聚氨脂薄膜制作的透明食管氣囊，經(jīng)內(nèi)鏡插入胃內(nèi)，在直視下觀察壓迫止血情況，比過去用的Sengstaken-Blakemore氣囊壓迫止血法有以下優(yōu)點(diǎn)：

　　(1)止血成功率高，幾乎達(dá)100%。

　　(2)本法可在直視下觀察出血是否停止。

　　(3)能較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)使用，凝血功能障礙者也可能止血。

　　(4)這種氣囊質(zhì)量好，對(duì)周圍的壓力均勻一致。

　　(5)選用較低的有效止血壓力，持續(xù)12～24h，多能止血，即使長(zhǎng)時(shí)間留置也不易引起食管損傷。

　　Nusbaum介紹了經(jīng)胃左動(dòng)脈選擇性滴注血管加壓素來控制出血，取得了很好的止血效果，并可在動(dòng)脈造影檢查明確出血部位即施行。內(nèi)鏡治療亦有許多成功的經(jīng)驗(yàn)，包括電凝止血，ND∶YAG激光治療及局部硬化劑注射等。Bataller等報(bào)告50例Mallory-Wiess綜合征，13例有活動(dòng)出血，均在內(nèi)鏡下采用硬化劑(1/10 000腎上腺素 1%娶多卡醇Polidocanol)注射治療全部獲得成功。

　　5.賁門黏膜撕裂綜合征大多數(shù)經(jīng)非手術(shù)療法可以治愈，但有以下情況仍需手術(shù)治療：

　　(1)危及生命的大出血，Hlastings(1981)報(bào)告，輸血少于500ml無(wú)需手術(shù)治療，輸血達(dá)1500ml以上者，則需考慮手術(shù);輸血在2000ml以上者77.8%需要手術(shù)。

　　(2)經(jīng)積極治療仍有反復(fù)出血者。

　　(3)可疑有食管破裂者。

　　手術(shù)一般比較容易，高位胃切開后，仔細(xì)探查賁門、胃底及食管-胃連接部，如發(fā)現(xiàn)賁門部之黏膜撕裂，連續(xù)縫合即可達(dá)到止血目的。但應(yīng)注意小的不明顯的撕裂可被遺漏，曾有因此導(dǎo)致術(shù)后死亡的報(bào)告。某些作者同時(shí)行迷走神經(jīng)切斷和幽門成形術(shù)，試圖控制可能的病因因素，但一般并不需要，少數(shù)病例需行胃大部切除術(shù)。

　　(二)預(yù)后

　　最近報(bào)道8.5%～30%的賁門黏膜撕裂綜合征病人需行手術(shù)治療，手術(shù)死亡率為0～10%，非手術(shù)治療的死亡率為0～14%。復(fù)發(fā)出血者少見，預(yù)后多較好，特別是未飲酒者。復(fù)發(fā)出血的高危因素是伴有門脈高壓者。