(一)治療
橫紋肌肉瘤的治療需要多學(xué)科聯(lián)合進(jìn)行，包括外科手術(shù)、放療和化療。只有在診斷明確后才能制定相應(yīng)的治療計(jì)劃。
1.外科手術(shù) 無論是初次手術(shù)還是再次手術(shù)均應(yīng)徹底切除原發(fā)腫瘤和周圍一定范圍的未被侵襲的組織，但是手術(shù)必須同時(shí)考慮到美容和保護(hù)器官功能，大塊組織或器官的切除在橫紋肌肉瘤的治療中不再具有價(jià)值。先做活檢再行輔助治療，使腫瘤縮小再做手術(shù)比將腫瘤部分切除效果好。
(1)活檢：以開放手術(shù)方法進(jìn)行比較可靠，針刺或細(xì)針穿刺的辦法只在比較安全的情況下才考慮。腫瘤組織要足夠多，一定要取淋巴結(jié)做病理以明確有否轉(zhuǎn)移。如果沒有完全切除睪丸旁腫瘤，則要取腹膜后淋巴結(jié)活檢。頭頸部腫瘤如果無臨床癥可不做淋巴結(jié)活檢。四肢的橫紋肌肉瘤則必須行局部淋巴結(jié)評估，因?yàn)檫@將決定放療的范圍。
(2)再切除術(shù)：如果首次手術(shù)有大體或鏡下的腫瘤組織殘留，或者術(shù)中難以確定周圍是否侵襲，那么有必要在輔助治療實(shí)施前再度手術(shù)，此為再切除術(shù)。Hays的研究表明，四肢和軀干的鏡下殘余腫瘤(ⅡA級)經(jīng)腫瘤床再切除手術(shù)，可在化療和放療前轉(zhuǎn)為臨床Ⅰ級，其存活率明顯高于沒有經(jīng)再切除術(shù)的對照組和首次手術(shù)后即為Ⅰ級的病人。即使術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)明顯的周圍組織浸潤，只要術(shù)前沒有估計(jì)到是惡性腫瘤而未按其原則手術(shù)，均需行再切除術(shù)，這尤其適用于四肢和軀干的腫瘤。
(3)二次探查手術(shù)：二次探查手術(shù)主要是針對那些對治療反應(yīng)欠佳的患兒，其目的是明確腫瘤對治療的真實(shí)反應(yīng)情況。影像學(xué)檢查在確定患者的實(shí)際反應(yīng)時(shí)并不完全可靠，ISR Ⅲ中，75%影像學(xué)上對治療部分或沒有反應(yīng)的Ⅲ級患兒，其病理上可呈現(xiàn)為完全反應(yīng)或可通過切除殘余腫瘤而達(dá)到完全反應(yīng)。當(dāng)然，影像學(xué)檢查顯示為完全反應(yīng)的大多數(shù)(不是所有)病人都被第二次手術(shù)證實(shí)。對治療顯示為完全反應(yīng)的患者生存率相對較高。二次探查手術(shù)對四肢和軀干部腫瘤的治療有益，對頭頸部及Ⅳ型腫瘤患兒效果有限。
2.化療 化療或包括化療的輔助治療可顯著地控制腫瘤的局部發(fā)展，改善生存率?；熆上麥鐦O微小的腫瘤，使切除困難腫瘤的體積縮小以獲得完全切除。對橫紋肌肉瘤比較有效的藥物有長春新堿、放線菌素-D、環(huán)磷酰胺、多柔比星(阿霉素)、異環(huán)酰胺、依托泊苷(足葉乙甙)、順鉑、卡鉑、苯丙氨酸氮芥(美法侖)、甲氨蝶呤、達(dá)卡巴嗪以及絲裂霉素。
(1)長春新堿方案：除高分級腫瘤外，所有的病例都可采用長春新堿方案，如加強(qiáng)長春新堿和放線菌素-D方案(加強(qiáng)VA)，或VAC沖擊方案。增加多柔比星(阿霉素)或以多柔比星(阿霉素)代替放線菌素-D不會進(jìn)一步提高生存率，而異環(huán)酰胺和依托泊苷(足葉乙甙)聯(lián)合應(yīng)用可使療效加強(qiáng)。
(2)晚期病人可試用：
①卡鉑、多柔比星(阿霉素)、異環(huán)酰胺和放線菌素-D。
②異環(huán)酰胺、放線菌素-D和長春新堿聯(lián)合用藥。
加強(qiáng)VA方案對Ⅰ級或Ⅱ級非腺泡型腫瘤有效，Ⅰ級存活率達(dá)85%，Ⅱ級達(dá)70%;Ⅲ、Ⅳ級病人大多數(shù)用沖擊VAC方案，50%～70%完全敏感，另外20%部分敏感。70%Ⅲ級和27%Ⅳ級病人有望達(dá)到5年存活。大劑量環(huán)磷酰胺連同泌尿系保護(hù)藥物美司鈉一起應(yīng)用效果不錯。高分級病兒經(jīng)強(qiáng)化療后可進(jìn)行骨髓移植，但這方面的經(jīng)驗(yàn)還相當(dāng)有限。
3.放療 除Ⅰ級非腺泡型腫瘤或原發(fā)于陰道、子宮、外陰部的腫瘤經(jīng)二次手術(shù)已完全切除者無須放療外，所有其他腫瘤均需要放療。放療的劑量一般在40～60Gy，主要基于腫瘤的分級和分型。鏡下殘留的病人90%左右經(jīng)每天150～180cGy，總量41.4Gy的放療可獲得局部控制。Ⅲ級的每天150～180cGy，總量50～55Gy，局部控制率達(dá)到70%～80%。Ⅳ級患者，不論腫瘤發(fā)生在何部位必須放療。在總量不變的情況下，將放療次數(shù)增加，可達(dá)到高效殺滅腫瘤細(xì)胞，減少副作用的效果。IRS Ⅳ中正在試行每天兩次，中間間隔6～8h，每次110cGy，總量59.4Gy的放療方案。
4.特殊部位腫瘤的治療及結(jié)果
(1)頭頸部：隨著綜合治療的應(yīng)用，原發(fā)于頭頸部的橫紋肌肉瘤手術(shù)范圍及創(chuàng)傷明顯減小。眶骨的局限作用使得眼眶內(nèi)腫瘤效果最好，而腦膜周圍腫瘤因?yàn)榱馨脱h(huán)豐富，預(yù)后最差。
1979年Abramason的研究表明放療加化療對眼眶腫瘤是最有效的，從此不再進(jìn)行眼眶內(nèi)容物剜除術(shù)，其存活率可達(dá)90%?；熤饕情L春新堿和放線菌素-D。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅3%，所以不必常規(guī)行淋巴結(jié)活檢或切除。除了眼瞼部位的腫瘤需要切除外，眼眶部位腫瘤的手術(shù)僅限于取活檢。
非眼眶、非腦膜周圍的腫瘤有淺表或深部之分，但均不侵犯腦膜。頭面部淺表腫瘤很容易早期發(fā)現(xiàn)并可以完整切除。深部腫瘤常發(fā)生于腮腺、頰黏膜、喉和口咽部，治療上類似眼眶部腫瘤，成活率為83%。
腦膜旁的橫紋肌肉瘤部位較隱蔽，不易診斷，預(yù)后較差。15%的患者有轉(zhuǎn)移，骨質(zhì)侵蝕是局部復(fù)發(fā)的標(biāo)志。強(qiáng)化治療可提高生存率，其包括VCA、鞘內(nèi)化療、整個腦脊髓部的放療等。接受強(qiáng)化治療的患者無瘤生存從33%增加到57%，而局部腫瘤失控率從28%降到6%。但最近對中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防應(yīng)用放療的方案受到置疑，在IRS Ⅲ中，放療和鞘內(nèi)化療要根據(jù)腦膜侵襲范圍、程度而定，而且大多數(shù)病人接受放療的劑量要小于IRSⅡ的病人。但I(xiàn)RS Ⅲ病人腫瘤無進(jìn)展存活率與IRSⅡ病人相比并未下降。
對初期化療和放療反應(yīng)不敏感的頭頸部腫瘤患者，要慎重選擇顱底手術(shù)，以期保持其器官功能和顏面美容。在有些病例中，影像學(xué)雖然發(fā)現(xiàn)有殘余腫塊，但切除的標(biāo)本卻未證實(shí)有腫瘤細(xì)胞的存在。
(2)軀干：軀干部的橫紋肌肉瘤主要發(fā)生于以下3個部位：胸壁、腹壁、脊柱旁。與四肢的腫瘤相比，其相同點(diǎn)是其對其他部位敏感的同一種化療方案缺乏持久敏感性;不同點(diǎn)是該腫瘤有較高的復(fù)發(fā)率，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少。
①胸壁腫瘤：大約有50%的胸壁腫瘤是腺泡型橫紋肌肉瘤，其他尚有骨骼外Ewing肉瘤和未分化肉瘤也可見這種組織類型。目前不再把骨骼外Ewing肉瘤劃為橫紋肌肉瘤的亞型。
胸壁橫紋肌肉瘤的外科手術(shù)要求切除腫瘤組織至周圍一定范圍的正常組織。如果早期切除困難，可以先取病理活檢，接受放、化療，其后再行切除可使局部腫瘤得到控制，提高存活率。
IRSⅡ和Ⅲ的76名胸壁腫瘤患者，平均診斷年齡為8.5歲，40%為腺泡型，15%為Ⅰ級，20%為Ⅱ級，40%為Ⅲ級，25%為Ⅳ級。70%的患者對治療完全敏感，但半數(shù)完全敏感的患者有局部復(fù)發(fā)?？偞婊盥蕿?2%，其中Ⅰ級是59%，Ⅱ級是75%，Ⅲ級是44%，Ⅳ級是0。影響存活率的因素：臨床分級，腫瘤大于5cm，局部復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。
②腹壁橫紋肌肉瘤：較少見，治療方法與胸壁腫瘤相似。
③脊柱旁腫瘤：可表現(xiàn)出急性神經(jīng)壓迫癥狀，需急診手術(shù)減壓。0rtega對IRSⅠ和Ⅱ的56個脊柱旁橫紋肌肉瘤的患者做過總結(jié)，大部分發(fā)生在腰部和胸腰部，腫瘤直徑大于5cm，為未分化型和腺泡型。存活率與腫瘤的類型、部位及完全切除與否無關(guān)。80%可緩解，但46%相繼復(fù)發(fā)。各級之間的存活率沒有明顯差異，分別是：Ⅰ型50%，Ⅱ型50%，Ⅲ型57%，Ⅳ型33%。
(3)四肢：原發(fā)于四肢的橫紋肌肉瘤占19%，IRS Ⅲ中Ⅰ級占63%，Ⅱ級占25%，Ⅲ級占20%，Ⅳ型級25%。下肢比上肢多發(fā)，遠(yuǎn)端比近端常見，但預(yù)后差別不大。45%組織分型為腺泡型，12%的病人有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接影響預(yù)后，陽性者存活率為46%，而陰性者為80%，而且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者其腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性較大。
無論腫瘤發(fā)生于四肢什么部位，只要能保持肢體的功能，應(yīng)完整將腫瘤切除。完全切除(臨床Ⅰ級)比切除不完整者預(yù)后要好。Lawrence指出，2/3腫瘤未完整切除的病人應(yīng)該是能夠完整切除的。腫瘤完全切除者的生存率是70%，而那些應(yīng)能完整切除而未完整切除病人的僅為48%。
除非腫瘤位于手、腳末梢，否則不考慮截肢手術(shù)。放療的范圍要根據(jù)局部淋巴結(jié)情況來定。14名發(fā)現(xiàn)鏡下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的兒童，接受適量的放療后，只有1人復(fù)發(fā)。
病人術(shù)后要化療和放療。Ⅰ、Ⅱ級腺泡型腫瘤的化療強(qiáng)度要大于非腺泡型。IRSⅡ中，加強(qiáng)化療者的存活率為77%，而常規(guī)方案僅為57%。
未發(fā)生轉(zhuǎn)移的四肢橫紋肌肉瘤5年存活率(74%)差于眼眶和泌尿生殖系(81%～95%)。16%有局部復(fù)發(fā)，25%有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。影響預(yù)后的因素有：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤超過5cm、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)和年齡超過10歲。腫瘤發(fā)生在肢體的遠(yuǎn)、近端及組織類型與預(yù)后無明顯相關(guān)。多變量分析結(jié)果表明，腫瘤大小、年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者預(yù)后較差。Ⅰ級存活率要顯著高于Ⅱ級(P<0.0001)，但Ⅱ、Ⅲ級之間差別不大。
(4)泌尿生殖系：泌尿生殖系的橫紋肌肉瘤占總數(shù)的25%，發(fā)生部位包括膀胱、前列腺、睪丸旁、陰道、子宮和外陰部，罕見發(fā)生于腎臟、輸尿管。其中外陰部、陰道和睪丸旁的預(yù)后較好，而膀胱、前列腺的預(yù)后較差。大多數(shù)為胚胎型，以葡萄簇型(陰道)和梭狀細(xì)胞型(睪丸旁)常見。
①膀胱和前列腺部：IRS Ⅲ的結(jié)果顯示，膀胱和前列腺部橫紋肌肉瘤患者在接受加強(qiáng)化療和早期放療后，其成活率僅次于頭頸部橫紋肌肉瘤患者。其中膀胱橫紋肌肉瘤比前列腺橫紋肌肉瘤的預(yù)后好，但有時(shí)原發(fā)灶難以確定，臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)它們的腫塊巨大，生長至臍部。組織類型多為胚胎型，80%屬于IRS Ⅲ中Ⅲ級。
以前膀胱或前列腺橫紋肌肉瘤必須行盆腔內(nèi)腫瘤及組織的根除術(shù)，隨著綜合治療的開展，該術(shù)式已經(jīng)不再進(jìn)行。IRS Ⅲ提出了加強(qiáng)的放療和化療方案，采用多柔比星(阿霉素)、順鉑、VAC，在第6周放療，大大提高了3年存活率(83%)，而且60%的膀胱得以保留。
膀胱頂部橫紋肌肉瘤通常早期行膀胱部分切除術(shù)或接受輔助治療后再手術(shù)。Hays等人研究了IRS的154個患兒，33例先行膀胱部分切除或化療后再手術(shù)，其3年存活率(79%)與所有膀胱橫紋肌肉瘤患者的存活率大致相同。行膀胱部分切除存活的26個人中，25人(95%)保留膀胱。
有些膀胱或前列腺橫紋肌肉瘤(或兩者皆有)的患者，如果對輔助治療不敏感，在行前列腺切除后，可保留膀胱、尿道重建。如果保留膀胱不可能，則必須用胃或回盲部做可控性尿流改道，以提高生活質(zhì)量。
膀胱前列腺橫紋肌肉瘤如果條件允許可以行部分膀胱切除，或先行病理活檢，接受加強(qiáng)化療和放療。在1年以上的時(shí)間里隨訪活檢仍然可以發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的存在，只要患兒對化療敏感或持續(xù)部分敏感，那么除了部分切除外，其他任何治療可推遲進(jìn)行。
②陰道、會陰和子宮：女性生殖器橫紋肌肉瘤的傳統(tǒng)治療方法是早期進(jìn)行組織及器官的根治性切除。但隨著化療和放療的應(yīng)用，盆腔清除和子宮、陰道切除術(shù)又被摒棄。從臨床結(jié)果來看，早期局部腫瘤盡管可得到控制，但鏡下腫瘤殘留卻可能持續(xù)存在，所以大多數(shù)病人最終還是做了子宮、陰道切除術(shù)。IRSⅡ中，18%的患兒有局部復(fù)發(fā)，80%接受了完全或部分子宮、陰道切除術(shù)。
IRS Ⅲ中，所有原發(fā)于陰道、外陰、子宮的病人接受了多柔比星(阿霉素)、順鉑和VAC方案，局部腫瘤得到了很好的控制，膀胱、子宮、陰道的保留率高，且局部無復(fù)發(fā)。最近IRS評估了24名陰道橫紋肌肉瘤病人，僅有7人(29%)最終做了器官切除術(shù)(5人子宮切除，2人陰道切除);除了1人，其余全部保留了膀胱，局部無復(fù)發(fā)，存活率達(dá)80%。IRSⅣ中，上述部位腫瘤的化療和放療的劑量已經(jīng)減少。
③睪丸旁：睪丸旁橫紋肌肉瘤占7%，占兒童陰囊腫瘤的12%，就診時(shí)多為Ⅰ級，預(yù)后較其他部位要好，大多數(shù)屬于胚胎型，以梭狀細(xì)胞為主。
治療以手術(shù)為主，術(shù)前要做腹、盆腔CT，觀察腹膜后淋巴結(jié)情況。經(jīng)腹股溝行睪丸和精索切除，如果術(shù)中不能確診，則先夾住精索血管，保護(hù)傷口，切除腫瘤，做冰凍活檢。確診后要行睪丸根治切除術(shù)。如果以前做過陰囊活檢，要行患側(cè)陰囊切除，以免污染陰囊，同時(shí)也減少了髂腹股溝和主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會。經(jīng)上述手術(shù)，存活率為50%;如術(shù)后化療，或在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤殘留的情況下放療，存活率可達(dá)90%。
過去常規(guī)要行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。Olive等人研究了19例Ⅰ級且無周圍組織浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的睪丸旁橫紋肌肉瘤，只有2人局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，其中1例未化療。IRS Ⅲ中，121例睪丸旁橫紋肌肉瘤僅2例發(fā)生局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。盡管如此，對腹膜后淋巴結(jié)的評估仍有一定意義，據(jù)統(tǒng)計(jì)每6例臨床表現(xiàn)無淋巴結(jié)浸潤而未做淋巴結(jié)活檢的病人中有1例將會出現(xiàn)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人須接受放療。
對經(jīng)CT檢查無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤又完全切除者，可不需做腹膜后淋巴結(jié)活檢。但如懷疑有淋巴結(jié)浸潤或原發(fā)腫瘤切除不完整，還是做系統(tǒng)的腹膜后淋巴結(jié)檢查為好。
IRS Ⅲ中，3年成活率達(dá)95%，5年存活率達(dá)91%，10歲以前確診的患兒5年存活率97%，而超過10歲為84%(P=0.03)。
Heyn等人討論了86例IRS睪丸旁橫紋肌肉瘤的長期療效。9例出現(xiàn)了腸梗阻，8例射精功能喪失，5例下肢淋巴性水腫，4例患慢性腹瀉，2例尿道狹窄，4例腹部軟組織增生。1/3接受過環(huán)磷酰胺治療的病人患出血性膀胱炎。接受過環(huán)磷酰胺和睪丸放療患兒的睪丸體積明顯減小。
(5)其他部位：不包括原發(fā)于泌尿系的，腹膜后橫紋肌肉瘤占了10%，組織類型為胚胎型或腺泡型，確診時(shí)大多數(shù)都有淋巴結(jié)累積或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，已經(jīng)不能切除。治療一般采用強(qiáng)化療和放療，如近距離放療或術(shù)中放療。偶有經(jīng)二次探查術(shù)后轉(zhuǎn)為對治療敏感的，Ⅲ級病人的存活率為48%。
會陰和肛周橫紋肌肉瘤少見，通常為腺泡型，對放療和化療反應(yīng)極差，存活率大約為20%。胃腸道橫紋肌肉瘤罕見，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)腫瘤已非常大，切除困難。IRS中6例這種病人，5人死亡。膽道腫瘤表現(xiàn)為梗阻性黃疸，組織類型為胚胎型和葡萄簇型，要行胰、十二指腸切除術(shù)，存活率為40%。
已報(bào)道少數(shù)原發(fā)于肺部的橫紋肌肉瘤，多數(shù)伴有先天性肺囊腫或囊腺樣發(fā)育異常。治療為肺葉切除術(shù)，如果完全切除，效果較好。也有幾例原發(fā)于皮膚、心臟、乳房的橫紋肌肉瘤報(bào)道，治療方法是盡可能切除局部腫瘤。
5.轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā) 橫紋肌肉瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺、骨、骨髓、腦、肝、大網(wǎng)膜、胸膜、腹膜以及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)。腫瘤轉(zhuǎn)移后一般預(yù)后較差，但有些部位的如膀胱頂和睪丸旁，存活率還好?；熀头暖熀蠓蔚墓铝⒓熬窒扌缘霓D(zhuǎn)移灶可予以切除。復(fù)發(fā)大多數(shù)發(fā)生于2年內(nèi)，預(yù)后欠佳。治療過程中發(fā)生復(fù)發(fā)要比治療完成后復(fù)發(fā)預(yù)后差。復(fù)發(fā)患者存活率根據(jù)臨床分級不同，3年存活率分別為：Ⅰ級48%，Ⅱ級12%，Ⅲ級11%，Ⅳ級8%。
6.前景 橫紋肌肉瘤的治療發(fā)展目標(biāo)是要在保證療效的前提下，盡可能減少治療的副作用和遲發(fā)效應(yīng);對腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)找到更有效的方法。新的化療和其他治療方法需要不斷發(fā)展。外科醫(yī)生的作用主要在于：
①在保留器官功能和外觀美容的情況下盡量完整切除腫瘤;
②正確的腫瘤分期;
③獲取足夠多的組織進(jìn)行診斷和預(yù)后研究。
(二)預(yù)后
橫紋肌肉瘤患者的存活率取決于診斷時(shí)腫瘤的臨床分級、分期、原發(fā)部位。最近IRS研究表明5年存活率平均在71%，Ⅰ級90%，Ⅱ級80%，Ⅲ級70%，Ⅳ級30%。按治療前分期，其存活率分別為Ⅰ期80%，Ⅱ期68%，Ⅲ期49%，Ⅳ期21%。