(一)治療
對因治療是任何疾病治療的最佳方法。在干眼的治療中，發(fā)現(xiàn)引起干眼的原因，針對病因進(jìn)行治療無疑是干眼治療的關(guān)鍵。如全身疾病引起者，應(yīng)會同相應(yīng)?？乒餐瑢υl(fā)病進(jìn)行治療。某些干眼的發(fā)生和加重與生活和工作環(huán)境有關(guān)，如長期在空調(diào)環(huán)境內(nèi)工作、經(jīng)常使用電腦或夜間駕車等，在這些情況下瞼裂暴露面積增大、瞬目頻率減少，淚液蒸發(fā)增加使亞臨床的干眼患者可能會出現(xiàn)干眼癥狀。因此應(yīng)積極改善工作和生活環(huán)境。長期全身應(yīng)用某些藥物：如鎮(zhèn)靜劑、解痙藥、減充血劑等也可引起干眼，應(yīng)及時停用這些藥物。由眼部化妝品引起者，則應(yīng)停止在瞼緣附近使用化妝品，并用棉棒拭去瞼緣的化妝品及瞼板腺油脂。此外，吸煙、游泳、長期使用多種眼藥也會引起干眼，應(yīng)予以注意。然而由于引起干眼的原因十分復(fù)雜，許多患者常難以發(fā)現(xiàn)病因。而一些全身病引起者，其全身治療往往效果不佳，對于這些干眼患者，緩解干眼癥狀則是其治療的重要目標(biāo)。
1.水液性淚液不足性干眼 水液性淚液不足性干眼主要是由于各種原因?qū)е聹I膜中水液層缺乏而引起的干眼。對此類患者治療的主要方法為：①淚液成分的替代治療，主要為補(bǔ)充人工淚液;②保存淚液;③刺激淚液分泌;④抗炎及免疫抑制;⑤性激素治療;⑥與Sj?gren’s綜合征相關(guān)疾病的治療。
(1)淚液成分的替代治療：
①人工淚液：目前我國有各種人工淚液，這些包括淚然(Tears Nature Ⅲ)，怡然(Isopto Tears)，瀟萊威(Celluvisc)，瑞新(Refreshion)，利奎芬(Liquifilm Tears)，諾沛凝膠(Hypo Fears Gel)，唯地息凝膠(Vidisk Gel)，愛麗0.1眼液(Hialid)，潤舒滴眼液，正大維他滴眼液等。面對眾多品種的人工
淚液，臨床醫(yī)生在選擇時應(yīng)熟悉每一種藥物的成分、含量、作用機(jī)制、優(yōu)缺點及價格。應(yīng)該說沒有一種人工淚液是完美的，每一種人工淚液都有其特點，有的黏稠度高，保濕性能好，有的能促進(jìn)角膜上皮修復(fù)，有的可逆轉(zhuǎn)上皮細(xì)胞的鱗狀化生，有的則不含保存劑等等。而每一位干眼癥患者的病因、嚴(yán)重程度、眼表面損害情況及經(jīng)濟(jì)條件等都不同。只有根據(jù)每一位干眼癥患者的具體情況，合理選擇人工淚液的種類，才能夠得到預(yù)期的療效。另外值得注意的是：不應(yīng)認(rèn)為人工淚液滴的次數(shù)越多越好。實際上，1天最好不要超過6次，因為過頻的滴用眼藥會將正常的淚膜完全沖走，相反會加快淚液的蒸發(fā)。眼膏的應(yīng)用：除了重癥干眼出現(xiàn)暴露性角膜潰瘍以外，一般不主張使用眼膏，因為眼膏的賦形劑凡士林或羊毛脂黏在角膜表面均可導(dǎo)致視矇。
②自家血清：自家血清也是一種人工淚液，理論上說其可能是最好的人工淚液，但由于其制備的復(fù)雜和來源的限制，自家血清應(yīng)用較少。研究表明，在重癥干眼，如Sj?gren綜合征，人工淚液類藥物治療仍以自家血清療效最佳，可能與其所含多種生物活性成分(如EGF、VitA、TGF-β、纖維連接蛋白等)有關(guān)。
③手術(shù)治療：20世紀(jì)50年代Filatoy提出移植腮腺管至結(jié)膜囊內(nèi)治療干眼癥，但由于腮腺分泌液的成分與淚液相差較大，目前基本已很少開展。近年的研究表明，頜下腺成分更接近生理淚液，且含表皮生長因子，亦無進(jìn)餐時淚溢現(xiàn)象，因而對重癥干眼癥患者可進(jìn)行自體游離頜下腺移植。Geerling對移植2年后的病例進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)自體游離頜下腺移植的遠(yuǎn)期效果十分理想。Wenkel對嚴(yán)重眼表疾病(化學(xué)傷、熱燒傷或全身黏膜性疾病)所導(dǎo)致的嚴(yán)重黏蛋白缺乏患者實施自體鼻黏膜移植，術(shù)后的跟蹤觀察發(fā)現(xiàn)，10年后眼表面仍存在功能性杯狀細(xì)胞。此外有學(xué)者嘗試母體結(jié)膜移植治療較嚴(yán)重的結(jié)膜干燥癥，有一定療效。
(2)保存淚液：
①硅膠眼罩及濕房鏡：提供一密閉環(huán)境，目的在于減少眼表面的空氣流動，減少眼表面淚液的蒸發(fā)以達(dá)到保存淚液的目的，對于干眼癥以及角膜暴露患者十分有效，某些干眼癥患者配戴濕房鏡后甚至可以停用人工淚液。但長期配戴硅膠眼罩在皮膚易過敏,患者常不能耐受。
②繃帶角膜接觸鏡(治療性角膜接觸鏡，浸水軟鏡)：對輕癥干眼癥患者，配戴繃帶角膜接觸鏡配合人工淚液可受到良好療效，尤其伴有絲狀角膜炎的患者，但使用時需保持軟鏡的濕潤狀態(tài)。在重癥干眼不宜配戴繃帶角膜接觸鏡，在此類患者，戴鏡5～10min后，鏡片即干燥、脫落。
③淚小點栓子及淚小點封閉：淚小點栓子臨時性地阻塞淚小點，使淚液的排出減慢，從而起到保存淚液的作用。制作淚小點栓子的材料主要有膠原(collagen lacrimal plug)和硅膠(silicon lacrimal plug)，前者易被吸收，多在10～14天內(nèi)溶解吸收;后者不可吸收。在植入永久性淚小點栓子前應(yīng)先試用臨時性淚小點栓子，無淚溢后才可放入永久性淚小點栓子。對于較嚴(yán)重的干眼癥患者在試用淚小點栓子無淚溢后可考慮行永久性淚小點封閉術(shù)。封閉的方法可采用熱燒灼、手術(shù)切除等。應(yīng)用氬激光進(jìn)行封閉雖然較為安全，但效果不如熱燒灼。
(3)增加淚液分泌：
①溴芐環(huán)己胺(必嗽平，bromhexine)：有學(xué)者報道口服或局部應(yīng)用溴芐環(huán)己胺治療SS，口服劑量為每次16mg，3次/d，連續(xù)服2～3個月，但療效評價不一。
②毛果蕓香堿(pilocarpine)和新斯的明(neostigmine)：淚液分泌受自主神經(jīng)支配，而毛果蕓香堿和新斯的明為擬膽堿能藥，可促進(jìn)腺體分泌。早期有人應(yīng)用低濃度毛果蕓香堿滴入口內(nèi)，以刺激淚液產(chǎn)生。因副作用較大，目前在臨床較少應(yīng)用。
③促進(jìn)淚腺分泌藥物：動物實驗發(fā)現(xiàn)動脈內(nèi)注射某些有生物活性的肽類可刺激主淚腺的分泌。其作用直接通過環(huán)腺苷酸(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)依賴機(jī)制，即增加主淚腺腺泡細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，以增加其活性和蛋白分泌。而磷酸二酯酶抑制劑可通過抑制細(xì)胞內(nèi)cAMP的降解而間接增加cAMP水平。近期的研究發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用3.0mmol/L的3-異乙酸-1-甲基黃嘌呤(3-isobutyl-1-methylxanthine，IBMX)(一種磷酸二酯酶抑制劑)可通過增加細(xì)胞內(nèi)cAMP或cGMP(環(huán)鳥苷酸)的水平而刺激副淚腺的淚液分泌，其作用呈劑量依賴性。臨床在干眼癥患者應(yīng)用4周后可明顯降低患者淚液的滲透壓。
④刺激黏蛋白分泌的藥物：研究發(fā)現(xiàn)在結(jié)膜細(xì)胞表面存在一種P2Y2嘌呤能受體，與人類肺內(nèi)的嘌呤能受體相似。在體內(nèi)和離體的實驗表明，刺激結(jié)膜細(xì)胞表面此類嘌呤能受體可促進(jìn)黏蛋白分泌及增加Cl-在結(jié)膜細(xì)胞上皮的轉(zhuǎn)運(yùn)。此類藥物正進(jìn)行臨床前期試驗。
(4)抗炎和免疫抑制劑：眼表面的免疫反應(yīng)和炎癥是影響干眼病情的十分重要的因素。研究發(fā)現(xiàn)SS和非SS-KCS患者的淚腺、結(jié)膜活檢標(biāo)本內(nèi)、淚液及眼表面印跡細(xì)胞學(xué)檢查均發(fā)現(xiàn)有炎癥細(xì)胞浸潤(CD3陽性細(xì)胞)及炎癥反應(yīng)標(biāo)志物(如IL-6、HLA-DR、ICAM-1)的表達(dá)，炎癥反應(yīng)與干眼的程度呈正相關(guān)，SS最為嚴(yán)重。因此，抗炎和免疫調(diào)節(jié)(免疫抑制)治療已成為近年來干眼治療的重要措施。其中關(guān)于環(huán)孢霉素A的研究最多。美國CSA的Ⅲ期臨床試驗表明，經(jīng)局部滴用0.05%～0.1% CSA，2次/d，治療6個月后，干眼癥患者眼表面炎癥標(biāo)志物IL-6及HIA-DR的表達(dá)明顯降低，杯狀細(xì)胞密度明顯增加。除了CSA以外，皮質(zhì)類固醇激素是傳統(tǒng)的抗炎及免疫抑制劑，其抗炎效果在其他疾病的治療中已得到充分肯定。在一些眼表炎癥較明顯的患者，應(yīng)用較低濃度的皮質(zhì)類固醇激素滴眼對減輕癥狀有效。但是，長期應(yīng)用可能出現(xiàn)激素性青光眼、晶狀體后囊下混濁等并發(fā)癥，因而皮質(zhì)類固醇激素只能短期應(yīng)用。
(5)性激素治療：很早以前研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后婦女干眼的發(fā)病率明顯升高。性激素水平的變化及紊亂可能是引起干眼最重要的原因之一。已有研究發(fā)現(xiàn)淚腺中有雄激素的受體，婦女絕經(jīng)后體內(nèi)血液循環(huán)內(nèi)的雌激素和雄激素均下降，而這些血清內(nèi)的激素是局部分泌組織敏感性激素的前體。因此，已有研究通過補(bǔ)充雄激素來治療干眼的報道。
(6)與Sjgren綜合征相關(guān)疾病的治療：Sj?gren綜合征常伴有一些自身免疫性疾病，如發(fā)現(xiàn)患者有相關(guān)癥狀應(yīng)建議患者聯(lián)合內(nèi)外科或皮膚科等進(jìn)行治療。與Sj?gren綜合征相關(guān)的自身免疫性疾病包括：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、多發(fā)性肌炎、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈炎、甲狀腺炎、慢性肝膽管硬化、血小板減少性紫癜、高丙種球蛋白血癥、巨球蛋白血癥、雷諾病、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化、皮肌炎、間質(zhì)性腎炎等。
2.蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的治療 導(dǎo)致蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的原因包括瞼板腺功能障礙、暴露、配戴角膜接觸鏡等。對于暴露引起的干眼，減少暴露十分重要。如通過補(bǔ)充人工淚液、睡前涂眼膏等方法仍無效則要考慮瞼緣縫合或縮小的手術(shù)。角膜接觸鏡所致的干眼常因為角膜敏感性降低，瞬目次數(shù)減少所致，補(bǔ)充人工淚液及停戴接觸鏡?？勺嘈?。MGD是蒸發(fā)過強(qiáng)性干眼最主要的原因。因此MGD的檢查和治療已逐漸受到臨床醫(yī)生的重視。MGD是一類由多種原因引起的疾病，瞼緣炎只是其中的一種表現(xiàn)。其病因大致可分為瞼板腺分泌不足和分泌充足但排出障礙兩種。MGD的治療包括一系列綜合的措施：
(1)眼瞼清潔：包括熱敷、按摩和擦洗3步。首先用熱毛巾熱敷眼瞼5～10min，目的在于升高眼瞼溫度，使之高于瞼板腺脂質(zhì)的熔點以利于脂質(zhì)的流動。眼瞼按摩的目的在于促進(jìn)腺體內(nèi)分泌物的排出，操作時用手指在瞼緣作旋轉(zhuǎn)動作。眼瞼擦洗的目的在于清潔睫毛根部的油性分泌物、菌落及碎屑，操作時可用一棉簽沾少許嬰兒香波沿瞼緣進(jìn)行擦洗。此外可以用NaHCO3溶液代替香波進(jìn)行擦洗，這對伴有瘙癢癥狀的患者特別合適。
(2)口服抗生素：可用四環(huán)素(tetracycline) 250mg口服，4次/d;或多黏環(huán)素(doxycycline)50mg口服，2次/d。這兩種藥物為親脂性藥物，可通過抑制細(xì)菌脂肪酶的生成而減少脂肪酸的合成。四環(huán)素可減少膽固醇酯的生成，而膽固醇酯是瞼緣炎發(fā)生的必要因素。此外四環(huán)素還有抑制膠原酶活性，抑制角膜新生血管形成以及抗趨化作用。試用時應(yīng)向患者說明此藥需連續(xù)服用數(shù)周才起效，而且需連續(xù)服用數(shù)月。此藥應(yīng)用的同時應(yīng)注意眼瞼的清潔，否則影響治療效果。此外還應(yīng)注意藥物副作用及與其他藥物的配伍禁忌。8歲以下兒童、孕婦及哺乳期婦女慎用。
(3)局部藥物的應(yīng)用：包括抗生素眼液、激素眼液、人工淚液及治療脂溢性皮炎的藥物。研究表明引起瞼緣炎的常見菌——表皮葡萄球菌大都對磺胺類藥物耐藥，對下列藥物可能敏感：氧氟沙星、妥布霉素等。皮質(zhì)類固醇激素的試用應(yīng)謹(jǐn)慎，僅用于炎癥反應(yīng)較重的病例，且不宜長期應(yīng)用。
(4)脂質(zhì)替代治療：在瞼板腺脂質(zhì)分泌不足患者，進(jìn)行脂質(zhì)的替代治療可能有效，但目前尚無相應(yīng)的眼藥水用于臨床。
(5)雄激素的應(yīng)用：近期的研究發(fā)現(xiàn)雄激素水平降低在干眼癥的發(fā)病機(jī)制中占有極為重要的作用。已有全身和局部補(bǔ)充雄激素治療MGD獲得良好效果的研究報道，但其具體作用機(jī)制仍有待于深入研究。
3.淚液動力學(xué)異常的治療 引起淚液動力學(xué)異常的原因有多種，其中較為常見的是結(jié)膜堆積綜合征。結(jié)膜堆積綜合征是指下方球結(jié)膜松弛、堆積于下穹隆，甚至暴露于下瞼緣以外并引起眼部刺激征的疾病。臨床上此病易被認(rèn)為是普通的老年性改變而被忽略。實際上應(yīng)為一種病理性改變。輕度的改變可導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，引起干眼癥狀，如眼干澀、異物感等;中度的改變可通過阻礙下淚湖淚液的收集排出及阻塞下淚小點吸收淚液而導(dǎo)致淚液清除延緩，淚液清除延緩可導(dǎo)致眼表炎癥及間歇性流淚;重度的改變可因結(jié)膜的暴露而導(dǎo)致眼痛、邊緣角膜潰瘍及結(jié)膜下出血。對于有眼部刺激征、疼痛、潰瘍、結(jié)膜下出血的患者可先給予人工淚液、甾體類激素眼藥或抗組胺眼藥，睡前可配戴治療性角膜接觸鏡。如以上方法無效，則要考慮手術(shù)治療。經(jīng)典的手術(shù)是在患眼下方距角膜緣5mm處作一新月形球結(jié)膜切除，再用可吸收縫線縫合結(jié)膜傷口。為了防止瘢痕形成，可在新月形結(jié)膜創(chuàng)面行羊膜移植。另一種方法是在下方角膜緣作60o球結(jié)膜環(huán)形切開，再在兩端做放射狀球結(jié)膜切開，將結(jié)膜瓣拉向角膜瞳孔緣附近，切除梯形球結(jié)膜，縫合結(jié)膜傷口。手術(shù)時需避免切除過多球結(jié)膜，以防結(jié)膜瘢痕形成、下瞼瘢痕性瞼內(nèi)翻、下穹隆縮窄及眼球運(yùn)動障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。
(二)預(yù)后
針對原發(fā)病治療者預(yù)后良好。