(一)治療
干性AMD由于是RPE-Bruch膜-脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體的退行性改變引起，因而目前尚無(wú)任何治療方法。所幸本病病變僅限于后極部黃斑區(qū)，因此僅中心視力受損，而周?chē)暳Σ皇苡绊懀圆∪艘话闳粘Ｉ钸€可自理。中心視力障礙可用助視器幫助?？山榻B病人去低視力門(mén)診診治，遠(yuǎn)視力可佩戴遠(yuǎn)用助視器即望遠(yuǎn)鏡式眼鏡，近視力可借助近用助視器即放大鏡類幫助閱讀。但有些干性AMD病人一段時(shí)間以后，可產(chǎn)生CNV，因而轉(zhuǎn)化為濕性AMD，從而病變范圍不斷擴(kuò)大，所以干性AMD病人也應(yīng)當(dāng)定期復(fù)查，以便及早發(fā)現(xiàn)CNV，及時(shí)予以處理。
濕性AMD的處理原則是盡早處理CNV，避免病變不斷擴(kuò)大，損害更多的中心視力。如果治療得當(dāng)，治療成功，可以保持病人現(xiàn)有視力。不少病人由于控制了CNV，病變附近的滲出、出血被吸收，視力還可以有一些進(jìn)步。對(duì)于那些單眼的濕性AMD，而對(duì)側(cè)眼仍然健康者，一方面應(yīng)積極治療患眼，對(duì)側(cè)眼也應(yīng)當(dāng)密切觀察，可請(qǐng)病人使用Amsler表每天自行檢查其健眼的中心視野，如果一旦發(fā)現(xiàn)健眼有Amsler表的方格扭曲、出現(xiàn)暗點(diǎn)或視物變形等現(xiàn)象，應(yīng)立即到醫(yī)院檢查，以便及早治療。
對(duì)濕性AMD治療的最終目的是封閉CNV，因此任何可以使CNV消除或萎縮的方法，都可以阻止其所引起的出血、滲出以及機(jī)化瘢痕的形成，使現(xiàn)有的視功能得以保存。如果CNV被成功的封閉，就能停止?jié)B漏和出血，病變不再繼續(xù)發(fā)展，原有的病變機(jī)化為瘢痕，可保持現(xiàn)有的視力。治療濕性AMD的方法現(xiàn)有激光光凝、黃斑下CNV摘除、黃斑手術(shù)轉(zhuǎn)位、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ㄒ约肮鈩?dòng)力療法等，根據(jù)病人的具體情況不同而有不同的選擇。
1.激光光凝 應(yīng)用激光光凝CNV是AMD的經(jīng)典性治療方法。激光光凝可以封閉CNV，從而控制疾病的發(fā)展，達(dá)到一定的治療效果。然而對(duì)于位于中心凹的CNV，就不能使用激光光凝，否則CNV雖然得到了治療，但CNV淺層的視網(wǎng)膜光感受器也將蕩然無(wú)存，最終中心視力必然喪失。截至目前，國(guó)內(nèi)、外對(duì)黃斑中心凹以外的CNV的治療，激光光凝仍不失為一種有效的治療手段。但光凝不能阻止新的CNV形成，此外光凝后CNV的復(fù)發(fā)率也較高(>50%)，這使得光凝治療結(jié)果并不理想。對(duì)位于黃斑中心凹無(wú)血管區(qū)外750μm的邊界清楚的CNV，選擇氪黃激光光凝治療是相對(duì)安全的。近年來(lái)，有人在吲哚青綠造影引導(dǎo)下尋找CNV的滋養(yǎng)血管，通過(guò)直接光凝滋養(yǎng)血管使CNV逐漸萎縮，這一方法可以減少激光光凝對(duì)視網(wǎng)膜的損傷并且可以重復(fù)治療。
2.黃斑下CNV摘除(submacular surgical removal of CNV) 是20世紀(jì)90年代后期開(kāi)展的手術(shù)治療AMD的新方法。先行玻璃體切割術(shù)，然后在后極部切開(kāi)視網(wǎng)膜，在視網(wǎng)膜下間隙取出CNV。此手術(shù)技術(shù)要求較高，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較多，大多數(shù)病例術(shù)后視力恢復(fù)也不理想。因?yàn)殡m然取出了CNV，但CNV和手術(shù)引起的視網(wǎng)膜光感受器和RPE的損害不可逆轉(zhuǎn)。美國(guó)視網(wǎng)膜下手術(shù)治療研究組總結(jié)了到1997年為止所作的黃斑下CNV摘除70例的對(duì)照研究，其中36例隨機(jī)的選擇了激光光凝治療，34例行黃斑下CNV摘除術(shù)。與激光治療組相比，治療后2年，手術(shù)治療組病例平均視力下降2行，而激光組視力保持不變。因此，美國(guó)視網(wǎng)膜下手術(shù)治療研究組的結(jié)論是手術(shù)摘除黃斑下CNV與激光治療相比并沒(méi)有優(yōu)點(diǎn)。但他們自2000年起仍在繼續(xù)作這方面的為期5年的、多中心的研究工作，以期得出更科學(xué)的結(jié)論。國(guó)內(nèi)少數(shù)醫(yī)學(xué)院校也曾開(kāi)展了少量病例治療，目前還缺乏長(zhǎng)期的隨訪資料。
3.黃斑轉(zhuǎn)位手術(shù)(macular translocation) 也是最近才開(kāi)始的治療AMD的新方法。手術(shù)在玻璃體切割術(shù)的基礎(chǔ)上，將視網(wǎng)膜與色素上皮分離，通過(guò)視網(wǎng)膜切開(kāi)或鞏膜縮短將黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜轉(zhuǎn)位而離開(kāi)原來(lái)發(fā)生CNV的區(qū)域，然后使用激光光凝CNV。這樣黃斑區(qū)視網(wǎng)膜光感受器將不受損害，并使其能得到健康的RPE的支持，從而保持一定視力。這種方法手術(shù)技術(shù)要求較高，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。術(shù)后視力由于黃斑區(qū)已經(jīng)轉(zhuǎn)位，必然導(dǎo)致雙眼視的混淆或復(fù)視，因而必須再行眼肌手術(shù)以矯正眼位。1999年Lewis等報(bào)告了10例10只眼黃斑轉(zhuǎn)位病例，術(shù)后半年4只眼視力進(jìn)步，6只眼視力下降。由于手術(shù)的不可預(yù)測(cè)性和手術(shù)可能帶來(lái)的并發(fā)癥，還需要改進(jìn)手術(shù)的技巧和方法。2002年歐洲一組醫(yī)師報(bào)告了90例黃斑轉(zhuǎn)位手術(shù)，術(shù)后12個(gè)月視力進(jìn)步者24例，37例視力保持穩(wěn)定，視力下降者29例。90例中17例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥做了2次手術(shù)，17眼術(shù)后有增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，5眼發(fā)生視網(wǎng)膜前膜，1眼發(fā)生黃斑裂孔。結(jié)論是黃斑轉(zhuǎn)位術(shù)的技術(shù)性非常高，并發(fā)癥多，但確可取得一定的療效。因此，行手術(shù)者需要有堅(jiān)實(shí)的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)基礎(chǔ)。國(guó)內(nèi)也有少數(shù)醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始開(kāi)展黃斑轉(zhuǎn)位手術(shù)，對(duì)于這一手術(shù)也應(yīng)當(dāng)慎行，在少數(shù)有條件的醫(yī)院可以謹(jǐn)慎選擇病例，進(jìn)行隨機(jī)的、雙盲的、多中心的研究。
4.經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?TTT) 是近年來(lái)開(kāi)始用于治療AMD的新方法。應(yīng)用810nm波長(zhǎng)的半導(dǎo)體紅外激光照射病變區(qū)，使局部溫度升高，以達(dá)到治療黃斑區(qū)CNV的目的。TTT治療可使照射區(qū)溫度升高5～10℃，以封閉CNV。與傳統(tǒng)的激光光凝不同，TTT由于溫度升高較為溫和，因此對(duì)鄰近組織損傷不大。傳統(tǒng)的激光光凝使局部溫度在極短期內(nèi)升高42℃。因此造成被照射區(qū)的一切組織損傷，不僅CNV受到破壞，CNV鄰近的組織也受到破壞。TTT的治療原理可能是使血管內(nèi)血栓形成或促使細(xì)胞凋亡，或者是由于溫度抑制了血管生成因子的作用。雖然目前認(rèn)為T(mén)TT治療對(duì)正常組織沒(méi)有太大的損害，然而TTT治療畢竟是一種非特異性的治療，它既作用于病變組織，也必然會(huì)作用于病變周?chē)慕M織。因此，TTT是否會(huì)對(duì)正常組織有長(zhǎng)遠(yuǎn)的晚期反應(yīng)，現(xiàn)在還不能肯定，還需要較長(zhǎng)期的、大量數(shù)據(jù)的證實(shí)，以及多中心、隨機(jī)和雙盲的研究的結(jié)論。我國(guó)不少醫(yī)院正在開(kāi)展TTT治療眼底疾病，希望能夠謹(jǐn)慎的選擇病例，進(jìn)行嚴(yán)格細(xì)致的臨床觀察，以及設(shè)有對(duì)照的系統(tǒng)研究，以期能夠得出比較科學(xué)的結(jié)論。
5.光動(dòng)力療法(PDT) 自1995年以來(lái)，人們通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察，應(yīng)用PDT對(duì)繼發(fā)于AMD的CNV的治療效果進(jìn)行了一系列研究。經(jīng)過(guò)近3年的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察，1998年，人們開(kāi)始對(duì)PDT對(duì)CNV的作用進(jìn)行多中心的1期、2期以及3期臨床研究，又經(jīng)近3年的臨床研究，美國(guó)FDA于2000年4月正式批準(zhǔn)PDT用于治療老年黃斑變性。我國(guó)也于2000年6月開(kāi)始引進(jìn)PDT治療老年黃斑變性病人。我們?cè)趪?guó)內(nèi)經(jīng)過(guò)3年的臨床應(yīng)用，也證實(shí)PDT確實(shí)有較滿意的效果。PDT治療是從靜脈內(nèi)泵入一種特殊的光敏劑Visudyne，然后利用689nm波長(zhǎng)的激光照射CNV區(qū)域。由于Visudyne中的光敏活性成分verteporfin極易與低密度脂蛋白結(jié)合，而CNV的血管內(nèi)皮細(xì)胞中含有大量的低密度脂蛋白受體，因此verteporfin大量聚集在CNV中，受到特定的波長(zhǎng)的光照射后，從基態(tài)激發(fā)為激發(fā)態(tài)，在向基態(tài)或三重態(tài)轉(zhuǎn)化過(guò)程中，釋放能量并傳遞給氧，經(jīng)Ⅰ型和Ⅱ型光化學(xué)反應(yīng)生成氧自由基和(或)單線態(tài)氧，進(jìn)而損傷新生血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管封閉、萎縮。PDT治療可以用于黃斑中心凹下的典型性為主或無(wú)典型性成分的CNV，與玻璃體切割手術(shù)和傳統(tǒng)激光相比，PDT治療可以更有效的減緩CNV引起的視力下降。但是PDT治療也不能阻止CNV的復(fù)發(fā)和再生，常常需重復(fù)治療，第1年平均治療次數(shù)是3.4次，第2年2.1次。3年內(nèi)平均7次。由于PDT治療中的激光在局部升溫不超過(guò)2℃，對(duì)視網(wǎng)膜不會(huì)造成不可逆性損傷，所以安全性高，并且可以重復(fù)治療。正因?yàn)槿绱耍€可用于激光、手術(shù)或放射治療等其他方法失敗或復(fù)發(fā)后的再治療。相信隨著大量的臨床研究，PDT治療必將能夠更加完善。
6.藥物治療 通過(guò)口服或玻璃體腔內(nèi)注射抗新生血管因子藥物，抑制新生血管的生長(zhǎng)促進(jìn)其萎縮，目前還處于動(dòng)物和臨床試驗(yàn)階段，尚無(wú)明確效果。還有表明研究玻璃體腔內(nèi)注射長(zhǎng)效類固醇激素，可以取得一定療效。有人利用生長(zhǎng)的血管比成熟血管對(duì)放射離子敏感得多這一原理，通過(guò)外放射或鞏膜外敷貼放射治療隱匿性CNV，認(rèn)為可減少CNV的滲漏。
(二)預(yù)后
對(duì)于干性AMD患者晚期可出現(xiàn)中心視力喪失，周邊視力尚可，無(wú)其他并發(fā)癥不致全盲。對(duì)于已經(jīng)發(fā)展成濕性AMD的病人，由于容易發(fā)生黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下出血，視力預(yù)后不容樂(lè)觀。早期發(fā)現(xiàn)和積極治療成為影響預(yù)后的重要因素。