診斷原則

根據(jù)可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史、現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料，以技術(shù)質(zhì)量合格的X射線(xiàn)后前位胸片表現(xiàn)作為主要依據(jù)，參考動(dòng)態(tài)觀察資料及塵肺流行病學(xué)調(diào)查情況，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，排除其它肺部類(lèi)似疾病后，對(duì)照塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]片作出塵肺病的診斷和X射線(xiàn)分期。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

2009年7月，衛(wèi)生部發(fā)布新版《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》。新標(biāo)準(zhǔn)將塵肺明確分為三期，刪除了舊版中“無(wú)塵肺0”和“無(wú)塵肺0+”的表述。
新標(biāo)準(zhǔn)增加了觀察對(duì)象，具體為：粉塵作業(yè)人員健康檢查發(fā)現(xiàn)X射線(xiàn)胸片有不能確定的塵肺樣影像學(xué)改變，其性質(zhì)和程度需要在一定期限內(nèi)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。
根據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)，X射線(xiàn)胸片表現(xiàn)分為三期：
一期塵肺是指有總體密集度1級(jí)的小陰影，分布范圍至少達(dá)到2個(gè)肺區(qū)。
二期塵肺是指有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)；或有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū)。
三期塵肺是指有下列情形之一者：有大陰影出現(xiàn)，其長(zhǎng)徑不小于20毫米，短徑不小于10毫米；有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)并有小陰影聚集；有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)并有大陰影。
塵肺病診斷結(jié)論的表述是：具體塵肺病名稱(chēng)+期別，如矽肺一期、煤工塵肺二期等。未能診斷為塵肺病者，應(yīng)表述為“無(wú)塵肺”。 

塵肺病的鑒別診斷主要是排除其他類(lèi)似塵肺X線(xiàn)表現(xiàn)的其他疾病，主要是：
(一)特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化
塵肺又名隱原性致纖維化肺泡炎或Hammen-Rich綜合征。多發(fā)生在40~50歲，偶見(jiàn)于兒童及年青人，性別不限。早期X線(xiàn)胸片上可有肺泡炎的表現(xiàn)，臨床上以進(jìn)行性呼吸困難表現(xiàn)為主，多數(shù)病例進(jìn)展較快，很快出現(xiàn)肺心病和呼吸衰竭，在2~6年內(nèi)死亡，少數(shù)慢性病例，病程可長(zhǎng)達(dá)10年以上。實(shí)驗(yàn)室檢查約40%病人血細(xì)胞抗核抗體及類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，紅細(xì)胞沉降率增快，血中可發(fā)現(xiàn)冷凝免疫球蛋白。支氣管肺泡灌洗液中中性粒細(xì)胞增多，嗜酸粒細(xì)胞也可增加，IgG含量增高。慢性病例晚期則呈現(xiàn)彌漫性間質(zhì)纖維化，類(lèi)似以不規(guī)則小陰影表現(xiàn)為主的塵肺，鑒別診斷主要依靠病史及職業(yè)性粉塵接觸史。
(二)肺癌
肺癌在塵肺中的重要性不僅是鑒別診斷，更重要的是是面粉塵接觸可引起肺癌，且矽塵也被認(rèn)為是人類(lèi)致癌物。塵肺病和肺癌的鑒別診斷除臨床癥狀外，主要是X線(xiàn)胸片上大陰影的鑒別。根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位可分為中央型、周?chē)秃蛷浡汀５湫椭醒胄偷腦線(xiàn)表現(xiàn)為向肺內(nèi)突出的肺門(mén)腫塊，在突變的后期腫塊常包括轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，還可合并阻塞性肺炎和肺不張。周?chē)椭饕憩F(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊，多呈類(lèi)圓形，邊緣呈分葉狀有細(xì)小的毛刺，腫塊內(nèi)很少有鈣化。彌漫型多見(jiàn)于支氣管肺泡細(xì)胞癌，在兩肺形成廣泛的結(jié)節(jié)性或浸潤(rùn)性病變。結(jié)節(jié)的大小多在1~5mm之間，密度均勻，輪廓清楚，有融合傾向。其在兩肺內(nèi)的分布常不對(duì)稱(chēng)和不均勻，在一部分肺內(nèi)病變較密集，當(dāng)融合時(shí)病灶內(nèi)有支氣管空氣征。CT對(duì)發(fā)現(xiàn)密度較低及處于隱蔽部位如心臟旁、脊柱旁的腫瘤有一定價(jià)值，對(duì)隱性肺癌的發(fā)現(xiàn)也有幫助。實(shí)驗(yàn)室痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查：取材方便，應(yīng)多次送檢以提高陽(yáng)性率。胸腔積液檢查多呈血性，可找到腫瘤細(xì)胞。纖維支氣管鏡檢查和肺活體組織病理檢查可得到確診。
(三)肺結(jié)核
結(jié)核是塵肺常見(jiàn)的并發(fā)癥，正確的診斷對(duì)塵肺病的治療和預(yù)后有重要意義?；顒?dòng)性肺結(jié)核臨床上多有明顯的結(jié)核中毒癥狀，如疲乏無(wú)力，不同程度的發(fā)熱、盜汗、心悸、食欲不振。一般以長(zhǎng)期、低熱多見(jiàn)。急性血行播散性肺結(jié)核在X線(xiàn)胸片上可表現(xiàn)為全肺均勻一致的散在結(jié)節(jié)，類(lèi)似二期矽肺的X線(xiàn)改變。詳細(xì)的臨床病史和體檢，病人有明顯的癥狀，發(fā)熱呈高熱呈弛張型。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)紅細(xì)胞沉降率增快，結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，痰結(jié)核菌涂片及培養(yǎng)為結(jié)核感染的直接證據(jù)。