【臨床表現(xiàn)】

　　潛伏期為3～35天，一般為7～14天。臨床上可分為無(wú)癥狀型、頓挫型、無(wú)癱瘓型及癱瘓型等四型。

　　1.無(wú)癥狀型(即隱性感染) 占全部感染者的90%～95%。感染后無(wú)癥狀出現(xiàn)，但從咽部和糞便中可分離出病毒，相隔2～4周的雙份血清中可檢出特異性中和抗體的4倍增長(zhǎng)。

　　2.頓挫型 約占全部感染者的4%～8%。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、疲乏、頭痛、嗜睡、咽痛、惡心、嘔吐、便秘等癥狀，而無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀。此型臨床表現(xiàn)缺乏特異性，曾觀察到下列三種綜合征：①上呼吸道炎，有不同程度發(fā)熱、咽部不適，可有感冒癥狀，咽部淋巴組織充血、水腫;②胃腸功能紊亂，有惡心、嘔吐、腹瀉或便秘，腹部不適，可有中度發(fā)熱;③流感樣癥狀，有發(fā)熱及類似流感的癥狀。上述癥狀約持續(xù)1～3天，即行恢復(fù)。在早期可從咽部、糞便和血液中分離出脊髓灰質(zhì)炎病毒，在恢復(fù)期可從血清中檢出特異性的中和抗體和補(bǔ)體結(jié)合抗體。

　　3.無(wú)癱瘓型 本型特征為具有前驅(qū)期癥狀，腦膜刺激征和腦脊液改變。前驅(qū)期癥狀與頓挫型相似，幾天后出現(xiàn)腦膜刺激征?；颊哂蓄^痛、頸痛、背痛、嘔吐、頸部和背部強(qiáng)直，凱爾尼格(kernig)和布魯津斯基(Brudzinski)征陽(yáng)性。三腳架征(患者在床上起坐時(shí)兩臂向后伸直支撐身體)和霍伊內(nèi)(Hoyne)征，(患者在仰臥位時(shí)，將其肩部提高可見(jiàn)頭向后傾)亦可為陽(yáng)性。腦脊液檢查符合無(wú)菌性腦膜炎的改變(白細(xì)胞數(shù)及蛋白含量輕度升高，糖和氯化物正常，培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng))。在整個(gè)病程中無(wú)神經(jīng)和肌肉功能的改變。本型在臨床上與其他病毒所引起的無(wú)菌性腦膜炎難以區(qū)別，需經(jīng)病毒學(xué)或血清學(xué)檢查才能確診?；颊咄ǔＴ?～5天內(nèi)退熱，但腦膜刺激征可持續(xù)2周之久。

　　4.癱瘓型 本型只占全部感染者的1%～2%。其特征為在無(wú)癱瘓型臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，再加上累及脊髓前角灰質(zhì)、腦或腦神經(jīng)的病變。按病變部位可分為脊髓型、延髓型、腦型、混合型4型，以脊髓型為最常見(jiàn)。本型分為以下5期(表1)。

?

　　(1)前驅(qū)期：本期癥狀與頓挫型相似，在兒童中以上呼吸道炎為主，在成人則為全身肌肉、骨骼酸痛及皮膚感覺(jué)過(guò)敏。經(jīng)1～2天發(fā)熱，再經(jīng)4～7天的無(wú)熱期，然后再度發(fā)熱，進(jìn)入癱瘓前期。雙相熱型主要見(jiàn)于兒童中的10%～30%病例。本期相當(dāng)于第二次病毒血癥階段，腦脊髓液仍為正常。大多數(shù)病例，包括成年病例皆缺乏前驅(qū)期而進(jìn)入癱瘓前期。

　　(2)癱瘓前期：本期特征為發(fā)熱、頭痛、嘔吐和肌肉疼痛、痙攣。發(fā)熱貫穿于整個(gè)階段，但體溫并不很高。頭痛波及頸部和背部，并可放射到兩大腿。由于肌肉疼痛以致運(yùn)動(dòng)受限制和肌肉痙攣，往往造成癱瘓的錯(cuò)覺(jué)。偶有皮膚感覺(jué)異常、過(guò)敏或肌肉不自主痙攣。此時(shí)除出現(xiàn)上述的三角架征和Hoyne征外，Laségue征(膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，屈曲髖關(guān)節(jié)引起的疼痛)亦常陽(yáng)性。約半數(shù)患者有頸部強(qiáng)直和Kernig征陽(yáng)性，并出現(xiàn)腦脊液改變，表明病毒已進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并引起腦膜炎。患者可有短暫的意識(shí)喪失或嗜睡?？捎懈雇?、便秘、鼓腸和尿潴留。本期通常持續(xù)3～4天，偶可短至36h或長(zhǎng)至14天。罕見(jiàn)病例可缺乏此階段而直接進(jìn)入癱瘓期。
(3)癱瘓期：在發(fā)熱和肌痛處于高峰時(shí)，突然發(fā)生癱瘓，或從輕癱開(kāi)始，逐漸加重。與此同時(shí)，腦膜刺激征逐漸消退。癱瘓屬下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性質(zhì)，表現(xiàn)為腱反射消失、肌張力減退、血管舒縮功能紊亂、肌肉萎縮、肌電圖有符合脊髓前角病變的證據(jù)。癱瘓通常在48h內(nèi)達(dá)到高峰，輕者不再發(fā)展，重者在5～10天內(nèi)繼續(xù)加重。疼痛呈不對(duì)稱性，可累及任何一組肌群，可表現(xiàn)為單癱、雙癱、截癱或四肢癱。在兒童中單側(cè)下肢癱最為常見(jiàn)，其次為雙側(cè)下肢癱瘓。在成人則四肢癱瘓、截癱、膀胱功能失常及呼吸肌癱瘓較常見(jiàn)，而且男性比女性嚴(yán)重。此期持續(xù)2～3天，通常在體溫下降至正常后即停止發(fā)展。
①脊髓型癱瘓：當(dāng)脊髓的頸膨大受損時(shí)，可出現(xiàn)頸肌、肩部肌肉、上肢及膈肌癱瘓。當(dāng)脊髓的胸段受累時(shí)，可出現(xiàn)頸部肌肉、肋間肌、上腹部肌肉及脊椎肌肉癱瘓。兩種情況下皆可出現(xiàn)呼吸困難。當(dāng)脊髓的腰膨大受累時(shí)，可出現(xiàn)下肢、下腹部及下背部肌肉癱瘓。在癱瘓發(fā)生后頭2周，局部常有疼痛感，進(jìn)入恢復(fù)期逐漸消失。
在癱瘓的早期，腹壁和提睪反射可有短時(shí)間(或在整個(gè)病程中)消失，通常不出現(xiàn)錐體系受累的病理反射。早期常有皮膚感覺(jué)過(guò)敏，但感覺(jué)并不消失。重癥者有自主神經(jīng)功能失調(diào)現(xiàn)象，如心動(dòng)過(guò)速、高血壓、出汗及受累肢體發(fā)紺變冷等。軀干肌群癱瘓時(shí)出現(xiàn)頭不能豎直、不能坐起及翻身等。膈肌和肋間肌癱瘓表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸淺表、咳嗽無(wú)力、講話斷續(xù)等。體檢可發(fā)現(xiàn)胸廓擴(kuò)張受限(肋間肌癱瘓)和吸氣時(shí)腹部不外凸而反內(nèi)凹。X線透視可見(jiàn)吸氣時(shí)橫膈上抬的反?，F(xiàn)象(膈肌癱瘓)。膀胱肌癱瘓時(shí)發(fā)生尿潴留或尿失禁，腸肌和腹肌癱瘓時(shí)由于患者不能自動(dòng)排便可出現(xiàn)頑固性便秘，腹肌癱瘓時(shí)并可見(jiàn)腹壁局部突出和腹壁反射消失。
在癱瘓的第5～6天，隨著體溫的逐漸消退，癱瘓即停止發(fā)展，但在大約10%的病例，退熱后癱瘓仍可繼續(xù)進(jìn)行至1周之久。
②延髓型癱瘓：延髓型癱瘓?jiān)诎c瘓型中占5%～35%。約85%的病例在起病前1個(gè)月內(nèi)有扁桃體摘除史。單純延髓型的發(fā)生率不超過(guò)癱瘓病例的10%，而且多見(jiàn)于兒童，在成人則延髓型常伴有脊髓癥狀。由于病變?cè)谀X干所處的部位不同，可產(chǎn)生以下不同癥狀。
腦神經(jīng)癱瘓：常見(jiàn)者為第Ⅹ和第Ⅶ對(duì)腦神經(jīng)的損害，但其他腦神經(jīng)如第Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對(duì)也可波及。腦神經(jīng)癱瘓多為單側(cè)性。第Ⅹ對(duì)腦神經(jīng)發(fā)生癱瘓時(shí)出現(xiàn)鼻音，流質(zhì)飲食由鼻反流、口咽分泌物和飲食積聚咽部、呼吸困難、發(fā)音困難等。第Ⅶ對(duì)腦神經(jīng)受累時(shí)出現(xiàn)面癱。第Ⅸ對(duì)腦神經(jīng)癱瘓時(shí)吞咽困難、進(jìn)食嗆咳。第Ⅺ對(duì)腦神經(jīng)癱瘓時(shí)除吞咽困難外，尚有頸無(wú)力、肩下垂、頭向前后傾倒等癥狀。第Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)被侵時(shí)也可出現(xiàn)吞咽困難，此外尚有舌外伸偏向患側(cè)，以及咀嚼、發(fā)音等障礙。第Ⅲ和第Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)受累時(shí)可引起眼肌癱瘓、眼瞼下垂等。
呼吸中樞損害：當(dāng)延髓腹面外側(cè)的網(wǎng)狀組織受損時(shí)可出現(xiàn)呼吸障礙，如呼吸淺弱而不規(guī)則、雙吸氣、呼吸間歇加長(zhǎng)、呼吸暫停等。缺氧現(xiàn)象最顯著時(shí)脈搏細(xì)速(兒童病例的脈率可達(dá)200次/min左右)、心律不齊、血壓升高繼以漸降;患者初躁動(dòng)不寧，繼神志模糊而進(jìn)入昏迷。偶可發(fā)生驚厥。
血管運(yùn)動(dòng)中樞損害：當(dāng)延髓內(nèi)側(cè)的網(wǎng)狀組織受損時(shí)可出現(xiàn)循環(huán)衰竭現(xiàn)象?；颊咂鸪趺娉食奔t，心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，繼而血壓下降，脈搏細(xì)弱，并出現(xiàn)心律失常、四肢厥冷、皮膚發(fā)紺等，心臟搏動(dòng)比呼吸先停止?；颊叱Ｒ蛉毖醵袩┰瓴话?、譫妄、昏迷等癥狀，甚至出現(xiàn)驚厥。
③腦型：患者可單純表現(xiàn)為腦炎，也可與延髓型或脊髓型同時(shí)存在。彌漫性的腦炎表現(xiàn)為意識(shí)障礙、高熱、譫妄、震顫、驚厥、昏迷、強(qiáng)直性癱瘓等。局灶性腦炎表現(xiàn)為大腦定位癥狀，恢復(fù)期可出現(xiàn)閱讀不能癥、陣攣或癲癇樣大發(fā)作等。
④混合型癱瘓：兼有脊髓癱瘓和延髓癱瘓的臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)肢體癱瘓、腦神經(jīng)癱瘓、呼吸中樞損害、血管運(yùn)動(dòng)中樞損害等各種不同組合。
(4)恢復(fù)期：急性期過(guò)后1～2周，癱瘓肢體逐漸恢復(fù)，肌力也逐步增強(qiáng)。一般自肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，如下肢常以足趾為起點(diǎn)，繼達(dá)脛部和股部。腱反射隨自主運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)而漸趨正常。病肢在頭3～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)較快，此后雖仍有進(jìn)步，但速度則見(jiàn)減慢。輕者經(jīng)1～3個(gè)月即已恢復(fù)得很好，重癥常需6～18個(gè)月甚或更久的時(shí)間才能恢復(fù)。
(5)后遺癥期：有些受害肌群由于神經(jīng)損傷過(guò)甚而致功能不易恢復(fù)，出現(xiàn)持久性癱瘓和肌肉攣縮，并可導(dǎo)致肢體或軀干(由于肌群失去平衡)畸形，如脊柱前凸或側(cè)凹、馬蹄足內(nèi)翻或外翻等。骨骼發(fā)育也受到阻礙，因而嚴(yán)重影響小兒的生長(zhǎng)與發(fā)育。
【診斷】
1.流行病學(xué)資料 在夏秋季發(fā)病尤應(yīng)提高警惕。當(dāng)?shù)亓餍星闆r及接種史對(duì)本病的診斷有重要參考價(jià)值。
2.臨床表現(xiàn) 遇發(fā)熱患兒有多汗、煩躁不安、嗜睡、重度頭痛、頸背肢體疼痛、感覺(jué)過(guò)敏或異常、咽痛而無(wú)明顯炎癥時(shí)，就應(yīng)認(rèn)真考慮脊髓灰質(zhì)炎的診斷。若患兒出現(xiàn)頸背強(qiáng)直和腓腸肌明顯疼痛，腱反射由正?；蚩哼M(jìn)而轉(zhuǎn)為減弱或消失，肌力減弱，患兒不能起坐翻身等，則脊髓灰質(zhì)炎的診斷更屬可疑。當(dāng)分布不規(guī)則的弛緩性癱瘓或延髓性癱瘓出現(xiàn)時(shí)，則臨床診斷基本成立。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查資料 腦脊液的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，如淋巴細(xì)胞增多而糖及氯化物正常，細(xì)胞蛋白分離現(xiàn)象等，均有助于診斷。但頓挫型和無(wú)癱瘓型不能單純依靠臨床表現(xiàn)來(lái)下診斷，只能依靠實(shí)驗(yàn)室檢查加以確診。

1.頓挫型 應(yīng)與流行性感冒和其他病毒所引起的上呼吸道感染相鑒別。可根據(jù)流行病學(xué)資料結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是從咽部分離病毒的結(jié)果來(lái)進(jìn)行鑒別。
2.無(wú)癱瘓型 應(yīng)與其他病毒(柯薩奇病毒、?？刹《?、EB病毒、流行性腮腺炎病毒、淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒、流行性乙型腦炎病毒)感染所致的腦膜炎、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎以及腦膜炎型鉤端螺旋體病等相鑒別。與其他病毒性腦膜炎的鑒別有賴于病毒分離和血清學(xué)檢查。與其他病原所引起腦膜炎的鑒別可參考各自的臨床特征、腦脊液檢查、特效治療的效果和病原學(xué)檢查加以鑒別。
(1)柯薩奇病毒和?？刹《舅碌哪X膜炎：這些腸道病毒感染，除可引起腦膜炎外，還可同時(shí)引起皮疹、胸痛、皰疹性咽峽炎、心肌炎等癥狀。若僅表現(xiàn)為腦膜炎，則根據(jù)臨床癥狀和腦脊液檢查難以鑒別。
(2)流行性乙型腦炎：輕型的流行性乙型腦炎可表現(xiàn)為無(wú)菌性腦膜炎，易與無(wú)癱瘓型脊髓灰質(zhì)炎相混淆。乙型腦炎起病較急，神志障礙較顯著，外周血液及早期腦脊液中細(xì)胞大多以中性粒細(xì)胞為主，以及血清學(xué)檢查等可供鑒別診斷時(shí)的參考。
(3)流行性腮腺炎并發(fā)腦膜腦炎：流行性腮腺炎并發(fā)腦膜腦炎時(shí)，有與無(wú)癱瘓型脊髓灰質(zhì)炎非常相似的表現(xiàn)，但可依據(jù)腮腺腫大、與腮腺炎患者接觸史、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、血清淀粉酶增高等而與脊髓灰質(zhì)炎相鑒別。
(4)其他：輕型流行性腦膜炎和不典型化膿性腦膜炎的腦脊液改變有時(shí)類似無(wú)菌性腦膜炎的改變，不易鑒別。但外周血白細(xì)胞數(shù)多明顯增多，可有皮疹和原發(fā)化膿性病灶等都有助于區(qū)別，通過(guò)治療觀察不難獲得診斷。結(jié)核性腦膜炎和真菌性腦膜炎的早期也會(huì)酷似無(wú)菌性腦膜炎，而通過(guò)病原檢查和治療觀察，也不難確診。傳染性單核細(xì)胞增多癥和淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎有相同的腦脊液變化，前者依賴血中異常淋巴細(xì)胞顯著增多、嗜異性凝集試驗(yàn)陽(yáng)性等，后者必須根據(jù)血清中特異抗體的發(fā)現(xiàn)而與脊髓灰質(zhì)炎區(qū)別。
3.癱瘓型 應(yīng)與感染性多發(fā)性神經(jīng)炎(Guillain-Barré綜合征)、急性上行性脊髓麻痹(Landry癱瘓)、白喉后癱瘓、腦干腦炎、家族性周圍性癱瘓和假性癱瘓等相鑒別。
(1)感染性多發(fā)性神經(jīng)炎：本病好發(fā)于20～40歲，患者可以無(wú)發(fā)熱或在上呼吸道感染癥狀以后迅速出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎的臨床表現(xiàn)。癱瘓雖也屬弛緩性，但出現(xiàn)緩慢，從下肢逐漸上升至腹、胸及面肌。其突出特點(diǎn)為癱瘓呈對(duì)稱性，感覺(jué)障礙尤為特殊，呈對(duì)稱的襪子或手套型分布?；謴?fù)迅速而完全，少有后遺癥。腦脊液中蛋白質(zhì)量特別高(0.8～8g/L)，而細(xì)胞數(shù)一般無(wú)明顯增加。肌電圖有鑒別意義。
(2)白喉后癱瘓：少見(jiàn)，一般于白喉后第2個(gè)月發(fā)生。眼肌、軟腭肌和咽肌常先發(fā)生軟弱或癱瘓而后波及四肢。癱瘓進(jìn)展緩慢，多呈對(duì)稱性。腦脊液中蛋白質(zhì)偶有增加，但細(xì)胞數(shù)則無(wú)增多。
(3)家族性周圍性癱瘓：常有家族史和周期性復(fù)發(fā)，以成年男性為多。肢體癱瘓常突然發(fā)生，并迅速到達(dá)高峰，兩側(cè)對(duì)稱，近端重于遠(yuǎn)端。患者無(wú)發(fā)熱，發(fā)作時(shí)血鉀降低，補(bǔ)鉀后迅速恢復(fù)。此外，脊髓灰質(zhì)炎也須與低鉀血癥相鑒別。
(4)假性癱瘓骨折、骨髓炎、骨膜下血腫、維生素C缺乏癥(壞血病)等也可影響肢體的活動(dòng)，由于不是真正神經(jīng)損害而引起的癱瘓，因而稱為“假性癱瘓”。通過(guò)詳細(xì)病史詢問(wèn)、體格檢查、X線檢查等，必要時(shí)做腦脊液檢查，即可查知原因。
(5)其他：急性上行性脊髓麻痹時(shí)腦脊液一般無(wú)改變。但應(yīng)注意，少數(shù)脊髓灰質(zhì)炎病例也可出現(xiàn)上行性癱瘓現(xiàn)象。多發(fā)性神經(jīng)炎一般無(wú)發(fā)熱，而且有明顯的感覺(jué)障礙，腦脊液無(wú)改變，都是與脊髓灰質(zhì)炎鑒別的要點(diǎn)。
4.腦型 須與其他病毒性腦炎(流行性乙型腦炎、其他腸道病毒引起的腦炎、散發(fā)性病毒性腦炎)相鑒別。除根據(jù)各種病毒性腦炎的臨床特征和流行病學(xué)資料進(jìn)行鑒別之外，腦炎型脊髓灰質(zhì)炎常伴有脊髓型癱瘓癥狀也是鑒別要點(diǎn)之一。