臨川表現(xiàn)
除與有關(guān)相應(yīng)的的發(fā)病征象外，當(dāng)肺剛受損的數(shù)小時(shí)內(nèi)，患者可無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀。隨后呼吸頻率加快，氣促逐漸加重，肺部體征無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，或可聽(tīng)到吸氣時(shí)細(xì)小濕啰音。X線(xiàn)胸片顯示清晰肺野，或僅有肺紋理增多模糊，提示血管周?chē)后w聚集。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2和PaCO2偏低。隨著病情進(jìn)展，患者呼吸窘迫，感胸部緊束，吸氣費(fèi)力、紫紺，常伴有煩躁、焦慮不安，兩肺廣泛間質(zhì)浸潤(rùn)，可伴奇靜脈擴(kuò)張，胸膜反應(yīng)或有少量積液。由于明顯低氧血癥引起過(guò)度通氣，PaCO2降低，出現(xiàn)呼吸性堿中毒。呼吸窘迫不能用通常的氧療使之改善。如上述病情繼續(xù)惡化，呼吸窘迫和紫紺繼續(xù)加重，胸片示肺部浸潤(rùn)陰曩大片融合，乃至發(fā)展成“白肺”。呼吸肌疲勞導(dǎo)致通氣不足，二氧化碳潴留，產(chǎn)生混和性酸中毒。心臟停搏。部分患者出現(xiàn)多器官衰竭。
起病多急驟，典型臨床經(jīng)過(guò)可分4期。
1.損傷期 在損傷后4～6h以原發(fā)病表現(xiàn)為主，呼吸可增快，但無(wú)典型呼吸窘迫。X線(xiàn)胸片無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。
2.相對(duì)穩(wěn)定期 在損傷后6～48h，經(jīng)積極救治，循環(huán)穩(wěn)定。而逐漸出現(xiàn)呼吸困難、頻率加快、低氧血癥、過(guò)度通氣、PaCO2降低，肺體征不明顯、X線(xiàn)胸片可見(jiàn)肺紋理增多、模糊和網(wǎng)狀浸潤(rùn)影，提示肺血管周?chē)后w積聚增多和間質(zhì)性水腫。
3.呼吸衰竭期 在損傷后24～48h呼吸困難、窘迫和出現(xiàn)發(fā)紺，常規(guī)氧療無(wú)效，也不能用其他原發(fā)心肺疾病來(lái)解釋。呼吸頻率加快可達(dá)35～50次/min，胸部聽(tīng)診可聞及濕啰音。X線(xiàn)胸片兩肺有散在斑片狀陰影或呈磨玻璃樣改變，可見(jiàn)支氣管充氣征。血?dú)夥治鯬aCO2和PaCO2均降低，常呈代酸呼堿。
4.終末期 極度呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀如嗜睡、譫妄、昏迷等。X線(xiàn)胸片示融合成大片狀浸潤(rùn)陰影，支氣管充氣征明顯。血?dú)夥治鰢?yán)重低氧血癥、CO2潴留，常有混合性酸堿失衡，最終可發(fā)生循環(huán)功能衰竭。
診斷
至今由于缺乏特異的檢測(cè)指標(biāo)，給早期診斷帶來(lái)困難。凡有可能引起ARDS的各種基礎(chǔ)疾病或誘因，一旦出現(xiàn)呼吸改變或血?dú)猱惓?，均?yīng)警惕有本征發(fā)生的可能。建立診斷綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查，必要的動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)觀察，并排除類(lèi)似表現(xiàn)的其他疾病。為疾病統(tǒng)計(jì)和科研需要，必須依據(jù)確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。歷年來(lái)曾有各家提出的各種診斷標(biāo)準(zhǔn)，差別甚大。歐美學(xué)者在1992年分別在美國(guó)和歐洲的學(xué)術(shù)會(huì)議上商討、1992年同提出、并在1994年各種雜志發(fā)表的關(guān)于ALI和ARDS定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，最近在我國(guó)被廣泛介紹和推薦。
ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)
除規(guī)定PaO/FiO≤26.7kPa(200mmHg)外，其余指標(biāo)與ALI相同。
1995年全國(guó)危重急救學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議(廬山)仿照上述標(biāo)準(zhǔn)提出我國(guó)ARDS分期診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
1、有誘發(fā)ARDS的原發(fā)病因。
2、先兆期ARDS的診斷應(yīng)具備下述5項(xiàng)中的三項(xiàng)：
⑴呼吸頻率20～25次/分。
⑵(FiO20.21)PaO2≤9.31kPa(≤70mmHg),>7.8kPa(60mmHg)
⑶PaO2/FiO2≥39.9kPa(≥300mmHg)
⑷PA-aO2(FiO20.21)3.32～6.65kPa(25～50mmHg)
⑸胸片正常。
3、早期ARDS的診斷應(yīng)具備6項(xiàng)中3項(xiàng)。
⑴呼吸頻率>28次/分。
⑵(FiO20.21)PaO2≤7.90kPa(60mmHg)>6.60kPa(50mmHg)
⑶PaCO2<4.65kPa(35mmHg)
⑷PaO2/FiO2≤39.90kPa(≤300mmHg)>26.60kPa(>200mmHg)
⑸(FiO21.0)PA-aO2>13.30kPa(>100mmHg)<26.60kPa(<200mmHg)
⑹胸片示肺泡無(wú)實(shí)變或?qū)嵶?le;1/2肺野。
4、晚期ARDS的診斷應(yīng)具備下述6項(xiàng)中3項(xiàng)：
⑴呼吸窘迫，頻率>28次/分。
⑵(FiO20.21)PaO2≤6.60kPa(≤50mmHg)
⑶PaCO2>5.98kPa(>45mmHg)
⑷PaO2/FiO2≤26.6kPa(≤200mmHg)
⑸(FiO21.0)PA-aO2>26.6kPa(>200mmHg)
⑹胸片示肺泡實(shí)變≥1/2肺野。

本病須與大片肺不張、自發(fā)性氣胸、上呼吸氣道阻塞、急性肺拴塞和心源性肺水腫相鑒別，通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、體檢和胸部x線(xiàn)檢查等可作出鑒別。
1.心源性肺水腫(左心衰竭)　急性呼吸窘迫綜合征是具有肺泡毛細(xì)血管膜損傷、血管通透性增加所致的非心源性肺水腫，因而必須與由于靜水壓增加等因素所引起的心源性肺水腫鑒別。心源性肺水腫常見(jiàn)于高血壓性心臟病，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、心肌病等引起的左側(cè)心力衰竭以及二尖瓣狹窄所致的左心房衰竭。它們都有心臟病史和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如結(jié)合胸部X線(xiàn)和心電圖檢查，診斷一般不難。心導(dǎo)管肺毛細(xì)血管楔壓(Paw)在左心衰竭時(shí)上升(Paw>2.4kPa)，對(duì)診斷更有意義。
2.急性肺栓塞　多見(jiàn)于手術(shù)后或長(zhǎng)期臥床者，血栓來(lái)自下肢深部靜脈或盆腔靜脈。本病起病突然，有呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)紺、PaO2下降等表現(xiàn)，與ARDS不易鑒別。血乳酸脫氫酶上升，心電圖異常(典型者SQT改變)，放射性核素肺通氣、灌注掃描等改變對(duì)診斷肺栓塞有較大意義。肺動(dòng)脈造影對(duì)肺栓塞診斷意義更大。
3.嚴(yán)重肺炎　肺部嚴(yán)重感染包括細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、粟粒性肺結(jié)核等可引起ARDS。然而也有一些重度肺炎患者(特別如軍團(tuán)菌肺炎)具有呼吸困難、低氧血癥等類(lèi)似ARDS臨床表現(xiàn)，但并未發(fā)生ARDS。它們大多肺實(shí)質(zhì)有大片浸潤(rùn)性炎癥陰影，感染癥狀(發(fā)熱、白細(xì)胞增高、核左移)明顯，應(yīng)用敏感抗菌藥物可獲治愈。
4.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化　部分特發(fā)性肺纖維化患者呈亞急性發(fā)展，有Ⅱ型呼吸衰竭表現(xiàn)，尤其在合并肺部感染加重時(shí)，可能與ARDS相混淆。本病胸部聽(tīng)診有Velcro啰音，胸部X線(xiàn)檢查呈網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀陰影或伴有蜂窩狀改變，病程發(fā)展較ARDS相對(duì)緩慢，肺功能為限制性通氣障礙等可作鑒別。