(1)心源性哮喘
心源性哮喘常見于左心衰竭,發(fā)作時(shí)的癥狀與支氣管哮喘頗為相似。多見于老年人。原因有:高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化、二尖瓣狹窄或慢性腎炎等,發(fā)作以夜間陣發(fā)性多見。癥狀為胸悶,呼吸急促而困難,有咳嗽及哮鳴音,嚴(yán)重者有紫紺,面色灰暗 ,冷汗 ,精神緊張而恐懼,與哮喘急性發(fā)作相似。
心源性哮喘除有哮鳴音外,常咯大量稀薄水樣或泡沫狀痰或可能為粉紅色泡沫痰,并有典型的肺底濕口羅音,心臟向左擴(kuò)大,心瓣膜雜音,心音可不規(guī)律甚至有奔馬律。胸部X線示心影可能擴(kuò)大,二尖瓣狹窄的患者,左心耳經(jīng)常擴(kuò)大。
肺部有肺水腫征象,血管陰影模糊。由于肺水腫,葉間隔變闊,葉間隔線可下移至基底肺葉,對(duì)鑒別有幫助。在急診中,心源性哮喘與哮喘急性發(fā)作一時(shí)鑒別有困難,可先用氨茶堿靜脈注射而不用腎上腺素或嗎啡,兩者的主要鑒別見下表:
(2)喘息型支氣管炎
喘息型支氣管炎也有喘息和哮鳴音,與支氣管哮喘甚難鑒別,在發(fā)病機(jī)制上也可能與感染性哮喘相同。鑒別要點(diǎn)在于仔細(xì)了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。支氣管哮喘的首發(fā)癥狀為哮喘,可伴有輕微咳嗽,即使屬于感染性哮喘,仍在一定程度上具有可逆性或陣發(fā)性的特點(diǎn),對(duì)平喘藥物的反應(yīng)較敏感,在哮喘即將終止之前往往可有陣咳,并咳出粘稠痰;雖然有的在發(fā)作之前即有咳嗽,但在發(fā)作之際咳嗽減輕或消失,痰液極難咯出。
喘息性支氣管炎則有所不同,首發(fā)癥狀為咳嗽、咯痰,且咳嗽頻繁痰量多,可持續(xù)多年,尤以冬季為重, 且較哮喘更為突出,往往遷延不愈,而其喘息為繼發(fā)癥狀,持續(xù)較久,一般平喘藥療效較差,與哮喘的喘息發(fā)作具有陣發(fā)性或可逆性的特點(diǎn)不同。有關(guān)氣道阻力、氣道反應(yīng)性等肺功能檢查指標(biāo),喘息型支氣管炎在治療前后比較,其改善程度不如支氣管哮喘明顯。
血與痰中嗜酸粒細(xì)胞不增加,如果病人有吸煙嗜好,則喘息型支氣管炎的可能性較大;支氣管哮喘患者即使有吸煙嗜好,在哮喘發(fā)作期間多能主動(dòng)停止抽煙,可供鑒別參考。
(3)嗜酸細(xì)胞性肺炎
這是一組肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)的疾病,包括單純性嗜酸細(xì)胞性肺炎、遷延性嗜酸細(xì)胞肺炎、哮喘性嗜酸細(xì)胞肺炎、熱帶性肺嗜酸細(xì)胞增多癥及肺壞死性血管炎等病都可列入本組疾病,它們都可能有哮喘癥狀,特別是哮喘性嗜酸細(xì)胞性肺炎尤為明顯。該病可見于任何年齡,大多數(shù)與下呼吸道細(xì)菌感染有關(guān)?；颊邔?duì)曲菌呈過敏狀態(tài),故又名過敏性支氣管肺曲菌病。
本病患者血中IgE也常增高,血中嗜酸細(xì)胞增多,多數(shù)病人對(duì)曲菌過敏原皮試呈Ⅰ型或Ⅲ型過敏反應(yīng),血清內(nèi)多有沉淀素抗體存在。但肺部反復(fù)出現(xiàn)異常陰影,有陣發(fā)性咳嗽,可咯出棕黃色小痰栓或支氣管管型。痰栓中有曲菌和嗜酸細(xì)胞。臨床上慢性哮喘病人,若病情頑固,并反復(fù)發(fā)生肺炎,即使痰中未分離出細(xì)菌,也有本病的可能,必須警惕。支氣管碘油造影?？砂l(fā)現(xiàn)中心支氣管擴(kuò)張,痰栓中除有嗜酸細(xì)胞外,尚可發(fā)現(xiàn)曲菌。
支氣管哮喘與幾種常見的嗜酸細(xì)胞性肺炎的臨床表現(xiàn)可有皮疹、哮喘、發(fā)熱、休克、嗜酸粒細(xì)胞增多或其他各種各樣的表現(xiàn),也可能為嗜酸粒細(xì)胞增多兼有哮喘,或?yàn)閰胃チ鹁C合征。大量真菌孢子的吸入或一次大量蛔蟲感染后可引起嗜酸粒細(xì)胞暴發(fā)性肺炎,常有乏力及哮喘等表現(xiàn)。因此嗜酸粒細(xì)胞增多、哮喘、肺部浸潤(rùn)、咳嗽、乏力、脈管炎,甚至肝脾腫大等,都可由一種病因而引起一種或幾種巧合的過敏反應(yīng)。而上述三類肺嗜酸粒細(xì)胞肺炎則是由各種不同病因所引起的過敏反應(yīng)。
(4)氣管、主支氣管肺癌
由于癌腫壓迫或侵犯氣管或主支氣管,使上呼吸道管腔狹窄或不完全阻塞,出現(xiàn)咳嗽或喘息 ,甚至伴哮鳴音。但病人通常無哮喘發(fā)作史,咯痰可帶血,喘息癥狀多呈吸氣性呼吸困難,或哮鳴音為局限性,平喘藥物無效。只要考慮到本病,進(jìn)一步做胸部X線檢查、CT、痰細(xì)胞學(xué)及纖維支氣管鏡檢查就不難鑒別。
(5)肺栓塞
發(fā)病時(shí)可有呼吸困難和哮鳴音,若無咯血或胸部 X 線無陽性,發(fā)現(xiàn)時(shí)須與支氣管哮喘鑒別。本病胸痛劇烈,紫紺明顯,伴有血壓下降,心電圖異常 ,血乳酸脫氫酶增高和血清膽紅素增多。這些特點(diǎn)為支氣管哮喘起病時(shí)所罕見。
(6)慢性支氣管炎
慢性支氣管炎好發(fā)于老年人,但身體衰弱者或經(jīng)常接觸某些刺激性物質(zhì)如化學(xué)性氣體、吸煙、灰塵飛揚(yáng)和病毒、細(xì)菌感染等因素都能引起慢性支氣管炎。在慢性支氣管炎的基礎(chǔ)上,可發(fā)展為哮喘性支氣管炎,而在支氣管哮喘的基礎(chǔ)上又可并發(fā)慢性支氣管炎。
單純的慢性支氣管炎很容易與哮喘相鑒別:前者經(jīng)常咳嗽,咳粘液痰,痰液因感染而膿性成分增加,感染時(shí)可有低熱,白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞稍增高,聽診有散在性濕性口羅音。慢性支氣管炎兼有阻塞性肺氣腫是臨床上最多見的一類,大都為中年以上或老年患者。除有慢性支氣管炎的癥狀以外,視肺氣腫的嚴(yán)重程度而有不同程度的呼吸困難,尤其在寒冬季節(jié),動(dòng)即喘促,甚至說話亦有氣短胸悶。
平靜呼吸時(shí)各呼吸輔助肌運(yùn)動(dòng)明顯,有呼吸困難,唇指常見紫紺。夏秋緩解期也不能多勞動(dòng)。體格檢查,胸部前后徑增寬呈桶形,膈肌降低,呼吸運(yùn)動(dòng)受限。其主要的鑒別要點(diǎn)為:平時(shí)緩解期內(nèi)亦稍有咳嗽,走動(dòng)后易氣喘,家庭及個(gè)人過敏史不明顯,血及痰液中嗜酸粒細(xì)胞不增高,痰液中無或僅有少量枯什曼螺旋體及雷登晶體。
(7)腎性哮喘
慢性腎炎尿毒癥時(shí),因酸性代謝產(chǎn)物排出障礙導(dǎo)致的中毒，刺激主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器及呼吸中樞,出現(xiàn)深快呼吸,有時(shí)類似哮喘發(fā)作。但通常無呼氣延長(zhǎng)及哮鳴音。懷疑為本病時(shí),做尿常規(guī)、腎功能檢查有異常,血?dú)夥治鲲@示代謝性酸中毒,則有助本病診斷。
(8)急性細(xì)支氣管炎
小兒急性細(xì)支氣管炎,由病毒、鏈球菌、流行性感冒桿菌引起者為多。好發(fā)于冬春之交, 多見于1歲以內(nèi)的小兒。病程初起猶如上呼吸道感染,流鼻涕、咳嗽等。傳到細(xì)支氣管時(shí),則在數(shù)小時(shí)內(nèi)癥狀突變,咳嗽、呼吸急促,尤以呼出時(shí)為甚,并迅速發(fā)展至哮鳴音及紫紺, 有膿毒性熱型,體溫可高至39℃～40℃之間。應(yīng)用抗生素如氯霉素等藥后,病程可縮短。肺部攝片有肺氣腫表現(xiàn)及支氣管周圍浸潤(rùn)陰影。
(9)結(jié)節(jié)病
結(jié)節(jié)病為一種全身性肉芽腫病,侵犯支氣管而引起咳嗽、哮鳴、胸痛、發(fā)熱、乏力等。多發(fā)于20～40歲之間,常伴有全身淋巴結(jié)腫大及肺浸潤(rùn),白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少,血沉常增高,平喘藥物效不佳。淋巴結(jié)活檢或纖維支氣管鏡活檢可以鑒別。

支氣管哮喘應(yīng)注意與喘息性支氣管炎、左心衰竭產(chǎn)生的心源性哮喘、由于大氣道腫瘤產(chǎn)生氣道梗阻的呼吸困難、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥以及小兒細(xì)支氣管炎引起的喘鳴相鑒別。

　　本病需與頸椎病進(jìn)行鑒別：肌萎縮性側(cè)索硬化癥由于頸髓首先受累，可表現(xiàn)為頸部不適、上肢麻木、無力、肌萎縮等。肌束顫是最具實(shí)質(zhì)性的癥狀，是ALS的一個(gè)特征性的癥狀，廣泛而持久的肌束顫是早期ALS與頸椎病鑒別診斷的首要臨床癥狀。頸椎病一般無肌束震顫及舌肌萎縮、纖顫，吞咽困難、構(gòu)音不清等腦神經(jīng)核受損表現(xiàn)。