【臨床表現(xiàn)】
1.生理性閉經(jīng)的臨床表現(xiàn)
(1)青春前期閉經(jīng)：女孩6～9歲可從尿中查出去氫表雄酮(DHEA)及其硫酸鹽，10歲起迅速升高，此乃腎上腺功能初現(xiàn)的表現(xiàn)，來源于腎上腺的雄激素促使陰毛、腋毛出現(xiàn)，身材迅速長高，因為下丘腦-垂體-卵巢軸尚待進一步發(fā)育完善，雌激素水平尚低，子宮內(nèi)膜增殖較差，還不會引起出血，故月經(jīng)推遲來潮。初潮前這一階段未見月經(jīng)來潮屬于生理現(xiàn)象，有些女孩在初潮后尚有一年半載的月經(jīng)數(shù)月來潮一次，且為無排卵月經(jīng)也屬正常。
(2)哺乳期閉經(jīng)：母乳喂養(yǎng)的婦女在任何時候斷奶，則常在斷奶后2個月恢復月經(jīng)。
(3)絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后閉經(jīng)：絕經(jīng)過渡期可能數(shù)月出現(xiàn)一次子宮出血，絕經(jīng)后生殖器官逐漸萎縮，子宮也縮小。
2.病理性閉經(jīng)的臨床表現(xiàn)
(1)子宮性閉經(jīng)及隱經(jīng)：
①無孔處女膜：臨床癥狀逐漸出現(xiàn)，最初可感周期性下腹墜脹、疼痛，進行性加重，血腫壓迫尿道及直腸，可引起排尿及排便困難、恥骨上痙攣性疼痛、肛門墜脹、尿頻、尿急、尿痛，甚至點滴狀排尿。當宮腔大量積血時，可導致輸尿管移位、扭曲、積水，甚至腎盂積水。經(jīng)血逆流入盆腔時，可刺激腹膜產(chǎn)生劇烈腹痛。腹部檢查時可捫及一觸痛明顯的包塊，有深壓痛，少數(shù)患者可有輕度肌緊張，反跳痛。婦科檢查時發(fā)現(xiàn)，處女膜變薄膨出，無開口，表面呈紫藍色。肛診可觸及陰道血腫，子宮增大、觸痛，雙附件為臘腸樣條狀包塊、觸痛。病程長者可有不規(guī)則增厚，數(shù)目不等的觸痛結(jié)節(jié)。B型超聲或CT檢查可探及陰道桶狀囊實性腫塊，宮腔及輸卵管內(nèi)積液。
②先天性無陰道：本癥常因青春期不來月經(jīng)，或出現(xiàn)周期性下腹疼痛，或婚后性交困難，或不孕，就診時檢查發(fā)現(xiàn)。乳房、第二性征及外生殖器發(fā)育正常，卵巢功能正常;基礎(chǔ)體溫(BBT)呈雙相型，血生殖激素測定呈育齡婦女周期性變化。若伴有子宮缺如或始基子宮，可無癥狀;若有子宮有功能的內(nèi)膜存在，則可能因?qū)m腔積血有進行性加重的周期性下腹疼痛。婦科檢查時可發(fā)現(xiàn)外陰無陰道口，若婚后較長時間才就診者，可發(fā)現(xiàn)前庭區(qū)有一因性交而形成的淺窩。大多數(shù)患者盆腔內(nèi)可觸及一條索狀痕跡子宮。若患者存在有功能的子宮內(nèi)膜，年齡較小而就診者檢查時可發(fā)現(xiàn)一小子宮，或可觸及正?；蛟龃蟮耐葱宰訉m，有時可觸及臘腸樣增粗的輸卵管。B超、CT等影像學檢查可以證實上述發(fā)現(xiàn)，并可發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)畸形。
③陰道橫隔：不完全橫隔者，因經(jīng)血可經(jīng)小孔流出，故無閉經(jīng)。完全性橫隔者因經(jīng)血排出障礙，出現(xiàn)原發(fā)性閉經(jīng)、周期性下腹疼痛等表現(xiàn)。
完全性陰道中、上段橫隔者婦科檢查時可發(fā)現(xiàn)有一定長度、寬度的陰道下段，頂端封閉、觸及一有波動感的隔膜，其上方陰道擴張，似有囊性感。陰道下段橫隔有時不易與陰道閉鎖區(qū)別，仔細的婦科檢查結(jié)合隔后腔穿刺是有效的鑒別方法。
④陰道閉鎖：臨床表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)、周期性下腹疼痛等。婦科檢查見外陰發(fā)育不良，處女膜無孔，但表面色澤正常，無向外膨隆征，肛診時可發(fā)現(xiàn)在距外陰3cm左右的上方有一突向直腸的陰道囊性包塊，腹痛時包塊張力大。經(jīng)腹或經(jīng)直腸B超探查可在距肛門3～4cm上方探及一囊性桶狀包塊，在B超引導下經(jīng)外陰向腫塊穿刺，可抽出陳舊暗紅色血液或巧克力樣糊狀物。Ⅱ型者陰道完全閉鎖，臨床表現(xiàn)也為原發(fā)性閉經(jīng)、周期性下腹疼痛等。婦科檢查在盆腔一側(cè)或較高處有直徑4～8cm的包塊，為畸形的子宮或附件腫物。
⑤宮頸閉鎖：若患者無子宮內(nèi)膜，僅表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，若有子宮內(nèi)膜，其臨床表現(xiàn)與先天性無陰道相似。
⑥先天性無子宮：臨床表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，肛腹診捫不到子宮，B超、CT及MRI亦不能探及子宮的存在。
⑦始基子宮：患者表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，肛診及B超等影像學檢查可發(fā)現(xiàn)一小子宮，僅2～3cm長，腹腔鏡檢或剖腹手術(shù)時可見一扁平實心，0.5～1cm厚的子宮痕跡。
⑧米勒管發(fā)育不全綜合征：表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，生殖道的缺陷包括先天性無陰道，子宮可正常，也可為各種發(fā)育畸形，包括雙角子宮、單角子宮、始基子宮、殘角子宮、雙子宮等，罕為先天性無子宮。該征患者卵巢發(fā)育及功能均正常，因此第二性征發(fā)育正常。約34%的患者合并泌尿道畸形，12%有骨骼畸形，7%有腹股溝疝，4%存在先天性心臟病。若為雙子宮、雙角或單角子宮、殘角子宮，則不引起閉經(jīng)。
⑨創(chuàng)傷性宮腔粘連：臨床表現(xiàn)與粘連部位和程度有一定關(guān)系，但二者間不完全一致。月經(jīng)量少、經(jīng)期縮短、閉經(jīng)、不孕、流產(chǎn)及產(chǎn)科并發(fā)癥是主要臨床癥狀。在宮腔手術(shù)后月經(jīng)量減少或閉經(jīng)，尤其是在產(chǎn)后1周子宮內(nèi)膜再生時刮宮或人工流產(chǎn)手術(shù)后易于損傷內(nèi)膜或葡萄胎患者連續(xù)多次清宮術(shù)后。部分患者有周期性腹痛，雙合診可捫得子宮稍大或正常大，有輕壓痛及雙附件區(qū)壓痛。宮頸內(nèi)口粘連的患者多為人工流產(chǎn)術(shù)后即閉經(jīng)，部分患者因?qū)m腔積血和經(jīng)血逆流入腹腔可表現(xiàn)為腹痛，宮頸舉痛，宮體增大壓痛，陰道后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血液，表現(xiàn)類似異位妊娠。宮腔探針檢查可發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口阻塞或狹窄，探針沿子宮屈曲方向及子宮腔軸向前進時，粘連輕者可在受阻后有突破感之后進入宮腔，同時可能有少量暗紅色很稠的血液流出。如為宮腔粘連，探針進入宮腔后感到活動受限。宮頸內(nèi)口嚴重粘連者則探針不能進入內(nèi)口，需在持續(xù)骶神經(jīng)阻滯麻醉下進行探宮頸口，這種嚴重的宮頸內(nèi)口粘連也可發(fā)生在非妊娠子宮患者作子宮頸激光或電烙時，手術(shù)傷及宮頸管內(nèi)膜及內(nèi)口。
(2)卵巢性閉經(jīng)：
①Turners綜合征：A.16歲后仍無月經(jīng)來潮;B.身材矮小、第二性征發(fā)育不良、蹼狀頸、盾胸、肘外翻;C.高促性腺激素，低性腺激素;D.染色體核型為45，XO;46，XX/45，XO;45，XO/47，XXX。
②先天性性腺發(fā)育不良：染色體核型和身高正常，第二性征發(fā)育大致正常。余同Turner’s綜合征。
③卵巢早衰：A.40歲前絕經(jīng);B.高促性腺激素和低性腺激素;C.約20%左右有染色體核型異常;D.約20%伴有其他自身免疫性疾病;E.病理檢查提示卵巢中無卵泡或僅有極少原始卵泡;F.腹腔鏡檢查見卵巢萎縮;G.有醫(yī)源性損壞卵巢的病史;H.對內(nèi)源性和外源性促性腺激素刺激無反應(yīng);I.氯米酚試驗，于周期第5天起，口服氯米酚50～100mg，1次/d，共5天。于周期第3天和10天分別測血清FSH，如第10天FSH值>20U/L，提示卵巢功能低下。
④抵抗綜合征：A.原發(fā)或繼發(fā)性閉經(jīng);B.高促性腺激素和低性腺激素;C.病理檢查提示卵巢中有多量始基卵泡和未成熟卵泡;D.腹腔鏡檢查見卵巢大小正常，但無生長卵泡和排卵痕跡;E.對內(nèi)源性和外源性促性腺激素刺激無反應(yīng)。
⑤多囊卵巢綜合征：臨床表現(xiàn)可見有月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕的慢性無排卵現(xiàn)象;有多毛、痤瘡和黑棘皮病等高雄激素血征現(xiàn)象;肥胖。
(3)垂體性閉經(jīng)：
①垂體腫瘤和高泌乳素血癥：臨床表現(xiàn)可見閉經(jīng)或月經(jīng)不調(diào);泌乳;如垂體腫瘤較大可引起頭痛和視力障礙;如為空蝶鞍綜合征可有搏動性頭痛;排除服藥引起的高泌乳素血癥。
②垂體功能衰竭：臨床表現(xiàn)可見有產(chǎn)后大出血或垂體手術(shù)的病史;消瘦、乏力、畏寒、蒼白，產(chǎn)后無乳汁分泌，無性欲，無卵泡發(fā)育，生殖道萎縮;檢查有性激素水平低下及甲狀腺功能低下和腎上腺功能低下的癥狀、體征。
(4)中樞和下丘腦性閉經(jīng)：
①單一促性腺激素釋放激素低下：A.原發(fā)性閉經(jīng)，卵泡存在但不發(fā)育;B.有的患者有不同程度的第二性征發(fā)育障礙;C.Kallmann’s患者伴嗅覺喪失;D.FSH、LH、E2均低下;⑤對GnRH治療有反應(yīng);⑥X染色體(Xp22.3)的KAL基因缺陷。
②功能性下丘腦性閉經(jīng)：A.閉經(jīng)或不規(guī)則月經(jīng);B.常見于青春期或年輕女性，多有節(jié)食、精神緊張、劇烈運動及不規(guī)律生活史;C.體型多瘦弱;D.TSH水平正常，T3和T4較低;E.FSH和LH偏低或接近正常，E2水平偏低;F.超聲檢查提示卵巢正常大小，多個小卵泡散在分布，髓質(zhì)反光不增強。
【診斷】
一、病史 對原發(fā)性閉經(jīng)患者應(yīng)詢問生長發(fā)育過程，幼年時曾否患過病毒性感染或結(jié)核性腹膜炎，家族中有無同類疾病患者。對繼發(fā)性閉經(jīng)患者應(yīng)了解初潮年齡、閉經(jīng)期限，閉經(jīng)前月經(jīng)情況，以及有無精神刺激或生活環(huán)境改變等誘因;是否服過避孕藥，曾否接受過激素治療及對治療的反應(yīng);有無周期性下腹脹痛;過去健康情況如何，有無結(jié)核病或甲狀腺病;有無頭痛、視力障礙，或自覺溢乳等癥狀。如有妊娠史者，需詢問流產(chǎn)、刮宮、產(chǎn)后出血及哺乳史等。
二、體檢
1、全身檢查 注意發(fā)育、營養(yǎng)、胖瘦及智力情況;測體重及身高;檢查第二性征發(fā)育程度、毛發(fā)多少及分怖;輕擠乳房，觀察有無泌乳。
2、婦科檢查 注意有無腹部及腹股溝包塊;外生殖器發(fā)育情況及有無畸形;子宮及卵巢是否增大，子宮附件處有無包塊或結(jié)節(jié)等。
通過詳詢病史和體檢，可除外妊娠，和處女膜無孔或陰道閉鎖所引起的假性閉經(jīng)。
三、診斷步驟
正常的月經(jīng)周期是下丘腦垂體卵巢軸正常功能的具體表現(xiàn)，對閉經(jīng)的患者，采用下列診斷步驟，有助于了解病變的所在部位，進而根據(jù)患病部位尋找病因。
(一)第一步 估計內(nèi)源性雌激素水平，以了解卵巢功能。對每一個閉經(jīng)患者，首先應(yīng)了解體內(nèi)雌激素水平，可用下列幾種試驗作出估計。進行試驗前至少在6周內(nèi)未用過激素藥物。
1、孕酮撤血試驗 此試驗是估計內(nèi)源性雌激素水平較簡單又快速的方法。具體方法是：采用孕酮油劑20mg肌注，每日一次，連續(xù)5天;或口服醋甲孕酮，每日10mg，連服5天。停藥后2～7天，出現(xiàn)撤藥性出血者為陽性，表示患者有功能性子宮內(nèi)膜，且已受足夠的雌激素影響，外源性孕酮使其產(chǎn)生分泌期變化，停藥后內(nèi)膜剝脫而導致出血。這種閉經(jīng)稱為I度閉經(jīng)，估計閉經(jīng)的病變部位在下丘腦垂體，從而引起排卵障礙，常見于青春期下丘腦-垂體-卵巢軸不成熟、多囊卵巢綜合征以及高催乳素血癥患者。撤藥性出血量的多少與雌激素的水平高低有關(guān)，如僅有少量滴血，提示雌激素在臨界水平，應(yīng)引起重視。
2、陰道脫落上皮細胞檢查和宮頸粘液檢查 陰道上皮和宮頸粘液都受卵巢激素影響而發(fā)生周期性變化。陰道脫落上皮細胞的核固縮及嗜伊紅反應(yīng)可反映體內(nèi)雌激素水平。雌激素使宮頸粘液變稀薄、拉絲長、并出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶。每周化驗2～3次，連續(xù)一個月，可以了解雌激素水平高低，有無周期性變化。
根據(jù)報道，約有33%的繼發(fā)性閉經(jīng)是由于高催乳素血癥引起，所以在第一步檢查中應(yīng)包括血催乳素的測定。當血催乳素大于25μg/L(ng/ml)時，應(yīng)即進行蝶鞍多向斷層攝片以排除垂體腫瘤。由于受條件限制，目前尚未能將血催乳素測定列為常規(guī)檢查項目。
(二)第二步 雌激素撤血試驗 如果孕酮未能引起撤藥性出血，可能是由于內(nèi)源性雌激素不足，子宮內(nèi)膜未受到足夠雌激素的影響以致沒有正常的增生期變化之故，在此種情況下雖給孕酮，并不能使子宮內(nèi)膜呈分泌期變化而脫落;也可能是子宮內(nèi)膜有缺陷，對雌激素不起反應(yīng)。雌激素試驗的目的是給予患者足夠量的雌激素及孕激素，以觀察停藥后的出血情況。具體方法是：口服乙烯雌酚，每日1mg， 連服20天;或炔雌醇，每日0.05mg， 連服20天。在服藥的第16天開始，每日加孕酮20mg肌注，或口服甲孕酮每日10mg，連服5天。停藥后2～7天有出血者為陽性反應(yīng)，表示患者具有正常功能的子宮內(nèi)膜，對外源性雌、孕激素能作出反應(yīng)，證明閉經(jīng)是由于體內(nèi)缺乏雌激素之故，稱為Ⅱ度閉經(jīng)。如果停藥后沒有撤藥性出血，可重復一次雌激素試驗，目的是促使子宮內(nèi)膜產(chǎn)生雌激素受體。如仍無出血，提示子宮內(nèi)膜有缺陷或已遭到破壞，稱為子宮性閉經(jīng)。
(三)第三步 促性腺激素測定 對雌激素撤血試驗陽性的患者，應(yīng)尋找缺乏雌激素的原因，區(qū)別雌激素缺乏是由于卵巢已喪失分泌雌激素的能力，還是由于體內(nèi)缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾體激素。故需測定促性腺激素。具體方法有兩種：
1、放射免疫法測定促卵泡激素(FSH)和黃體生成激素(LH)正常血清FSH值為5～40IU/L(mIU/ml);正常血清LH值為5～25IU/L，在月經(jīng)周期中，排卵高峰值約為基值的3倍。經(jīng)2～3次測定后可將結(jié)果分為增高、正常和降低三組。臨床上，F(xiàn)SH增高的意義較大，如FSH高于40IU/L，提示卵巢功能已衰竭。如LH低于5IU/L表示促性腺激素功能不足。若FSH和LH都降低，常提示垂體或更高中樞功能低落。
2、生物鑒定法 過去常用的是測定24h尿中促性腺激素(FSH和LH)含量，但由于主要是24h尿中FSH的排泄量有臨床意義，故習稱FSH測定。24h尿液FSH的排泄量，經(jīng)不同時間的2～3次測定均>52.8小白鼠子宮單位時，提示垂體功能亢進，閉經(jīng)的原因在卵巢;如果24h尿FSH的排泄量<6.6小白鼠子宮單位，提示垂體功能減退，閉經(jīng)的原因在垂體或垂體以上的部位。但是，由于動物反應(yīng)性的差異，以及尿的收集、提取、濃縮等步驟的誤差，常影響本法的精確度，目前有條件的單位，均采用放射免疫法測定促性腺激素。
(四)第四步 垂體興奮試驗 當FSH與LH均低落時，可進行垂體興奮試驗以了解病變在垂體，還是在下丘腦。
垂體興奮試驗一般在上午進行，具體方法是：將100μgLHRH溶于5ml生理鹽水中，靜脈注射，于30秒鐘內(nèi)注完。于注射前和注射后15、30、60、120分鐘各采血2ml，分離血清后，低溫保存，用放射免疫法測定LH的含量。如果在注射后15～45分鐘釋出的LH值較注射前增高3倍以上，說明垂體對外源性LHRH反應(yīng)良好，其功能正常，閉經(jīng)的病 原在下丘腦或以上部位。如果注射后LH值無增高或增高不多，則病原可能在垂體。
上述的垂體試驗方法稱為典型的垂體興奮試驗，曾被廣泛應(yīng)用，但它有局限性。有時垂體有病灶，但未被完全破壞，仍可釋放較多的LH;相反，正常的垂體在較長時間失去內(nèi)源性促性腺激素釋放激素的刺激，可以出現(xiàn)惰性，對一次注射LHRH可不出現(xiàn)反應(yīng)或反應(yīng)延遲，必須連續(xù)數(shù)次注射，才能逐漸恢復正常反應(yīng)。因此，對垂體興奮試驗陰性的病例，多次重復試驗才有臨床意義。Combes介紹靜脈滴注LHRH試驗，方法是用100μgLHRH靜脈滴注4小時。在正常情況下，當?shù)巫⒑?0～45分鐘時LH上升，60～90分鐘時下降，2～4分鐘內(nèi)第二次上升，可維持4小時。這種雙相型分泌是根據(jù)人垂體中有兩個LH池的理論，第一池在LHRH刺激下立即釋放LH，而第二池需在大量或較長期的LHRH刺激下才釋放貯存的與新合成的LH。靜脈滴注法可區(qū)分下丘腦或垂體性病變，如果病因在下丘腦而引起垂體惰性，則單次LHRH試驗可能陰性，而靜脈滴注法可在2小時左右后出現(xiàn)延遲反應(yīng);如果垂體功能有缺陷，LH雖可有第一次上升，但不能維持， 而且繼續(xù)靜脈滴注，不再出現(xiàn)第二次上升，提示垂體合成LH的功能受到限制。
四、輔助診斷 上述診斷步驟適用于初來就診，一時尚缺乏閉經(jīng)病因線索的患者。臨床上，有時通過病史和體檢，即可發(fā)現(xiàn)閉經(jīng)的病原線索，這時可根據(jù)病情需要，直接采用特種輔助診斷措施以明確診斷。常用的輔助診斷法如下：
(一)診斷性刮宮 此法適用于已婚婦女。對疑有生殖道結(jié)核，或閉經(jīng)發(fā)生在人工流產(chǎn)后的患者，經(jīng)刮宮可以了解子宮腔的大小，宮頸或?qū)m腔有無粘連。刮出的子宮內(nèi)膜作病理切片檢查，可間接了解性激素的分泌情況，以及診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核。
(二)子宮輸卵管碘油造影 有助于診斷生殖系統(tǒng)發(fā)育不良、宮腔粘連及生殖道結(jié)核等。
(三)外周血染色體檢查 對原發(fā)性閉經(jīng)，應(yīng)常規(guī)行外周血染色體檢查，特別是身材矮小、發(fā)育遲緩、乳房不發(fā)育或外生殖器畸形者，更應(yīng)檢查染色體組型，以明確閉經(jīng)的原因。
(四)蝶鞍多向斷層攝片 主訴閉經(jīng)合并泌乳的患者，應(yīng)進行蝶鞍多向斷層攝片。蝶鞍多向斷層攝片可發(fā)現(xiàn)3～10mm大小的微型腺瘤，表現(xiàn)為蝶鞍前壁下方的一側(cè)凸出與蝶鞍底板前方或后方侵蝕。
(五)腹腔鏡檢查 可直接觀察子宮、輸卵管和卵巢的形態(tài)，并可作卵巢活組織檢查，對診斷卵巢早衰或多囊卵巢綜合征有幫助。
(六)甾體激素放射免疫法測定 在閉經(jīng)診斷的第一步驟中，要求對體內(nèi)雌激素水平作出初步估計。用放射免疫法測定血中甾體激素可提供閉經(jīng)病因的診斷，例如血E2很低，合并FSH異常增高時，提示卵巢功能衰竭;血睪酮增高常提示有多囊卵巢征群，或有分泌雄激素腫瘤存在的可能;含Y染色體的閉經(jīng)患者，也可能有血睪酮增高現(xiàn)象。
(七)甲狀腺功能測定 考慮閉經(jīng)與甲狀腺功能異常有關(guān)時，應(yīng)進行吸碘試驗及T3、T4測定。有的高催乳素血癥患者可能是由于原發(fā)性甲狀腺功能減退所引起。
(八)腎上腺功能測定 懷疑閉經(jīng)與腎上腺功能異常有關(guān)時，可進行尿17-酮和17-羥測定。

閉經(jīng)應(yīng)與早孕鑒別，尿妊娠試驗、婦科檢查和B超可協(xié)助診斷。