一.臨床表現(xiàn):
慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)包括原發(fā)疾病原有的臨床表現(xiàn)和缺氧、二氧化碳潴留所致的各臟器損害。缺氧和二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體的危害不僅取于缺氧和二氧化碳潴留的程度，更取決于缺氧和二氧化碳潴留發(fā)生的速度和持續(xù)時(shí)間，因此當(dāng)慢性呼吸衰竭急性加劇時(shí)，因缺氧和二氧化碳潴留急劇發(fā)生，所以臨床表現(xiàn)往往尤為嚴(yán)重。缺氧和二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體損害不盡相同，但有不少重疊，對(duì)于1個(gè)呼吸衰竭患者來(lái)講，所顯示的臨床表現(xiàn)往往是缺氧和二氧化碳潴留共同作用的結(jié)果。因此下面將缺氧和二氧化碳潴留所引起的臨床表現(xiàn)綜合在一起加以闡述。
1.呼吸功能紊亂 缺氧和二氧化碳潴留均可影響呼吸功能。呼吸困難和呼吸頻率增快往往是臨床上最早出現(xiàn)的重要癥狀。表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，伴有呼吸頻率加快，呼吸表淺，鼻翼扇動(dòng)，輔助肌參與呼吸活動(dòng)，特別是COPD患者存在氣道阻塞、呼吸泵衰竭的因素，呼吸困難更為明顯。有時(shí)也可出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，表現(xiàn)為潮式呼吸、嘆息樣呼吸等，主要見于呼吸中樞受抑制時(shí)。呼吸衰竭并不一定有呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)也出現(xiàn)呼吸抑制。
2.發(fā)紺 發(fā)紺是一項(xiàng)可靠的低氧血癥的體征，但不夠敏感。以往認(rèn)為血還原血紅蛋白超過50g/L就有發(fā)紺的觀點(diǎn)已被否定。實(shí)際上當(dāng)PaO2為50mmHg、血氧飽和度(SaO2)為80%時(shí)，即可出現(xiàn)發(fā)紺。舌色發(fā)紺較口唇、甲床顯現(xiàn)得更早一些、更明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白量、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。
3.神經(jīng)精神癥狀 輕度缺氧可有注意力不集中、定向障礙;嚴(yán)重缺氧者特別是伴有二氧化碳潴留時(shí)，可出現(xiàn)頭痛、興奮、抑制、嗜睡、抽搐、意識(shí)喪失甚至昏迷等。慢性胸肺疾患引起的呼吸衰竭急性加劇，低氧血癥和二氧化碳潴留發(fā)生迅速，因此可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)精神癥狀，此時(shí)，可稱為肺性腦病。
4.心血管功能障礙 嚴(yán)重的二氧化碳潴留和缺氧可引起心悸、球結(jié)膜充血水腫、心律失常、肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭、低血壓等。
5.消化系統(tǒng)癥狀
①潰瘍病癥狀;
②上消化道出血;
③肝功能異常。上述變化與二氧化碳潴留、嚴(yán)重低氧有關(guān)。
6.腎臟并發(fā)癥 可出現(xiàn)腎功能不全，但多見為功能性腎功能不全，嚴(yán)重二氧化碳潴留，缺氧晚期可出現(xiàn)腎功能衰竭。
7.酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 呼吸衰竭時(shí)常因缺氧和(或)二氧化碳潴留，以及臨床上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、利尿劑和食欲不振等因素存在可并發(fā)酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。常見的異常動(dòng)脈血?dú)饧八釅A失衡類型是：
(1)嚴(yán)重缺氧伴有呼吸性酸中毒(呼酸)。
(2)嚴(yán)重缺氧伴有呼酸并代謝性堿中毒(代堿)。
(3)嚴(yán)重缺氧伴有呼酸并代謝性酸中毒(代酸)。
(4)缺氧伴有呼吸性堿中毒(呼堿)。
(5)缺氧伴有呼堿并代堿。
(6)缺氧伴有三重酸堿失衡(Triple acid-base disorders with respiratory akalosis，TABD)。
二.診斷
慢性呼吸衰竭失代償期，根據(jù)患者呼吸系統(tǒng)慢性疾病或其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的病史，有缺O(jiān)2和(或)CO2潴留的臨床表現(xiàn)，結(jié)合有關(guān)體征，診斷并不困難。動(dòng)脈血?dú)夥治瞿芸陀^反映呼衰的性質(zhì)和程度，對(duì)指導(dǎo)氧療、機(jī)械通氣各種參數(shù)的調(diào)節(jié)，以及糾正酸堿平衡和電解質(zhì)均有重要價(jià)值。
一、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)
指物理溶解于血液中氧分子所產(chǎn)生的壓力。健康人PaO2隨年齡的增長(zhǎng)逐漸降低，并受體位等生理影響。根據(jù)氧分壓與血氧飽和度的關(guān)系，氧合血紅蛋白離解曲線呈S形態(tài)，當(dāng)PaO2>8kPa(60mmHg)以上，曲線處平坦段，血氧飽和度在90%以上，PaO2改變5.3kPa(40mmHg)，而血氧飽和度變化很少，說明氧分壓遠(yuǎn)較氧飽和度敏感;但當(dāng)PaO2<8kPa以下，曲線處陡直段，氧分壓稍有下降，血氧飽和度急劇下降，故PaO2小于8kPa(60mmHg)作為呼衰的診斷指標(biāo)。
二、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)
是單位血紅蛋白的含氧百分?jǐn)?shù)，正常值為97%。當(dāng)PaO2低于8kPa(60mmHg)，血紅蛋白氧解離曲線處于陡直段時(shí)，血氧飽和度才反映出缺氧狀態(tài)，故在重癥呼衰搶救時(shí)，用脈搏血氧飽和度測(cè)定儀來(lái)幫助評(píng)價(jià)缺O(jiān)2程度，調(diào)整吸O2濃度使患者SaO2達(dá)90%以上，以減少創(chuàng)傷性抽動(dòng)脈血作血?dú)夥治觯@對(duì)合理氧療和考核療效起積極作用。
三、動(dòng)脈血氧含量(CaO2)
是100ml血液的含氧毫升數(shù)。其中包括血紅蛋白結(jié)合氧和血漿中物理溶解氧的總和。CaO2=1.34×SaO2×Hb+0.003×PaO2。健康者CaO2參照值為20ml%。混合靜脈血血氧飽和度(SVO2)為75%，其含氧量CVO2為15ml%，則每100ml動(dòng)脈血經(jīng)組織后約有5ml氧供組織利用。血紅蛋白減少，SaO2低于正常，血氧含量仍可正常范圍。
四、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)
指血液中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力。正常PaCO2為4.6kPa-6kPa(35-45mmHg)，大於6kPa為通氣不足，小於4.6kPa可能為通氣過度。急性通氣不足，PaCO2>6.6kPa(50mmHg)時(shí)，按Henderson-Hassellbalch公式計(jì)算，pH已低于7.20，會(huì)影響循環(huán)和細(xì)胞代謝。慢性呼衰由於機(jī)體代償機(jī)制，PaCO2>6.65kPa(50mmHg)作為呼衰診斷指標(biāo)。
五、pH值
為血液中氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值。正常范圍為7.35-7.45，平均7.40。低于7.35為失代償性酸中毒，高于7.45為失代償性堿中毒，但不能說明是何種性質(zhì)的酸堿中毒。臨床癥狀與pH的偏移有密切相關(guān)。
六、堿過剩(BE)
在38℃，CO2分壓5.32kPa(40mmHg)，血氧飽和度量100%條件下，將血液滴定至pH7.4所需的酸堿量。它是人體代謝性酸堿失衡的定量指標(biāo)，加酸量為BE正值，系代謝性堿中毒;加堿量EB為負(fù)值，系代謝性酸中毒。正常范圍在0±2.3mmol/L。在糾正代謝性酸堿失衡時(shí)，它可作為估計(jì)用抗酸或抗堿藥物劑量的參考。
七、緩沖堿(BB)
系血液中各種緩沖堿的總含量，其中包括重碳酸鹽、磷酸鹽、血漿蛋白鹽、血紅蛋白鹽等。它反映人體對(duì)抗酸堿干擾的緩沖能力，及機(jī)體對(duì)酸堿失衡代償?shù)木唧w情況。正常值為45mmol/L。
八、實(shí)際重碳酸鹽(AB)
AB是在實(shí)際二氧化碳分壓及血氧飽和度下人體血漿中所含的碳酸氫根的含量。正常值為22-27mmol/L，平均值為24mmol/L。HCO3-含量與PaCO2有關(guān)，隨著PCO2增高，血漿HCO3-含量亦增加。另一方面HCO3-血漿緩沖堿之一，當(dāng)體內(nèi)固定酸過多時(shí)，可通過HCO3-緩沖而pH保持穩(wěn)定，而HCO3-含量則減少。所以AB受呼吸和代謝雙重影響。
九、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)
系指隔絕空氣的全血標(biāo)本，在38℃，PaCO2為5.3kPa，血紅蛋白100%氧合的條件下，所測(cè)的血漿中碳酸氫根(HCO3-)含量，正常值為22-27mmol/L，平均24mmol/L。SB不受呼吸因素的影響，其數(shù)值的增減反映體內(nèi)HCO3-儲(chǔ)備量的多少，因而說明代謝因素的趨向和程度。代謝性酸中毒時(shí)SB下降;代謝性堿中毒時(shí)SB升高。AB>SB時(shí)，表示有CO2潴留。
十、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)
正常值為22-29mmol/L，反映體內(nèi)的主要堿儲(chǔ)備。代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒時(shí)，CO2CP降低;代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒時(shí)，則CO2CP升高。但呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒時(shí)，CO2CP不一定升高，因呼吸性酸中毒，腎以NH4+或H+形式排出H+，回吸收HCO3-進(jìn)行代償，堿儲(chǔ)備增加，故CO2CP的增高在一定程度上反映呼吸性酸中毒的嚴(yán)重程度，但不能及時(shí)反映血液中CO2的急劇變化，還受到代謝性堿或酸中毒的影響，故CO2CP有其片面性，必須結(jié)合臨床和電解質(zhì)作全面考慮。
以上這些指標(biāo)中以PaO2、PaCO2和pH最為重要，反映呼衰時(shí)缺O(jiān)2、CO2潴留，以有酸堿失衡的情況，如加上BE就能反映機(jī)體代償情況，有無(wú)合并代謝性酸或堿中毒，以及電解質(zhì)紊亂。
根據(jù)病因、病史、誘因、臨床表現(xiàn)及體征可臨床診斷慢性呼吸衰竭。動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)明確診斷、分型、指導(dǎo)治療以及判斷預(yù)后均有重要意義。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：
①Ⅰ型呼吸衰竭為海平面平靜呼吸空氣的條件下PaCO2正?；蛳陆?，PaO2<60mmHg;
②Ⅱ型呼吸衰竭為海平面平靜呼吸空氣的條件下PaCO2>50mmHg，PaO2<60mmHg;
③吸O2條件下，計(jì)算氧合指數(shù)=PaO2/FiO2<300mmHg，提示呼吸衰竭。

本病須與人片肺不張、自發(fā)性氣胸、哮喘持續(xù)性狀態(tài)、上呼吸氣道阻塞、急性肺栓賽、腦血管意外和心源性肺水腫鑒別.通過詢問病史、體檢和胸部x線檢杏等可作出鑒別。心源性肺水腫患者臥床時(shí)呼吸困難加重?？确奂t色泡沫樣痰，雙肺底有濕啰音，對(duì)強(qiáng)心、利尿等治療效果較好，若有困難，可通過測(cè)定PAwP、超聲心動(dòng)圖檢查來(lái)鑒別。