阿爾茨海默病別名:老年癡呆
一.癥狀
1.患者起病隱襲,精神改變隱匿,早期不易被家人覺察,不清楚發(fā)病的確切日期,偶遇熱性疾病、感染、手術(shù)、輕度頭部外傷或服藥患者,因出現(xiàn)異常精神錯亂而引起注意,也有的患者可主訴頭暈、難于表述的頭痛、多變的軀體癥狀或自主神經(jīng)癥狀等。
2.逐漸發(fā)生的記憶障礙(memory impairment)或遺忘 是AD的重要特征或首發(fā)癥狀。
(1)近記憶障礙明顯:患者不能記憶當(dāng)天發(fā)生的日?,嵤?,記不得剛做過的事或講過的話,忘記少用的名詞、約會或貴重物件放于何處,易忘記不常用的名字,常重復(fù)發(fā)問,以前熟悉的名字易搞混,詞匯減少。遠(yuǎn)事記憶可相對保留,早年不常用的詞也會失去記憶。Albert等檢查病人記憶重要政治事件日期和識別過去及當(dāng)前重要人物的照片,發(fā)現(xiàn)記憶喪失在某種程度上包括整個生命期。
(2)Korsakoff遺忘狀態(tài):表現(xiàn)為近事遺忘,對1~2min前講過的事情可完全不能記憶,易遺忘近期接觸過的人名、地點(diǎn)和數(shù)字,為填補(bǔ)記憶空白,病人常無意地編造情節(jié)或遠(yuǎn)事近移,出現(xiàn)錯構(gòu)和虛構(gòu),學(xué)習(xí)和記憶新知識困難,需數(shù)周或數(shù)月重復(fù),才能記住自己的床位和醫(yī)生或護(hù)士的姓名。檢查時重復(fù)一系列數(shù)字或詞,即時記憶??杀3?,短時和長時記憶不完整,但仍可進(jìn)行某些長時間建立的模式。
3.認(rèn)知障礙(cognitive impairment) 是AD的特征性表現(xiàn),隨病情進(jìn)展逐漸表現(xiàn)明顯。
(1)語言功能障礙:特點(diǎn)是命名不能和聽與理解障礙的流利性失語,口語由于找詞困難而漸漸停頓,使語言或書寫中斷或表現(xiàn)為口語空洞、缺乏實(shí)質(zhì)詞、冗贅而喋喋不休;如果找不到所需的詞匯,則采用迂回說法或留下未完成的句子,如同命名障礙;早期復(fù)述無困難,后期困難;早期保持語言理解力,漸漸顯出不理解和不能執(zhí)行較復(fù)雜的指令,口語量減少,出現(xiàn)錯語癥,交談能力減退,閱讀理解受損,朗讀可相對保留,最后出現(xiàn)完全性失語。檢查方法是讓受檢者在1min內(nèi)說出盡可能多的蔬菜、車輛、工具和衣服名稱,AD患者常少于50個。
(2)視空間功能受損:可早期出現(xiàn),表現(xiàn)為嚴(yán)重定向力障礙,在熟悉的環(huán)境中迷路或不認(rèn)家門,不會看街路地圖,不能區(qū)別左、右或泊車;在房間里找不到自己的床,辨別不清上衣和褲子以及衣服的上下和內(nèi)外,穿外套時手伸不進(jìn)袖子,鋪臺布時不能把臺布的角與桌子角對應(yīng);不能描述一地與另一地的方向關(guān)系,不能獨(dú)自去以前常去的熟悉場所;后期連最簡單的幾何圖形也不能描畫,不會使用常用物品或工具如筷子、湯匙等,仍可保留肌力與運(yùn)動協(xié)調(diào)。系由于頂-枕葉功能障礙導(dǎo)致軀體與周圍環(huán)境空間關(guān)系障礙,以及一側(cè)視路內(nèi)的刺激忽略。
(3)失認(rèn)及失用:可出現(xiàn)視失認(rèn)和面容失認(rèn),不能認(rèn)識親人和熟人的面孔,也可出現(xiàn)自我認(rèn)識受損,產(chǎn)生鏡子征,患者對著鏡子里自己的影子說話。可出現(xiàn)意向性失用,每天晨起仍可自行刷牙,但不能按指令做刷牙動作;以及觀念性失用,不能正確地完成連續(xù)復(fù)雜的運(yùn)用動作,如叼紙煙、劃火柴和點(diǎn)煙等。
(4)計算力障礙:常弄錯物品的價格、算錯賬或付錯錢,不能平衡銀行賬戶,最后連最簡單的計算也不能完成。
4.精神障礙
(1)抑郁心境、情感淡漠、焦慮不安、興奮、欣快和失控等,主動性減少,注意力渙散,白天自言自語或大聲說話,害怕單獨(dú)留在家中,少數(shù)病人出現(xiàn)不適當(dāng)或頻繁發(fā)笑。
(2)部分病人出現(xiàn)思維和行為障礙等,如幻覺、錯覺、片段妄想、虛構(gòu)、古怪行為、攻擊傾向及個性改變等,如懷疑自己年老虛弱的配偶有外遇,懷疑子女偷自己的錢物或物品,把不值錢的東西當(dāng)作財寶藏匿,認(rèn)為家人作密探而產(chǎn)生敵意,不合情理地改變意愿,持續(xù)憂慮、緊張和激惹,拒絕老朋友來訪,言行失控,冒失的風(fēng)險投資或色情行為等。
(3)貪食行為,或常忽略進(jìn)食,多數(shù)病人失眠或夜間譫妄。
5.檢查可見早期患者仍保持通常儀表,遺忘、失語等癥狀較輕時患者活動、行為及社會交往無明顯異常;嚴(yán)重時表現(xiàn)為不安、易激惹或少動,不注意衣著,不修邊幅,個人衛(wèi)生不佳;后期仍保留習(xí)慣性自主活動,但不能執(zhí)行指令動作。通常無錐體束征和感覺障礙,步態(tài)正常,視力、視野相對完整。如病程中出現(xiàn)偏癱或同向偏盲,應(yīng)注意是否合并腦卒中、腫瘤或硬膜下血腫等,疾病晚期可見四肢僵直、錐體束征、小步態(tài)、平衡障礙及尿便失禁等,約5%的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作和帕金森綜合征,伴帕金森綜合征的患者往往不能站立和行走,整天臥床,生活完全依靠護(hù)理。
AD的臨床分期:
第1期(病期1~3年):主要表現(xiàn)為學(xué)會新知識有障礙,遠(yuǎn)期回憶能力有損害。視空間技能損害表現(xiàn)為圖形定向障礙,結(jié)構(gòu)障礙。語言障礙表現(xiàn)為列述一類名詞能力差,命名不能。人格障礙表現(xiàn)為情感淡漠。偶有易激惹或悲傷。運(yùn)動系統(tǒng)正常。EEG和CT檢查表現(xiàn)均正常。
第2期(病期2~10年):記憶力障礙表現(xiàn)為近及遠(yuǎn)記憶力明顯損害。視空間技能損害表現(xiàn)為構(gòu)圖差??臻g定向障礙。語言障礙表現(xiàn)為流利型失語。計算力障礙表現(xiàn)為失算。運(yùn)用能力障礙表現(xiàn)為意想運(yùn)動性失用。人格障礙表現(xiàn)為漠不關(guān)心,淡漠。運(yùn)動系統(tǒng)表現(xiàn)為不安,EEG表現(xiàn)為背景腦電圖為慢節(jié)律,CT表現(xiàn)為正?;蚰X室擴(kuò)大和腦溝變寬。
第3期(病期8~12年):此期表現(xiàn)為智能嚴(yán)重衰退,運(yùn)動功能障礙表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直或屈曲姿勢,括約肌功能損害表現(xiàn)為尿、便失禁。EEG表現(xiàn)為彌散性慢波,CT表現(xiàn)為腦室擴(kuò)大和腦溝變寬。
二.診斷
到目前為止,尚未找到對AD的臨床診斷有特異性的標(biāo)志。長期以來認(rèn)為AD的確診要靠病理診斷;且認(rèn)為除了病理診斷,在生前做出正確診斷是不可能的。臨床誤診可達(dá)到27%~57%。在流行病學(xué)調(diào)查中,只能依據(jù)縱向觀察來提高臨床診斷的準(zhǔn)確性。流行病學(xué)調(diào)查的AD的發(fā)病率和患病率有很大差異,一個重要的原因是臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)不同。有些學(xué)者企圖用腦活檢做出生前正確診斷。如計算海馬區(qū)神經(jīng)原纖維纏結(jié)和老年斑數(shù);如25個顯微鏡視野中各有1個以上時,與臨床診斷的符合率可達(dá)81%~88%。由于正常老年人也有一定數(shù)量的神經(jīng)原纖維纏結(jié)和老年斑,且有同樣的分布,評價活檢的診斷價值應(yīng)慎重。
目前臨床廣泛應(yīng)用NINCDS-ADRDA診斷標(biāo)準(zhǔn),由美國國立神經(jīng)病語言障礙卒中研究所(NINCDS)和Alzheimer病及相關(guān)疾病協(xié)會(ADRDA)建立的NINCDS-ADRDA專題工作組(1984)推薦,內(nèi)容如下。 1.很可能的Alzheimer病(probable Alzheimer’s disease)
①臨床檢查確認(rèn)癡呆,神經(jīng)心理測試MMSE及Blessed癡呆量表支持;②必須有2種或2種以上認(rèn)知功能障礙;
③進(jìn)行性加重的記憶力及其他智能障礙;
④無意識障礙,可伴精神和行為異常;
⑤發(fā)病年齡40~90歲,多發(fā)于65歲后;
⑥排除其他可導(dǎo)致進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能障礙的腦部疾病。
2.可能的Alzheimer病(possible Alzheimer’s disease)
①特殊認(rèn)知功能障礙進(jìn)行性加重,如語言(失語)、運(yùn)動技能(失用)和知覺(失認(rèn));
②日常生活能力減退和行為異常;
③類似疾病家族史,并有神經(jīng)病理證據(jù);
④實(shí)驗(yàn)室檢查:腰穿常規(guī)檢查,EEG呈非特異性改變?nèi)缏顒釉黾樱珻T檢查顯示腦萎縮,必要時可復(fù)查。
3.排除導(dǎo)致癡呆的其他腦部疾病,Alzheimer病的臨床特點(diǎn)
①疾病進(jìn)展過程中可有穩(wěn)定期;
②合并癥狀包括抑郁、失眠、尿失禁、妄想、錯覺、幻覺、感情或行為失控、體重減輕等;
③某些患者有神經(jīng)系統(tǒng)體征,尤其疾病后期,如肌張力改變、肌陣攣或步態(tài)失調(diào)等;
④疾病后期可能有抽搐發(fā)作;⑤CT檢查腦為正常范圍。
4.不支持可能的Alzheimer病的臨床特征
①突發(fā)卒中樣起病;
②局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征如偏癱、感覺缺失、視野缺損和共濟(jì)失調(diào),尤其疾病早期發(fā)生;
③病程早期出現(xiàn)抽搐發(fā)作和步態(tài)障礙。
5.可考慮為Alzheimer病的臨床癥狀
①病人有癡呆綜合征的表現(xiàn),但缺乏足以引起癡呆的神經(jīng)、精神或軀體疾病證據(jù);
②患者可伴軀體或腦部疾病,但不能導(dǎo)致癡呆;
③患者表現(xiàn)為單一認(rèn)知功能障礙,有進(jìn)行性加重病程,缺乏明顯的病因。
6.確診的Alzheimer病(definite Alzheimer’sdisease)
①符合很可能的Alzheimer病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);
②尸檢或腦活檢組織病理改變符合Alzheimer病的特征表現(xiàn)。
Alzheimer病應(yīng)注意與以下疾病鑒別。
1.輕度認(rèn)知功能障礙(MCI) 僅有記憶力障礙,無其他認(rèn)知功能障礙,如老年性健忘。人類的單詞記憶、信息儲存和理解能力通常在30歲達(dá)到高峰,近事和遠(yuǎn)事記憶在整個人生期保持相對穩(wěn)定,健忘是啟動回憶困難,通過提示回憶可得到改善;遺忘是記憶過程受損,提示也不能回憶。AD患者還伴有計算力、定向力和人格等障礙,這在正常老年人很少見。
2.譫妄 起病較急,通常由系統(tǒng)性疾病或腦卒中引起,譫妄時可意識模糊,癡呆患者意識清楚。
3.抑郁癥 DSM-Ⅳ提出抑郁癥狀包括抑郁心境,訴說情緒沮喪,對各種事物缺乏興趣和高興感,有罪或無用感;食欲改變或體重明顯減輕,睡眠障礙如失眠或睡眠過度,活動減少,易疲勞或體力下降,難以集中思維或優(yōu)柔寡斷;反復(fù)想到死亡或自殺。臨床診斷抑郁心境至少要有一個癥狀,診斷重度抑郁要有5個以上癥狀,持續(xù)超過2周。
4.皮克病(Pick’s disease) 早期表現(xiàn)為人格改變、自知力差和社會行為衰退,遺忘、空間定向及認(rèn)知障礙出現(xiàn)較晚。CT顯示特征性額葉和顳葉萎縮,與AD的彌漫性腦萎縮不同。
5.血管性癡呆(VD) 多有卒中史,認(rèn)知障礙發(fā)生在腦血管病事件后3個月內(nèi),癡呆可突然發(fā)生或呈階梯樣緩慢進(jìn)展,神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見局灶性體征;特殊部位如角回、丘腦前部或旁內(nèi)側(cè)部梗死可引起癡呆,CT或MRI檢查可顯示多發(fā)梗死灶,除外其他可能病因。
6.帕金森病(PD)癡呆 PD患者的癡呆發(fā)病率可高達(dá)30%,表現(xiàn)為近事記憶稍好,執(zhí)行功能差,但不具有特異性,神經(jīng)影像學(xué)無鑒別價值。須注意約10%的AD患者可發(fā)現(xiàn)Lewy小體,20%~30%的PD患者可見老年斑和神經(jīng)原纖維纏結(jié),Guamanian Parkinson癡呆綜合征患者可同時有癡呆和帕金森病癥狀,常在腦皮質(zhì)和白質(zhì)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)原纖維纏結(jié),老年斑和Lewy小體不常見。
7.彌漫性Lewy體癡呆(dementia with Lewybody,DLB) 表現(xiàn)為帕金森病癥狀、視幻覺、波動性認(rèn)知功能障礙,伴注意力、警覺異常,運(yùn)動癥狀通常出現(xiàn)于精神障礙后一年以上,患者易跌倒,對精神病藥物敏感。
8.額顳癡呆(FTD) 較少見,起病隱襲,緩慢進(jìn)展,表現(xiàn)為情感失控、沖動行為或退縮,不適當(dāng)?shù)拇私游锖投Y儀舉止,不停地把能拿到的可吃或不可吃的東西放入口中試探,食欲亢進(jìn),模仿行為等,記憶力減退較輕。Pick病是額顳癡呆的一種類型,病理可見新皮質(zhì)或海馬神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)銀染包涵體Pick小體。
9.正常顱壓腦積水(NPH) 多發(fā)生于腦部疾病如蛛網(wǎng)膜下隙出血、缺血性腦卒中、頭顱外傷和腦感染后,或?yàn)樘匕l(fā)性。出現(xiàn)癡呆、步態(tài)障礙和排尿障礙等典型三聯(lián)癥,癡呆表現(xiàn)以皮質(zhì)下型為主,輕度認(rèn)知功能減退,自發(fā)性活動減少,后期情感反應(yīng)遲鈍、記憶障礙、虛構(gòu)和定向力障礙等,可出現(xiàn)焦慮、攻擊行為和妄想。早期尿失禁、尿頻,后期排尿不完全,尿后滴尿現(xiàn)象。CT可見腦室擴(kuò)大,腰穿腦脊液壓力正常。
10.AD尚需與酒精性癡呆、顱內(nèi)腫瘤、慢性藥物中毒、肝功能衰竭、惡性貧血、甲狀腺功能減低或亢進(jìn)、Huntington舞蹈病、肌萎縮側(cè)索硬化癥、神經(jīng)梅毒、CJD等引起的癡呆綜合征鑒別。
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