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萊姆病別名:萊姆氏病

潛伏期3~32天。大部分患者在潛伏期末或ECM發(fā)生前后出現(xiàn)“流感”樣癥狀。腦膜刺激征及肌肉關(guān)節(jié)酸痛,局限性或全身淋巴結(jié)腫大。通常將早期表現(xiàn)ECM及相關(guān)癥狀稱為第一期;數(shù)周至數(shù)月后出現(xiàn)神經(jīng)、心臟異常,骨骼肌肉癥狀或周期性關(guān)節(jié)損害,稱為第二期;數(shù)月至數(shù)年后表現(xiàn)為慢性皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)、關(guān)節(jié)受累,稱為第三期。然而臨床表現(xiàn)有明顯的個(gè)體差異。輕者為亞臨床感染或僅有一個(gè)系統(tǒng)受損害的表現(xiàn),有的可同時(shí)出現(xiàn)皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)、關(guān)節(jié)、心臟等多臟器的損害。任何一個(gè)系統(tǒng)受累均可呈暫時(shí)性、再發(fā)和慢性化的特點(diǎn)。不同地域其臨床特征亦可不同,在美國以關(guān)節(jié)炎更多見一些。而在歐洲則以神經(jīng)系統(tǒng)改變?yōu)槎嘁姟?br /> 1.早期表現(xiàn) 游走性紅斑(EM)是萊姆病的臨床標(biāo)志性證候,約見于90%以上病例。最初為一紅斑或丘疹,出現(xiàn)在當(dāng)初蜱媒叮食處(常已過去很久)。發(fā)紅區(qū)逐漸擴(kuò)大到15cm左右(范圍3~68cm)時(shí),中心常見部分消退。外緣發(fā)紅,一般平伏,不帶鱗屑。有時(shí)中心發(fā)紅、硬結(jié),甚至出現(xiàn)水皰或壞死。情況亦可差異,如可能為多環(huán)性損害。大腿、腹股溝和腋窩都是好發(fā)部位。損害觸之發(fā)熱,但常無痛楚,甚易疏漏。常規(guī)組織學(xué)檢查為非特異性改變:真皮中單核細(xì)胞浸潤厚重,表皮除蜱叮咬處外別無異常。
皮膚損害 ECM最常見,發(fā)生率約90%。好發(fā)于大腿、腋窩、腹股溝等部位。開始為一個(gè)紅色斑疹或丘疹,經(jīng)3~32天后(平均7~9天),皮疹逐漸擴(kuò)大形成一片大的圓形皮損,外緣邊界鮮明(一般扁平,偶可隆起),中央呈退行性變,故似一紅環(huán)或皮損內(nèi)又形成幾圈新的環(huán)狀紅圈而呈靶形。皮損早期中央呈致密性紅斑、硬變、皰疹、壞死,常有灼熱感,偶有疼痛、瘙癢。皮損逐日擴(kuò)大,直徑可達(dá)6~68cm(平均16cm)一般經(jīng)2~3周皮損自行消退,偶留有疤痕和色素沉著。
皮膚受累常伴有流感樣癥狀:違和、疲憊、頭痛、發(fā)熱發(fā)冷、肌痛、關(guān)節(jié)痛等。
在萊姆病流行區(qū),如在夏季出現(xiàn)以上證候,即使沒有EM,也應(yīng)給予治療。有些病人有腦膜刺激或輕度腦病征象,如發(fā)作性劇烈頭痛和頸痛、強(qiáng)硬或壓迫感,但此期一般都只持續(xù)數(shù)小時(shí),CSF無細(xì)胞數(shù)增多,亦無神經(jīng)缺失的客觀病征。除疲憊和嗜睡常為經(jīng)常性外,其他早期證候一般都是間歇性和可變的。如患者可能出現(xiàn)腦膜炎樣發(fā)作數(shù)日,好轉(zhuǎn)數(shù)日,又發(fā)生游走性筋骨痛,波及關(guān)節(jié)(一般不致腫脹)、肌腱、滑囊、肌肉和骨。疼痛一次常只累及一二處,每個(gè)疼痛處持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日不等。EM發(fā)生前數(shù)日,可有不同相關(guān)癥狀(亦可無EM),皮膚損害消失后,仍能持續(xù)數(shù)月(特別是疲憊和嗜睡)。
2.較后期表現(xiàn)
(1)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):起病數(shù)周至數(shù)月,主要指神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)性損害,不包括病理初期“腦膜炎”樣表現(xiàn),發(fā)生率為11%~15%,其中以腦脊髓膜炎、腦炎、顱神經(jīng)炎、運(yùn)動和感覺神經(jīng)炎最多見,亦可發(fā)生舞蹈病、小腦共濟(jì)失調(diào)、脊髓炎。多數(shù)表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)廣泛受累,病變可重疊出現(xiàn)。少數(shù)表現(xiàn)為局限性神經(jīng)系統(tǒng)受累,如面神經(jīng)癱瘓,Bell樣麻痹亦可單獨(dú)發(fā)生。通常神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出現(xiàn)在ECM后的2~4周,亦可由早期腦膜炎癥狀發(fā)展為慢性腦膜炎。有腦膜炎癥狀的病人,此時(shí)CSF可有淋巴細(xì)胞增多(約100/mm3),腦電圖上有時(shí)可見彌漫性慢波。但頸項(xiàng)強(qiáng)硬罕見(除非極度屈頸);Kernig氏征及Brudzinski氏征皆無。無ECM者,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常先于關(guān)節(jié)癥狀。神經(jīng)證候通常持續(xù)數(shù)月,但一般都能完全恢復(fù)(晚期神經(jīng)合并癥見后)。
(2)心臟表現(xiàn):也是在起病數(shù)周至數(shù)月內(nèi),約8%病例心臟受累。以成年男性居多,以房室傳導(dǎo)阻滯最為常見,尤其是I度或Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯為最多。有些病人心臟受累更廣泛,如出現(xiàn)急性心肌心包炎的心電圖改變、核素掃描顯示輕度左室功能失常等,心臟擴(kuò)大亦偶見。少數(shù)病人可有房顫。心臟損害一般較輕,心瓣膜無明受損,持續(xù)時(shí)間短。心臟受累常為時(shí)短暫(7天至6周),但可復(fù)發(fā)。
(3)關(guān)節(jié)表現(xiàn):起病后短則數(shù)周,長至2年,約60%病例發(fā)生明顯關(guān)節(jié)炎,通常在6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn),早者可與ECM同時(shí)出現(xiàn),遲者可在其后14個(gè)月發(fā)生。通常從1個(gè)或少數(shù)幾個(gè)關(guān)節(jié)(單側(cè)、非對稱性)開始,初呈游走性,可累及多個(gè)關(guān)節(jié),以膝關(guān)節(jié)最多見,其次為肩、肘、踝、髖及顳下頜關(guān)節(jié),偶見指(趾)關(guān)節(jié)受累。通常表現(xiàn)為間歇性發(fā)作的非對稱性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛,主要在大關(guān)節(jié)(特別是膝),每次累及一兩個(gè)關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)受累時(shí),腫脹常較疼痛為甚,常發(fā)熱,但很少發(fā)紅;可能發(fā)生Baker囊腫,并早期破裂。不過大小關(guān)節(jié)皆可受累,少數(shù)患者為對稱性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)炎發(fā)作一般持續(xù)數(shù)周至數(shù)月不等,常經(jīng)歷數(shù)年復(fù)發(fā),以后隨著時(shí)間的推移,發(fā)生漸少。其余關(guān)節(jié)多表現(xiàn)為運(yùn)動時(shí)疼痛。初發(fā)關(guān)節(jié)癥狀一般持續(xù)一周,個(gè)別長達(dá)6個(gè)月。復(fù)發(fā)時(shí)關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)時(shí)間較短。有時(shí)損害侵蝕軟骨和骨,可使關(guān)節(jié)致殘。
還有部分病人在疾病早期可有肌腱、腱鞘、肌肉或骨骼游走性疼痛,可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天?;顒有躁P(guān)節(jié)受累時(shí),患者常感疲困,但發(fā)熱及其他系統(tǒng)癥狀此期尚不常見。關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞數(shù)自500~11萬/mm3不等,平均約2.5萬/mm3,以多核細(xì)胞為主。蛋白總量3~8g/dl。C3和C4水平一般>血清1/3,葡萄糖水平>2/3。類風(fēng)濕因子及抗核抗體皆陰性。
約10%關(guān)節(jié)炎病人的大關(guān)節(jié)受累可成慢性損害,有血管翳形成及骨與軟骨侵蝕?;せ顧z所見類似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,有纖維蛋白沉積,絨毛肥大,血管增生,大量單核細(xì)胞浸潤。還可見到閉塞性動脈內(nèi)膜炎,偶能見到螺旋體。前已指出,伯氏疏螺旋體能促使單核細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子(如白介素-1,腫瘤壞死因子-α,白介素-6),滑液中炎癥性細(xì)胞因子濃度增高。一例慢性萊姆關(guān)節(jié)炎病人,組織培養(yǎng)中生長的滑膜產(chǎn)生大量膠原酶(collagenase)和前列腺素E2 (prostaglandin E2)??梢娙R姆病時(shí)關(guān)節(jié)液中細(xì)胞數(shù)、免疫反應(yīng)物(除類風(fēng)濕因子外)、滑膜組織改變、滑膜釋出的酶量及由此所致骨與軟骨破壞情況,可能都與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似。
(4)其他:與這種感染有關(guān)的其他晚期改變,還有一種皮膚損害,即歐洲廣為人知的慢性萎縮性肢端皮炎,但在美國仍鮮有之。它是略帶紫色的浸潤性斑塊或結(jié)節(jié),多見于伸側(cè),最終發(fā)生萎縮。晚期罕見慢性神經(jīng)病變還有橫貫性脊髓炎(transverse myelitis)、彌漫性感覺性軸突神經(jīng)病和CNS髓鞘脫失性損害等。輕度記憶障礙、輕微情感性改變和慢性疲勞狀態(tài)等亦常有之。
約10%患者早期出現(xiàn)肝炎樣癥狀與體征。少數(shù)患者有彌漫性腹痛、腹瀉、脾腫大、眶周水腫及睪丸腫痛等表現(xiàn)。部分患者可發(fā)生虹膜炎,甚至全眼炎而導(dǎo)致視力喪失。
本病尚可通過母嬰傳播引起先天性感染。有報(bào)告孕婦3個(gè)月內(nèi)感染未經(jīng)抗生素治療,35周分娩后嬰兒于l周內(nèi)死于先天性心臟病。嬰兒尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)脾、腎、骨髓中存在伯氏包柔螺旋體。還有人報(bào)告19例孕期患萊姆病者,5例出現(xiàn)嬰兒并指(趾)、中樞性失明、死胎、早產(chǎn)、早熟等。
萊姆病的診斷有賴于對流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析:
①流行病學(xué)資料:近數(shù)日至數(shù)月曾到過疫區(qū),或有蜱叮咬史;
②臨床表現(xiàn):早期有典型皮膚損害,即ECM者,以后又有心臟、神經(jīng)、關(guān)節(jié)等受累;
③實(shí)驗(yàn)室檢查:從感染組織或體液中分離到病原體,或檢測到特異性抗體。

 

應(yīng)與下列疾病相鑒別。
1.風(fēng)濕病 該病有發(fā)熱、環(huán)形紅斑、關(guān)節(jié)炎及心臟受累等,可依據(jù)血清溶血性鏈球菌抗體,包括抗鏈球菌溶血素“O”、抗鏈激酶、抗透明質(zhì)酸酶及抗M蛋白抗體等增高,C反應(yīng)蛋白陽性及病原學(xué)檢查等有助鑒別。
2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 該病為慢性自身免疫性疾病,有對稱性多關(guān)節(jié)炎,從小關(guān)節(jié)開始,以后累及大關(guān)節(jié)。血清中類風(fēng)濕因子及抗類風(fēng)濕協(xié)同抗原抗體(抗RANA抗體)陽性,關(guān)節(jié)腔穿刺液找到類風(fēng)濕細(xì)胞(regocyte)及X線檢查等,一般可以鑒別。
3.鼠咬熱 該病由小螺菌及念珠狀鏈桿菌所致,有發(fā)熱、皮疹、游走性關(guān)節(jié)痛、心肌炎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等易與萊姆病混淆。可根據(jù)典型的ECM、血清學(xué)及病原學(xué)檢查等進(jìn)行鑒別。
4.恙蟲病 恙螨幼蟲叮咬處之皮膚焦痂和潰瘍的特點(diǎn),斑丘疹和淋巴結(jié)腫大與EM不同,血清外-斐反應(yīng)(OXk)及間接免疫熒光測定特異抗體有助診斷。
5.梅毒 兩者均有皮膚、心臟、神經(jīng)和關(guān)節(jié)病變,以及由于疏螺旋體屬和梅毒密螺旋體屬之間有共同抗原性,梅毒患者亦可出現(xiàn)抗萊姆病螺旋體的交叉反應(yīng)性抗體。然而,梅毒血甭試驗(yàn)陰性結(jié)果有助于萊姆病和梅毒的區(qū)別。
其他尚需與病毒性腦炎、神經(jīng)炎及真菌感染的皮膚病相鑒別。

 

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