臨床表現(xiàn)
中樞神經(jīng)系統(tǒng)散在分布的多數(shù)病灶與病程中呈現(xiàn)的緩解復(fù)發(fā)，癥狀和體征的空間多發(fā)性和病程的時(shí)間多發(fā)性構(gòu)成了MS的主要臨床特點(diǎn)。
MS可急性、亞急性或慢性起病，我國MS患者急性或亞急性起病較多，MS臨床表現(xiàn)復(fù)雜。
1.首發(fā)癥狀 包括一個(gè)或多個(gè)肢體局部無力麻木、刺痛感或單肢不穩(wěn)，單眼突發(fā)視力喪失或視物模糊(視神經(jīng)炎)，復(fù)視，平衡障礙，膀胱功能障礙(尿急或尿流不暢)等，某些病人表現(xiàn)急性或逐漸進(jìn)展的痙攣性輕截癱和感覺缺失。這些癥狀通常持續(xù)時(shí)間短暫，數(shù)天或數(shù)周后消失，但仔細(xì)檢查仍可發(fā)現(xiàn)一些殘留體征。
2.首次發(fā)病后可有數(shù)月或數(shù)年的緩解期，可再出現(xiàn)新的癥狀或原有癥狀再發(fā)。感染可引起復(fù)發(fā)，女性分娩后3個(gè)月左右更易復(fù)發(fā)，體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時(shí)惡化。復(fù)發(fā)次數(shù)可多達(dá)10余次或更多，多次復(fù)發(fā)及不完全緩解后病人的無力、僵硬、感覺障礙、肢體不穩(wěn)、視覺損害和尿失禁等可愈來愈重。
3.臨床常見癥狀體征 MS患者的體征多于癥狀是重要的臨床特征，患者主訴一側(cè)下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)和麻木感，檢查時(shí)卻可能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)錐體束征或Babinski征。眼球震顫與核間性眼肌麻痹并存指示為腦干病灶，是高度提示MS的兩個(gè)體征。
(1)肢體癱瘓多見，常見不對稱性痙攣性輕截癱，表現(xiàn)下肢無力或沉重感。
(2)約半數(shù)病例可見視力障礙，自一側(cè)開始，隔一段時(shí)間再侵犯另一側(cè)，或短時(shí)間內(nèi)兩眼先后受累。發(fā)病較急，常有多次緩解-復(fù)發(fā)，可于數(shù)周后開始恢復(fù)。
(3)眼球震顫多為水平性或水平加旋轉(zhuǎn)，復(fù)視約占1/3。病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(PPRF)導(dǎo)致一個(gè)半綜合征;其他腦神經(jīng)受累少見，如中樞性或周圍性面癱，耳聾、耳鳴、眩暈、咬肌力弱、構(gòu)音障礙和吞咽困難等。
(4)半數(shù)以上患者出現(xiàn)感覺障礙，包括深感覺障礙和Romberg征。
(5)約半數(shù)病例可見共濟(jì)失調(diào)，但Charcot三主征(眼震、意向震顫和吟詩樣語言)僅見于部分晚期MS患者。
(6)神經(jīng)電生理檢查證實(shí)，MS可合并周圍神經(jīng)損害(如多發(fā)性神經(jīng)病、多發(fā)性單神經(jīng)病)，可能因周圍神經(jīng)P1蛋白與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的MBP為同一組分，均發(fā)生脫髓鞘所致。
(7)可出現(xiàn)病理性情緒高漲如欣快和興奮，多數(shù)病例表現(xiàn)抑郁、易怒，也可見淡漠、嗜睡、強(qiáng)哭強(qiáng)笑、反應(yīng)遲鈍、重復(fù)語言、猜疑和迫害妄想等精神障礙。
晚期病例檢查時(shí)常發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)萎縮、眼球震顫和構(gòu)音障礙、某些或全部肢體可出現(xiàn)錐體束征、感覺或小腦體征。已經(jīng)確認(rèn)某些癥狀在MS極為罕見，如失語癥、偏盲、錐體外系運(yùn)動障礙、嚴(yán)重肌萎縮和肌束顫動等，?？勺鳛镸S的除外標(biāo)準(zhǔn)。
4.除上述神經(jīng)缺失癥狀外，MS的發(fā)作性癥狀也不容忽視。例如，Lhermitte征是過度前屈頸部時(shí)出現(xiàn)異常針刺樣疼痛，自頸部沿脊柱放散至大腿或足部，是頸髓受累征象。球后視神經(jīng)炎和橫貫性脊髓炎通?？梢暈镸S發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)，也常見單肢痛性痙攣發(fā)作、眼前閃光、強(qiáng)直性發(fā)作、陣發(fā)性瘙癢、廣泛面肌抽搐、構(gòu)音障礙和共濟(jì)失調(diào)等。但這些極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)，傾向以固定模式在數(shù)天、數(shù)周或更長時(shí)間內(nèi)頻繁再發(fā)，可完全緩解。某些以罕見癥狀或非常規(guī)方式起病的MS病例常使診斷困難，如年輕患者典型三叉神經(jīng)痛，特別是雙側(cè)性應(yīng)高度懷疑MS。
5.視神經(jīng)脊髓炎和橫斷性脊髓炎兩個(gè)特殊綜合征，是MS最典型的發(fā)病模式，也是建立MS診斷的特異性依據(jù)。當(dāng)然，以上綜合征，本身也可以是一獨(dú)立的疾病，在一段時(shí)間內(nèi)MS的診斷只能是假設(shè)的。
(1)視神經(jīng)炎：約有25%的MS患者(在兒童比例更大)球后或視神經(jīng)炎是首發(fā)癥狀。其特點(diǎn)為急性發(fā)展，在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)單眼部分或全部失明。部分患者在視力喪失前1～2天有眶周疼痛，疼痛可因眼球運(yùn)動或觸壓眼球而加劇。少數(shù)患者視力減退在數(shù)月內(nèi)進(jìn)行性發(fā)展，類似壓迫性病變或視神經(jīng)固有腫瘤的表現(xiàn)。常發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)暗點(diǎn)和盲點(diǎn)(偏心)。也常見其他范圍不同的視野缺陷，甚至可為偏盲、同象限性盲。有些病例同時(shí)或幾天或幾周內(nèi)雙側(cè)視神經(jīng)受累。有1/8的患者將重發(fā)。約有一半患者有視盤腫脹、水腫(視盤炎)。視盤炎出現(xiàn)與否取決于脫髓鞘病損距視盤的距離。視盤炎和因顱內(nèi)壓增高所致的視盤水腫不同，前者常表現(xiàn)為嚴(yán)重而突發(fā)的視力喪失。視神經(jīng)事實(shí)上是大腦傳導(dǎo)束的一部分。視神經(jīng)受累符合MS僅侵犯CNS的原則。
約1/3的視神經(jīng)炎患者完全恢復(fù)，剩余的大部分即使有嚴(yán)重的視力減退和視神經(jīng)盤蒼白也可有明顯的改善。色覺障礙常持續(xù)存在。視力改善一般在發(fā)病后2周，或在經(jīng)皮質(zhì)激素治療后不久。一旦神經(jīng)功能開始改善，在數(shù)月內(nèi)可持續(xù)好轉(zhuǎn)。
1/2或更多的單純視神經(jīng)炎患者最終發(fā)生MS其他的癥狀和體征。如果首次視神經(jīng)炎發(fā)作于兒童期，發(fā)展為MS的危險(xiǎn)性最低(提示一些在兒童期發(fā)病的疾病類型不同)。Rizzo和Lessel在一項(xiàng)前瞻性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，74%女性患者和34%的男性患者在視力喪失發(fā)病15年后發(fā)展為MS。觀察時(shí)間越長、檢查越細(xì)致發(fā)現(xiàn)最終發(fā)展成為MS的比例越高。多數(shù)在首次發(fā)作的5年內(nèi)出現(xiàn)其他癥狀。實(shí)際上，很多臨床為單純視神經(jīng)炎的患者，MRI發(fā)現(xiàn)大腦白質(zhì)有MS病灶，說明無癥狀播散性病損已存在。
是否不伴隨其他脫髓鞘證據(jù)的單純性視神經(jīng)炎是一種局限型的MS或者是另一種疾病過程尚有爭論。常見的視神經(jīng)炎的病理基礎(chǔ)是脫髓鞘性改變。血管炎損傷或由于腫瘤、囊蟲對視神經(jīng)的壓迫很少引起中心或偏心盲點(diǎn)。
(2)急性橫貫性脊髓炎：是常見的一種脊髓受累的急性炎性脫髓鞘病變，無論是單一急性病程還是慢性(多發(fā))病程類型，在多數(shù)情況下被視為MS的一種表現(xiàn)形式。從這一意義上講脊髓病損與視神經(jīng)炎是等義的。用橫貫來形容脊髓炎是不準(zhǔn)確的，意指脊髓橫斷面的結(jié)構(gòu)都受累及，一般在垂直軸上影響范圍較短。但多數(shù)情況脊髓的癥狀是不對稱、不完全的。
該病的臨床特點(diǎn)是快速出現(xiàn)下肢癱瘓、軀干感覺平面、括約肌功能障礙和錐體束征。CSF呈中度淋巴細(xì)胞增高和蛋白升高，但在疾病的初期階段腦脊液可為正常。1/3的患者在發(fā)病前數(shù)周內(nèi)有感染性疾病史，這種情況多為感染后所致單相脫髓鞘性病變。不到一半的患者在脊髓發(fā)病的同時(shí)有其他神經(jīng)系統(tǒng)無癥狀性病灶，或者5年內(nèi)發(fā)現(xiàn)彌散的臨床癥狀。因此，急性橫貫性脊髓炎較視神經(jīng)炎與MS相關(guān)性為小。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，大多數(shù)橫貫性脊髓炎會發(fā)展為MS，只有長期的隨訪才能發(fā)現(xiàn)這一關(guān)系。
同一部位復(fù)發(fā)性脊髓炎，經(jīng)細(xì)致的MRI檢查未發(fā)現(xiàn)有其他部位脫髓鞘病灶的患者引起人們的注意。部分病例甚至在腦脊液中出現(xiàn)寡克隆帶。此種情況臨床不少見。多數(shù)人同意，這是一種局限性、復(fù)發(fā)性的脊髓型MS。值得一提的是，單純的復(fù)發(fā)性脊髓炎偶爾伴有紅斑性狼瘡，合并有結(jié)締組織病、抗磷脂抗體綜合征或有其他自身抗體的存在。同樣，視神經(jīng)炎也有僅局限于視神經(jīng)的多次復(fù)發(fā)。
一旦MS的診斷成立，可發(fā)現(xiàn)數(shù)個(gè)臨床綜合征規(guī)律地出現(xiàn)。約1/2的患者為混合或全身型，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)、腦干、小腦和脊髓受損的癥狀和體征;另30%～40%的患者顯示為不同程度痙攣性共濟(jì)失調(diào)和四肢末端深感覺障礙，基本符合脊髓型MS。非對稱性痙攣性下肢癱瘓是進(jìn)展型MS最常見的表現(xiàn)形式。小腦或腦橋延髓小腦型和全盲型各占5%。因此，混合型和脊髓型約占臨床病例的80%。
MS患者常表現(xiàn)有精神異常，部分病例表現(xiàn)為欣快。更多的病例表現(xiàn)為抑郁、易激惹和脾氣暴躁。其他精神錯(cuò)亂如保留記憶力喪失、全面性癡呆或精神混亂狀態(tài)可有一定規(guī)律地發(fā)生于疾病的后期。MS的認(rèn)知障礙較符合前面所述的“皮質(zhì)下癡呆”。有嚴(yán)重意志缺失的額葉綜合征是晚期MS常見特征。2%～3%的MS患者在其病程的某一時(shí)期有一次或反復(fù)的癇性發(fā)作，這是由大腦皮質(zhì)或臨近皮質(zhì)的病癥引起。
6.其他變異型MS
(1)急性多發(fā)性硬化：是罕見的惡性型MS，表現(xiàn)為在幾周內(nèi)大腦、腦干、脊髓聯(lián)合受累，導(dǎo)致患者呈木僵、昏迷或去大腦狀態(tài)，有明顯腦神經(jīng)和皮質(zhì)脊髓束異常，癥狀進(jìn)行性發(fā)展可在幾周或數(shù)月內(nèi)死亡。尸解發(fā)現(xiàn)肉眼可見的典型急性MS斑。惟一與一般型MS不同的是多數(shù)硬化斑的新舊一致，許多靜脈周圍髓鞘脫失區(qū)融合明顯。通常CSF細(xì)胞反應(yīng)活躍(細(xì)胞數(shù)增加)。
(2)多發(fā)性硬化并發(fā)周圍神經(jīng)?。篗S的患者可同時(shí)伴有多發(fā)性周圍神經(jīng)病或各種各樣的單神經(jīng)病。這種關(guān)系帶來一些推測和矛盾。這種結(jié)合的偶發(fā)性提示MS和周圍神經(jīng)病發(fā)生的可能是巧合，但又難以解釋后者為什么是一種非常具有特征的周圍神經(jīng)病。中樞和周圍神經(jīng)都可發(fā)生自身免疫性脫髓鞘改變，發(fā)生在后者導(dǎo)致慢性、炎性多發(fā)性周圍神經(jīng)病。當(dāng)然，根性和周圍神經(jīng)性運(yùn)動和(或)感覺癥狀也可因累及脊髓神經(jīng)根進(jìn)入?yún)^(qū)或脊髓腹側(cè)白質(zhì)內(nèi)穿出纖維。在MS的后期有患維生素缺乏性周圍神經(jīng)病的可能。
診斷
1.病灶 臨床上有二個(gè)或二個(gè)以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)好發(fā)部位的病灶如視神經(jīng)、脊髓、腦干等損害的客觀體征。
2.病程 呈緩解和復(fù)發(fā)。二次發(fā)作間隔至少一個(gè)月，每次持續(xù)24小時(shí)以上，或階段性進(jìn)展病程超過半年。
3.起病年齡 在10～50歲間。
4.其他原因的排除 如腦瘤、腦血管性疾病、頸椎病等。
四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均具備者則可診斷為“臨床確診”;如1、2缺少一項(xiàng)者，則診斷“臨床可能是多發(fā)性硬化”;如僅有一個(gè)好發(fā)部位首次發(fā)作，則只能作為“臨床可疑”。其他腦脊液中IgG指數(shù)增高以及IgG單克隆帶的出現(xiàn)、血清抗磷脂抗體陽性、肝病壞死因子活性增高、髓鞘堿性蛋白增高等可作為參考。

MS常和下列疾病鑒別：
1.播散性腦脊髓炎 是一種廣泛散在性病損的急性疾病，具有自限性，多為單一病程。另外，該病常有發(fā)熱、木僵和昏迷，而這些特征在MS很少見。
2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡和其他少見的自身免疫性疾病(混合性結(jié)締組織病，舍格倫綜合征，硬皮征，原發(fā)性膽汁性肝硬化) 在CNS白質(zhì)可有多個(gè)病灶。這些疾病的CNS損傷與潛在的免疫性疾病的活動性或諸如針對自身DNA或磷脂的自身抗體的水平相平行。多先有或合并有其他系統(tǒng)性損害，但也有脫髓鞘或大腦半球的病損先于其他系統(tǒng)器官的例子。5%～10%的MS患者攜帶抗核或抗雙鏈DNA抗體而沒有狼瘡或其他系統(tǒng)損害的表現(xiàn)。
另外，有人指出MS患者親屬中各種自身免疫性疾病的患病率比預(yù)期率高。說明MS與自身免疫性疾病之間有一種尚未證明的聯(lián)系。紅斑性狼瘡在MRI上的病灶很像硬化斑，視神經(jīng)和髓鞘都可受累，甚至可反復(fù)地連續(xù)發(fā)作，很像MS，但病理為小血管炎或栓死而致的小區(qū)域梗死性壞死，而非脫髓鞘炎性，個(gè)別也可見炎性脫髓鞘性病灶而無血管性改變。目前認(rèn)為還是將上述類似MS情況看作紅斑性狼瘡或相關(guān)疾病的特異表現(xiàn)為好。
3.白塞病 以再發(fā)性虹膜睫狀體炎、腦膜炎、黏膜及生殖器潰瘍;關(guān)節(jié)、腎、肺部癥狀以及大腦多發(fā)性病灶為鑒別特征。
4.脊髓壓迫征 單純的脊髓型MS常伴有不同程度的后索受累。進(jìn)行性痙攣性輕截癱的單純脊髓型MS的診斷特別困難。前面已經(jīng)提到，脊髓型MS特別傾向于影響老年女性，這種情況應(yīng)仔細(xì)排除因腫瘤或頸椎關(guān)節(jié)病變而致的脊髓壓迫征。在病程某段時(shí)間出現(xiàn)根性疼痛常是脊髓壓迫征的表現(xiàn)，在MS則少見。頸部疼痛、活動受限和因神經(jīng)根受累引起的嚴(yán)重肌肉萎縮可見于脊椎關(guān)節(jié)病變而MS很少有以上癥狀。作為一般規(guī)律，在脫髓鞘性脊髓病的早期可見腹部反射消失，男性出現(xiàn)陽痿和膀胱功能障礙，而在頸椎關(guān)節(jié)增生的病例上述癥狀則出現(xiàn)在晚期，或者根本不出現(xiàn)。CSF蛋白含量在脊髓壓迫征可顯著升高。但無其他MS特異性蛋白的異常。最有價(jià)值的鑒別方法是MRI和CT脊髓顯影術(shù)，任何神經(jīng)系統(tǒng)體征僅限于脊髓的進(jìn)行性痙攣性輕截癱，都應(yīng)進(jìn)行脊髓顯影。
5.顱底凹陷癥和扁平顱底 這種患者短頸，放射檢查可確定診斷。因顱底骨發(fā)育畸形以及顱骨孔、腦橋小腦角、斜坡和其他顱后窩腫瘤等引起的神經(jīng)綜合征也可被誤診為MS。在上述情況，一個(gè)孤立而部位特別的病灶可引起腦干、小腦、后組腦神經(jīng)和上頸髓的神經(jīng)癥狀和體征，而易被認(rèn)為是一播散性病損。如患者所有的癥狀和體征可以用神經(jīng)軸某一區(qū)域的一個(gè)病灶解釋，就不應(yīng)診斷MS，是臨床應(yīng)遵循的規(guī)則。
6.遺傳性共濟(jì)失調(diào) 偶爾MS可與遺傳性共濟(jì)失調(diào)相混淆。后者常有家族史及其相關(guān)的遺傳特性，呈隱匿性發(fā)病、慢性持續(xù)進(jìn)展，具有對稱性和特異臨床方式。腹壁反射和括約肌功能完好、弓型足、脊柱后側(cè)凸、心臟病是支持遺傳性疾病的一些常見特征。
7.球后視神經(jīng)炎球后視神經(jīng)炎多為雙眼同時(shí)發(fā)病，表現(xiàn)為視力急劇下降，并伴有眼球疼痛，無中樞神經(jīng)受損的癥狀和體征，查有視乳頭水腫，經(jīng)治愈后一般不復(fù)發(fā)。MS在病程中常侵犯視神經(jīng)，導(dǎo)致視力障礙，早期易與單純球后視神經(jīng)炎混淆，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為25%～35%的視神經(jīng)炎可發(fā)展為MS。但視神經(jīng)炎多損害單眼，常伴有中心暗點(diǎn)加周邊視野缺損，且病程中無緩解復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。MS常先后兩眼均受累，少有中心暗點(diǎn)，有明顯緩解與復(fù)發(fā)。
如前所述，誘發(fā)電位、CSF中寡克隆帶和MRI的普遍應(yīng)用擴(kuò)大了MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這些檢查常能發(fā)現(xiàn)臨床檢查無法察覺的多發(fā)性硬化斑的存在。診斷MS要有“時(shí)間和空間的多發(fā)性”證據(jù)的要求，經(jīng)歷了時(shí)間的考驗(yàn)，至今仍然有效。但不同的是，這些證據(jù)不再僅指純臨床發(fā)現(xiàn)，也包括某些實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)。應(yīng)指出的是沒有一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查可以單獨(dú)視為MS可信的指標(biāo)。