繼發(fā)性腹膜炎是原發(fā)疾病的繼續(xù)和發(fā)展，因此起病緩急不同，臨床表現(xiàn)不一，病程長短不等。如急性闌尾炎，發(fā)展為蜂窩組織炎性闌尾炎或壞疽性闌尾炎合并穿孔，病程約需24h，故腹膜炎早期表現(xiàn)主要在右下腹部;潰瘍病并發(fā)穿孔起病突然，胃酸對腹膜的刺激性很強，故腹膜炎發(fā)展很快，先以上腹部為主，繼而波及全腹;急性腸梗阻因梗阻的類型不同而表現(xiàn)各異，腸扭轉(zhuǎn)因腸壁嚴重缺血，數(shù)小時后即可出現(xiàn)腹膜炎，而單純性腸梗數(shù)日不緩解，才出現(xiàn)腹膜炎癥狀;急性膽囊炎發(fā)病較急，但1～2天后腹膜才繼發(fā)炎癥改變。
盡管原發(fā)疾病的臨床癥狀可能繼續(xù)存在，但如繼發(fā)腹膜炎，則有其較為一致的臨床表現(xiàn)。
1.臨床癥狀
(1)腹痛：腹痛是繼發(fā)性腹膜炎最常見的癥狀，其特點是：
①起病突然，疼痛劇烈，呈持續(xù)性：一旦發(fā)生繼發(fā)性腹膜炎，腹痛即變?yōu)槌掷m(xù)性，因腹膜受軀體神經(jīng)支配，腹痛較劇烈。但因病因不同，腹痛的程度也有輕重之分?；瘜W性腹膜炎所致腹痛最為劇烈，腹腔出血所致腹痛最輕。
②起始部位和原發(fā)病病變部位一致，迅速彌散，但原發(fā)病灶處腹痛最劇烈：腹腔疾病繼發(fā)腹膜炎時，腹痛加重，范圍可局限于一處或彌漫至全腹，即使繼發(fā)彌漫性腹膜炎，疼痛也是先由原發(fā)病灶處開始，雖擴散至全腹，仍以原發(fā)病灶處腹痛最劇烈。
③咳嗽、翻身均可加劇。深呼吸或活動時腹痛加重，故病人不敢深呼吸或翻身。
在某些情況下，腹膜炎所致的腹痛表現(xiàn)可受一些因素的影響。比如潰瘍病急性穿孔，在開始時由于酸性胃液溢出，產(chǎn)生化學性腹膜炎，腹痛極為劇烈。但當胃液大量溢出后，殘存胃液減少，或者穿孔封閉，不再有胃液溢出，已溢出的胃液被滲出液稀釋，腹痛可暫時減輕，數(shù)小時后合并感染，腹痛又增重。再如絞窄性腸梗阻，因缺血性疼痛也極劇烈，且亦呈持續(xù)性，往往掩蓋了腹膜炎所致的腹痛。年老衰弱的病人，病重、體質(zhì)或虛弱及手術(shù)后病人，因反應(yīng)較差，腹痛表現(xiàn)可不典型。
(2)惡心、嘔吐：開始為反射性，比較輕微，以后因感染中毒反應(yīng)或繼發(fā)麻痹性腸梗阻而趨于頻繁。如腹膜炎繼發(fā)于腹腔內(nèi)感染病灶，則可能原來已有的惡心、嘔吐等癥狀，此時更為嚴重。發(fā)生急性腹膜炎后，因腸蠕動減弱，病人多無排氣或排便。盆腔腹膜炎或者直腸受到滲出液或膿液的刺激，病人也可有下墜感及便意，或只能排出少量黏液便，便后仍不覺輕快。
(3)體溫、脈搏：其變化與炎癥的輕重有關(guān)。開始正常，以后體溫逐漸升高、脈搏逐漸加快。原有病變?nèi)魹檠装Y性，如闌尾炎，發(fā)生腹膜炎之前則體溫已升高，發(fā)生腹膜炎后更加增高。年老體弱的病人體溫可不升高，脈搏多加快。如脈搏快體溫反而下降，這是病情惡化的征象之一。
(4)感染中毒癥狀：病人可出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。病情進一步發(fā)展，可出現(xiàn)面色蒼白、虛弱、眼窩凹陷、皮膚干燥、四肢發(fā)涼、呼吸急促、口唇發(fā)紺、舌干苔厚、脈細微弱、體溫驟升或下降、血壓下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代謝性酸中毒及休克。
2.體征
(1)強迫體位：繼發(fā)性腹膜炎為嚴重急腹癥，病人表現(xiàn)呈急性病容，常有呻吟，為避免腹痛加劇，靜臥不敢活動，且喜屈曲下肢。
(2)腹部體征：明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重是病情惡化的一項重要標志。腹部壓痛、腹肌緊張和反跳病是腹膜炎的標志性體征，尤以原發(fā)病灶所在部位最為明顯。腹脹、腹肌緊張，其程度隨病因與病人全身情況不同而不等。潰瘍病急性穿孔病人，因腹膜受到強烈刺激，發(fā)生反射性腹肌強直，呈“木板樣”;幼兒、老人或極度虛弱的病人腹肌緊張不明顯，易被忽視;消瘦的病人腹部可呈現(xiàn)凹陷，但腸梗阻尤其是低位腸梗阻引起的腹膜炎，腹部則膨隆。腹部壓痛?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" target="_blank" class=blue>癰鼓ぱ椎姆段Ф?，弥漫性腹膜炎有全腹压痛和腹肌紧张，化学性腹膜炎引汽R那苛掖碳?，可因腹肌高度紧諊I蚯恐?，表现为板族N?。以掗捵暛发?equiv;畈課壞難雇春透辜〗粽鷗緦搖?/P>
腹部叩診時胃腸脹氣呈鼓音，胃十二指腸穿孔時腸內(nèi)有大量氣體移至腋下，使肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液較多時可叩出移動性濁音。聽診時腸鳴音
減弱，腸麻痹時腸鳴音可能完全消失。
(3)直腸指檢：直腸前窩飽滿有觸痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。女性患者尚可根據(jù)宮頸的舉痛來判斷原發(fā)病灶的部位和有無婦科情況。
診斷
1.根據(jù)腹痛病史，結(jié)合典型體征、白細胞計數(shù)、腹部透視(或攝片)，繼發(fā)性腹膜炎的診斷一般不難。但在發(fā)病的早期(4～6h內(nèi))需進行動態(tài)觀察。在診斷急性繼發(fā)性腹膜炎過程中明確引起腹膜炎的原因是診斷中的重要環(huán)節(jié)。多數(shù)繼發(fā)性腹膜炎病人經(jīng)過認真詳細的了解病史、仔細的體格檢查多能獲得確診。
2.腹腔穿刺協(xié)助診斷 對于病史、體征不典型，病人訴說不清而使診斷遇到困難時，診斷性腹腔穿刺有極重要的作用，穿刺可選側(cè)下腹部叩診濁音的部位進行。根據(jù)穿刺所得液體的顏色、混濁度、氣味、涂片顯微鏡檢查、生化檢查、細菌培養(yǎng)等來判斷病因，必要時，可在腹腔不同部位用細針無麻醉下進行穿刺，抽到的液體更能反映腹腔內(nèi)的情況。
3.直腸指檢協(xié)助診斷 如腹痛以中下腹部為主，應(yīng)進行直腸指檢，如指套染血性物則提示腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、炎癥性腸病或腫瘤性病變。直腸子宮或直腸膀胱陷窩有觸痛、飽滿感，提示有炎癥或積膿。
4.陰道后穹隆穿刺協(xié)助檢查 已婚女性可經(jīng)陰道后行穹隆穿刺抽膿。此外，尚可用B超和CT了解腹內(nèi)相應(yīng)的臟器有無炎癥改變。

在診斷繼發(fā)性腹膜炎時需鑒別以下情況。
1.內(nèi)科疾病 內(nèi)科某些全身性疾病，如尿毒癥、糖尿病危象、急性白血病、膠原疾患等以及一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病如脊髓結(jié)核危象等有時可出現(xiàn)急性腹痛，應(yīng)注意鑒別。有些內(nèi)科急腹癥如腹型紫癜，因腸管漿膜面有廣泛點狀出血，嚴重者有少量血性滲出，又如急性腸系膜淋巴結(jié)炎也可有炎性滲出，實際上有急性腹膜炎存在，但無手術(shù)指征，不屬于外科治療范圍，應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及其他輔助檢查全面考慮，予以鑒別。另外還有些內(nèi)科腸道疾病，如腸傷寒、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、非特異性小腸炎等，其中有些病人還有服用皮質(zhì)激素的病史，本身即可發(fā)生穿孔合并癥，但不少此類病人，久病臥床，體質(zhì)衰弱，穿孔前可能已有全身癥狀及不規(guī)則的腹痛，一旦發(fā)生穿孔，病人反應(yīng)很差，并無突發(fā)癥狀，鑒別是否發(fā)生穿孔十分困難，應(yīng)嚴密觀察病情的發(fā)展，特別注意腸蠕動音有無消失，并可借助腹腔穿刺以明確診斷。
2.急性腸梗阻 多數(shù)急性腸梗阻病人具有明顯的陣發(fā)性腹部絞痛、腹脹、腸鳴音亢進，而無肯定的壓痛和肌緊張。但腸梗阻可進一步發(fā)展成腸壞死，臨床上出現(xiàn)腹肌緊張等腹膜炎體征。
3.急性胰腺炎 輕型急性胰腺炎(MAP)很少出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，如遇重癥胰腺炎(SAP)則可根據(jù)腹腔穿刺液是否帶血性、淀粉酶是否增高、CT評分等綜合考慮才能加以區(qū)別，但重癥胰腺炎可發(fā)展為腹膜炎。
4.腹膜后血腫或感染 脊柱或骨盆骨折、腎創(chuàng)傷等可并發(fā)腹膜后血腫，腹膜后感染如腎周圍感染、腹膜后闌尾炎，化膿性淋巴結(jié)炎以及血腫繼發(fā)感染等均可產(chǎn)生腹痛、腹膜刺激征以及腸淤張。X線平片可顯示腰大肌陰影模糊、腎周圍有腸外積氣等有意義的影像，CT更有助于診斷。值得注意的是有的外傷病人，已證實有腹膜后血腫，如何排除腹腔內(nèi)臟器損傷所引起的急性腹膜炎常有一定困難，應(yīng)密切觀察，必要時做腹腔穿刺甚至剖腹探查。
5.原發(fā)性腹膜炎 雖同樣為急性腹膜炎，但常以保守治療為主，應(yīng)予以鑒別。