小兒病毒性心肌炎
據(jù)報(bào)道40%~80%病毒性心肌炎患者有上呼吸道感染或腹瀉等先驅(qū)病毒感染史。病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)常取決于病變的范圍和嚴(yán)重程度。癥狀輕重相差懸殊。輕型可無(wú)自覺(jué)癥狀,或表現(xiàn)為乏力、多汗、心悸、氣短、胸悶、頭暈、面色蒼白。體征:心動(dòng)過(guò)速(或過(guò)緩)、第1心音低鈍,時(shí)有舒張期奔馬律和第3,4心音,心尖區(qū)輕度收縮期雜音及各種心律失常(以期前收縮多見(jiàn))。重型起病較急,可表現(xiàn)為心力衰竭和(或)心源性休克,嚴(yán)重心律失常,也可發(fā)生猝死。重型可有以下類(lèi)型(可重疊出現(xiàn)):
1.急性泵衰竭引起的心力衰竭型 此型多突然發(fā)生充血性心力衰竭和(或)心源性休克,繼而可發(fā)展為肝、胰腺、腎和腦等多臟器功能衰竭。本型在急期超聲心動(dòng)檢查有時(shí)可見(jiàn)室間隔為主的心室肥厚,隨心功能改善心室肥厚亦平行減輕。心功能和心肌肥厚恢復(fù)到正常時(shí)間為數(shù)周或數(shù)年。急性期的心室肥厚可能為心肌細(xì)胞腫脹和間質(zhì)水腫所致,肥厚持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者,推測(cè)與細(xì)胞浸潤(rùn)等因素有關(guān)。
2.阿-斯綜合征發(fā)作型 本型突然起病,極為迅速,臨床表現(xiàn)為突然暈厥,重者意識(shí)完全喪失,面色蒼白,常伴有抽搐及大小便失禁。聽(tīng)診心動(dòng)過(guò)緩(完全房室傳導(dǎo)阻滯)或心動(dòng)過(guò)速(室性心動(dòng)過(guò)速),以前者多見(jiàn)。心電圖可明確心律失常的類(lèi)型。本型多有呼吸道感染或腸道感染等前驅(qū)癥狀,至出現(xiàn)心臟癥狀的時(shí)間較短(平均1.5天)。急性期(經(jīng)臨時(shí)起搏或終止室速發(fā)作)后,多可恢復(fù)正常。如治療正確及時(shí),預(yù)后較好。
3.心動(dòng)過(guò)速型 本型可表現(xiàn)房性心動(dòng)過(guò)速及室性心動(dòng)過(guò)速。前者前驅(qū)癥狀至心臟癥狀出現(xiàn)的時(shí)間稍長(zhǎng)(平均10天,即心房心肌炎型),多為一過(guò)性,預(yù)后一般良好。亦可發(fā)生心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)或移行為慢性房性心動(dòng)過(guò)速。室性心動(dòng)過(guò)速(尤其是血流動(dòng)力學(xué)障礙)多屬病情危重。亦可發(fā)生猝死。但多為一過(guò)性,急性期過(guò)后心動(dòng)過(guò)速消失,預(yù)后較后。遺留室性期前收縮者應(yīng)密切觀察。
4.新生兒心肌炎型 新生兒病毒性心肌炎的病初可先有腹瀉、食少等前驅(qū)癥狀或突然起病。臨床表現(xiàn)多為非特異癥狀且累及多個(gè)臟器或類(lèi)似重癥敗血癥的表現(xiàn)。據(jù)Cherry統(tǒng)計(jì)45例,喂奶困難占84%,心臟癥狀81%,呼吸急促75%,發(fā)紺72%,發(fā)熱70%,咽炎64%,肝脾大53%、雙峰型經(jīng)過(guò)35%,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀27%,出血或黃疸13%,腹瀉8%。據(jù)Rozkovec報(bào)道,新生兒柯薩奇病毒性心肌炎超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)可呈類(lèi)似擴(kuò)張型心肌病,或呈心室壁瘤樣改變。新生兒心肌炎的病情進(jìn)展迅猛,病死率高,預(yù)后差,易有流行傾向。自Javett(1956)首次報(bào)道了柯薩奇B病毒引起新生兒心肌炎的流行(南非某醫(yī)院嬰兒室內(nèi),在1個(gè)月左右時(shí)間內(nèi)有10例新生兒發(fā)病),10例中5例死亡,3例做了尸檢,心肌以炎癥及壞死為主。伴有多臟器損害。以后在羅得西亞、荷蘭及美國(guó)等先后有多次暴發(fā)流行。近年我國(guó)也有新生兒病毒性心肌炎暴發(fā)流行的報(bào)道,東北地區(qū)某醫(yī)院嬰兒室(1993)發(fā)生新生兒柯薩奇病毒感染發(fā)病38例,合并心肌炎14例(占36.8%),其中8例除心肌損傷外伴多臟器受累(肝損害4例,彌散性血管內(nèi)凝血4例,腦膜炎2例)并有類(lèi)似重癥敗血癥的臨床表現(xiàn),死亡8例。病原證實(shí)為柯薩奇B3及B5病毒。 我國(guó)9省市心肌炎協(xié)作組于1978年提出的臨床和病毒學(xué)依據(jù),已在臨床廣泛應(yīng)用。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:
1.病原學(xué)診斷
(1)自患兒心包穿刺液、心包、心肌或心內(nèi)膜分離到病毒,或特異性熒光抗體檢查陽(yáng)性。
(2)自患兒糞便、咽拭子或血液分離出病毒,且在病的恢復(fù)期血清中同型病毒中和抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。 2.臨床診斷依據(jù) (1)主要指標(biāo):
①急慢性心功能不全或心腦綜合征。
②有奔馬律和心包炎表現(xiàn)。
③心臟擴(kuò)大。
④心電圖示明顯心律失常(指除偶發(fā)及頻發(fā)期前收縮以外的異位節(jié)律,竇性停搏,二度以上的房室、竇房、完全左或右和雙、三束支傳導(dǎo)阻滯),或明顯的ST-T波改變(除標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)外的ST-T改變連續(xù)3天以上),或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。
(2)次要指標(biāo):
①發(fā)病同時(shí)或1~3周前有上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染史。
②有明顯乏力、蒼白、多汗、心悸氣促、胸悶、頭暈、心前區(qū)痛、手足涼、肌痛等癥狀,或至少兩種,嬰兒可有拒食、發(fā)紺、四肢涼、雙眼凝視等,新生兒可結(jié)合母親流行病學(xué)史作出診斷。
③心前區(qū)可聞及第1心音明顯低鈍或安靜時(shí)心動(dòng)過(guò)速。
④心電圖有輕度異常(指除上述的明顯心律失常以外的心電圖異常)。
⑤病程早期可有血清肌酸磷酸激酶(CPK),谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)或乳酸脫氫酶(LDH)增高,病程中多有抗心肌抗體增高。
3.確診條件
(1)具有主要指標(biāo)2項(xiàng),或主要指標(biāo)1項(xiàng)及次要指標(biāo)2項(xiàng)者(都要有心電圖指標(biāo))。
(2)同時(shí)具備病原學(xué)第1~2項(xiàng)之一者,診斷為病毒性心肌炎。在發(fā)生心肌炎同時(shí)、身體其他系統(tǒng)如有明顯的病毒感染,而無(wú)病毒應(yīng)進(jìn)行病毒學(xué)檢查,再結(jié)合病史,臨床上可考慮心肌炎亦系病毒引起。
(3)凡不全具備以上條件,但臨床懷疑為心肌炎,可作為“疑似心肌炎”進(jìn)行長(zhǎng)期隨診。如有系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)變化,亦可考慮為心肌炎或在隨診中除外。
(4)在考慮上述條件時(shí),應(yīng)先除外下列疾?。猴L(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、結(jié)核性心包炎。先天性心臟病、膠原性疾病和代謝性疾病的心肌損傷、原發(fā)性心肌病、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、克山病、高原心臟病、神經(jīng)功能或電解質(zhì)紊亂、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征、良性期前收縮以及藥物引起的心電圖改變等。
4.臨床分期 主要根據(jù)病情變化分期,病程長(zhǎng)短僅作參考。
(1)急性期:癥狀明顯而多變,病程多在6個(gè)月內(nèi)。
(2)恢復(fù)期:臨床癥狀和心電圖改變等逐漸好轉(zhuǎn),但尚未痊愈,病程一般在6個(gè)月以上。
(3)遷延期:臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn),心電圖和X線改變遷延不愈,實(shí)驗(yàn)室檢查有病情活動(dòng)表現(xiàn)者,病程多在1年以上。
(4)慢性期:進(jìn)行性心臟增大或反復(fù)心力衰竭,病程在1年以上。 1994年全國(guó)小兒心血管會(huì)議又對(duì)原診斷依據(jù)進(jìn)行了修訂,在病原學(xué)診斷依據(jù)部分,增加了從患兒心肌或血液用PCR方法測(cè)得腸道病毒特異核酸蛋白;在主要指標(biāo)方面增加核素檢查陽(yáng)性等條件。有人提出急性心肌炎計(jì)分診斷法:見(jiàn)表7。 評(píng)分:肯定診斷30分,可能診斷20分,少于20分不能診斷。
5.心內(nèi)膜心肌活體組織檢查應(yīng)用的評(píng)價(jià) 心內(nèi)膜心肌活體組織檢查從80年代以來(lái)在國(guó)外已開(kāi)展,為心肌炎診斷提供了依據(jù)。國(guó)外主張以此作為惟一的診斷依據(jù),活檢的病理改變是診斷的很好根據(jù)。1984年一些國(guó)家的心臟病理學(xué)者在達(dá)拉斯就心肌炎的診斷提出了達(dá)拉斯標(biāo)準(zhǔn)(Dallas Criteria),得到許多學(xué)者的承認(rèn)。 (1)病理改變?cè)\斷:
①活動(dòng)性心肌炎(有或無(wú)纖維性變):要求炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和附近細(xì)胞損害包括明確的細(xì)胞壞死、含空泡、細(xì)胞外形不整、細(xì)胞崩解并附有胞外淋巴細(xì)胞,未受累細(xì)胞多屬正常。
②臨床性心肌炎(非診斷性的需活檢復(fù)查):炎性浸潤(rùn)稀疏,光鏡未見(jiàn)細(xì)胞損傷。如以原活檢標(biāo)本再行切片檢查。發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性心肌炎改變,可免復(fù)查活檢。
③無(wú)心肌炎跡象。
(2)治療后復(fù)查活檢結(jié)果:分3類(lèi):
①進(jìn)行(持續(xù))性心肌炎:病變程度與原檢結(jié)果相同或惡化。
②消散性心肌炎:炎性浸潤(rùn)較前減輕,并有明顯修復(fù)改變。
③已消散心肌炎:無(wú)炎性浸潤(rùn)或細(xì)胞壞死遺留。
(3)臨床表現(xiàn)結(jié)合活檢:1983年Fenoglio根據(jù)病前多數(shù)有病毒感染史的34例心肌炎,以臨床表現(xiàn)結(jié)合活檢,也將心肌炎分為3類(lèi):
①急性心肌炎:臨床表現(xiàn)為急性起病,心力衰竭,心臟情況逐漸惡化,多數(shù)于6個(gè)月內(nèi)死亡,少數(shù)好轉(zhuǎn)或痊愈。尸檢及活檢示心臟增大,心肌廣泛分布的壞死灶,心肌細(xì)胞壞死,間質(zhì)炎性滲出和水腫。
②急進(jìn)性心肌炎:臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作的心力衰竭,心臟情況逐漸惡化,好轉(zhuǎn)又惡化,心力衰竭反復(fù)發(fā)作,多在6個(gè)月~3年內(nèi)死亡。尸檢心肌病變廣泛,散在分布心肌細(xì)胞壞死灶,并伴有修復(fù)過(guò)程和局部纖維化,少數(shù)有心內(nèi)膜增厚及血管周?chē)w維化。
③慢性心肌炎:臨床病史較長(zhǎng),病情較緩,檢查有心功能不全,心力衰竭常多次反復(fù),活檢見(jiàn)散在較少的局限性病灶,病灶處有心肌損傷和間質(zhì)纖維滲出及炎性細(xì)胞浸潤(rùn),纖維性變較明顯。導(dǎo)管法心內(nèi)膜心肌活檢死亡率0.04% ~0.07%,活檢可提供70%~80%確切病理學(xué)依據(jù)。 1985~1994年12月,解放軍總醫(yī)院兒科和武警總醫(yī)院小兒心血管研究中心先后共進(jìn)行了心內(nèi)膜心肌活檢103例,無(wú)一例死亡,成功率為96.9%,可提供病理學(xué)診斷依據(jù)占99.1%。
6.病毒性心肌炎在診斷中須注意的問(wèn)題
(1)對(duì)某些心電圖的認(rèn)識(shí):
①臨床可以看到交界性期前收縮或非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速,一般都應(yīng)加作立位體表心電圖,如果立體心電圖正常說(shuō)明是神經(jīng)調(diào)節(jié)不平衡引起,但如立體心電圖仍不正常應(yīng)懷疑器質(zhì)性改變,須結(jié)合酶學(xué)檢查和臨床表現(xiàn)進(jìn)一步明確診斷。
②T波改變的鑒別,在常規(guī)體表心電圖上,T波的易變性甚大,可以是形態(tài)、極性改變或是振幅異常,也可三者均有,故在小兒或青年多導(dǎo)聯(lián)T波改變可能是病理性的,也可能屬非病理性,因此須進(jìn)行必要的鑒別。 A.兩點(diǎn)半綜合征(half-past-two syndrome):“兩點(diǎn)半綜合征”時(shí)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置,故小兒易誤診為心肌炎。其心電圖特點(diǎn)是當(dāng)額面QRS電軸 90°,T電軸為-30°時(shí),T-QRS電軸類(lèi)似鐘表兩點(diǎn)半,正常人T-QRS電軸夾角<45°,但少數(shù)人可增大至120°,結(jié)果:Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅之代數(shù)和等于0;Ⅱ、Ⅲ、aVF的QRS主波向上,而T波均向下;運(yùn)動(dòng)或口服鉀鹽可促使倒置T波轉(zhuǎn)為直立。 B.Da Costa′s綜合征:由于憂慮、驚恐等均可使Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置,心神經(jīng)官能癥者發(fā)生率尤高,故又稱(chēng)戰(zhàn)士心,當(dāng)靜息時(shí)T波恢復(fù)正常。 C.直立性T波改變:T波的極性和形態(tài)隨體位變化而改變。直立時(shí)TI波倒置較深,或平臥時(shí)TI淺倒置而直立或深吸氣時(shí)加深,多見(jiàn)于心血管神經(jīng)官能癥或瘦長(zhǎng)體型者。肥胖,妊娠、腹水等橫膈抬高時(shí),V5~V6 T波也可低平,甚至倒置,普萘洛爾可以糾正。 D.過(guò)度換氣后T波改變:正常人過(guò)度換氣后可見(jiàn)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)T波振幅降低或倒置,多發(fā)生在過(guò)度換氣后20s左右,故在過(guò)度換氣和平靜時(shí)各描記一次心電圖,如過(guò)度換氣后T波恢復(fù)正常,可考慮為持續(xù)性“幼稚型”T波,反之,平靜呼吸時(shí)T波恢復(fù)正常,說(shuō)明T波異常是過(guò)度換氣引起。
③室性期前收縮的認(rèn)識(shí):室性期前收縮占小兒各類(lèi)期前收縮的67.2%。往往是把QRS、ST-T波畸形不明顯、起源于右心室及無(wú)明顯癥狀的室性期前收縮稱(chēng)“良性期前收縮”或“功能性期前收縮”,但根據(jù)我們對(duì)45例“良性期前收縮”患兒進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢除2例組織病理正常外,無(wú)論光學(xué)顯微鏡和電子顯微鏡檢查均證明有不同程度的心內(nèi)膜和心肌的器質(zhì)性改變,同時(shí)其中4例進(jìn)行心內(nèi)膜、心肌組織聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR),通過(guò)DNA特異片段擴(kuò)增證實(shí)柯薩奇病毒,說(shuō)明心肌損傷與病毒感染的關(guān)系,因此認(rèn)為對(duì)“良性期前收縮”應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真觀察和進(jìn)一步檢查。
(2)酶學(xué)改變:病毒心肌炎時(shí),心肌細(xì)胞受損,使細(xì)胞膜破壞,細(xì)胞內(nèi)酶即可釋出進(jìn)入血液。當(dāng)排除影響酶學(xué)改變的因素酶學(xué)檢查對(duì)心肌炎的診斷、損傷的程度、估計(jì)療效均有很大幫助。
①CK、CK-MB:當(dāng)心肌受損時(shí)3~6h即可上升,2~5天達(dá)高峰,2周恢復(fù)正常。CK-MB較CK總活力上升快,但消退也快,故對(duì)早期診斷價(jià)值大。
②LDH及其同工酶LDH1、LDH2:當(dāng)心肌受損時(shí)24~48h開(kāi)始升高,3~6天達(dá)高峰,8~14天恢復(fù)正常,心肌炎時(shí)LDH1、LDH2均升高,LDH1/LDH2>1,如果LDH升高,LDH1不增高,LDH1/LDH2<1,可除外心肌損傷。小兒患上呼吸道感染及肌內(nèi)注射藥物后CK可以增高。標(biāo)本溶血或由于藥物、休克、心力衰竭、心律失常,均可影響酶的活性。
③谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST):一般發(fā)病6~8h開(kāi)始上升,第2周達(dá)高峰,多在4周恢復(fù)正常,其敏感性和特異性不如CPK、LDH及其同工酶。三種心肌酶敏感性以CK-MB最好,特異性以LDH1最好,CPK及同工酶出現(xiàn)早,消退快;LDH則相反;AST出現(xiàn)早,消退也晚。病程超過(guò)2個(gè)月測(cè)定意義不大。
病毒性心肌炎主要應(yīng)與以下疾病鑒別:
1.風(fēng)濕性心肌炎 多見(jiàn)于5歲以后學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童,有前驅(qū)感染史,除心肌損害外,病變常累及心包和心內(nèi)膜,臨床有發(fā)熱、大關(guān)節(jié)腫痛、環(huán)形紅斑和皮下小結(jié),體檢心臟增大,竇性心動(dòng)過(guò)速,心前區(qū)可聽(tīng)到收縮期反流性雜音,偶可聽(tīng)到心包摩擦音。抗鏈“O”增高,咽拭子培養(yǎng)A族鏈球菌生長(zhǎng),血沉增快,心電圖可出現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯。
2.β受體功能亢進(jìn)癥 多見(jiàn)于6~14歲學(xué)齡女童,疾病的發(fā)作和加重常與情緒變化(如生氣)和精神緊張(如考試前)有關(guān),癥狀多樣性,但都類(lèi)似于交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)。體檢心音增強(qiáng),心電圖有T波低平倒置和S-T改變,普萘洛爾試驗(yàn)陽(yáng)性,多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)心臟β受體功能亢進(jìn)。
3.先天性房室傳導(dǎo)阻滯 多為三度阻滯,患兒病史中可有暈厥和Adams-Stokes綜合征發(fā)作,但多數(shù)患兒耐受性好,一般無(wú)胸悶、心悸、面色蒼白等。心電圖提示三度房室傳導(dǎo)阻滯,QRS波窄,房室傳導(dǎo)阻滯無(wú)動(dòng)態(tài)變化。
4.自身免疫性疾病 多見(jiàn)全身型幼年型類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和紅斑狼瘡。全身型幼年型類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)、肝脾腫大、充血性皮疹、血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高、白細(xì)胞增多、貧血及相關(guān)臟器的損害。累及心臟可有心肌心肌酶譜增高,心電圖異常。對(duì)抗生素治療無(wú)效而對(duì)激素和阿司匹林等藥物治療有效。紅斑狼瘡多見(jiàn)于學(xué)齡女童,可有發(fā)熱,皮疹,血白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板減低,血中可查找到狼瘡細(xì)胞,抗核抗體陽(yáng)性。
5.皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征 多見(jiàn)于2~4歲幼兒,發(fā)熱,眼球結(jié)膜充血,口腔黏膜彌散性充血,口唇皸裂,楊梅舌,淺表淋巴結(jié)腫大,四肢末端硬性水腫,超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈多有病變。需要注意的是,重癥皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征并發(fā)冠狀動(dòng)脈損害嚴(yán)重時(shí),可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈梗死心肌缺血,此時(shí)心電圖可出現(xiàn)異常Q波,此時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床病情和超聲心動(dòng)圖進(jìn)行鑒別診斷。
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