1.少尿期 本病初期，臨床所見常為原發(fā)疾病的癥狀所掩蓋，如不同原因所引起的持續(xù)性休克，溶血反應(yīng)，中毒癥狀等，經(jīng)數(shù)小時(shí)或1～2天，以后即進(jìn)入少尿期。少尿是指24h尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml。而后24h尿量在40ml以下，稱為無尿。完全無尿者少見，完全性尿路梗阻、急性腎皮質(zhì)壞死、腎小球腎炎及惡性高血壓引起的急性腎衰可出現(xiàn)完全無尿。在少數(shù)非少尿性急性腎衰竭患者，尿量可維持在800ml～1000ml或更多。少尿期一般為7～14天，短則2～3天，長(zhǎng)者可達(dá)2個(gè)月。少尿期超過1個(gè)月者預(yù)后差，即使免于急性期死亡，腎功能不全也難以恢復(fù)。
在少尿期由于水、鹽、氮質(zhì)代謝產(chǎn)物的潴留，可出現(xiàn)下列癥狀：
(1)水腫：由于少尿，水分排出減少，容易引起水潴留。但起病時(shí)常伴有腹水及惡心、嘔吐，故開始時(shí)并不一定存在水腫，大多數(shù)病人由于輸液量過多，使組織水腫，血容量增加，血壓升高，又稱水中毒，甚至發(fā)生心力衰竭、肺水腫和腦水腫。
(2)高血壓：在急性腎功能衰竭時(shí)，腎臟缺血，腎素分泌增多，為引起高血壓的主因，少尿期的液體負(fù)荷過度，亦加重了此種情況。血壓大多在140～200/90～110mmHg(18.7～26.7/12～14.7kPa)，約有l(wèi)/3患者血壓正常。
(3)心力衰竭：在心肌損害的基礎(chǔ)上，如果治療時(shí)不注意水、鹽控制，可以發(fā)生心力衰竭，出現(xiàn)胸悶、氣急、端坐呼吸、咳嗽，痰呈泡沫樣或粉紅色，心臟擴(kuò)大、有奔馬律、肺部滿布濕啰音或哮鳴音，如不積極搶救可致死亡。
(4)電解質(zhì)紊亂：由于少尿、酸中毒，引起高血鉀、高血鎂、高血磷、低鈉、低氯和低鈣血癥。高血鉀臨床表現(xiàn)為肢體麻木，反射消失，心律失常，甚至室性纖顫，心跳驟停及心電圖改變。低鈉、低鈣、酸中毒可加重鉀中毒。低鈉血癥可表現(xiàn)乏力、肌肉痙攣、血壓下降、低滲性昏迷等。高血鎂癥狀和高血鉀相似。
(5)代謝性酸中毒：由于腎功能衰竭時(shí)，尿酸化作用減弱或消失，加上蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生的各種酸性代謝產(chǎn)物和乳酸等堆積，可引起代謝性酸中毒。病人表現(xiàn)全身軟弱，嗜睡、甚至昏迷。
(6)氮質(zhì)血癥：急性腎衰竭時(shí)，由于血中非蛋白氮和其他代謝產(chǎn)物含量大幅度增加，出現(xiàn)尿毒癥癥狀?；颊哂惺秤徽?、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
(7)感染：急性腎衰竭使機(jī)體抵抗力減弱、免疫功能低下，除原發(fā)病如創(chuàng)傷、手術(shù)的感染途徑外，許多治療措施如導(dǎo)尿、注射、透析等增加了感染的機(jī)會(huì)。患者常合并肺部、泌尿道、口腔的感染，敗血癥亦常見。
(8)其他：如貧血與出血傾向。血紅蛋白降低，面色及指甲床蒼白、皮下瘀斑、注射部位血腫、胃腸道出血等。
2.多尿期
(1)尿多：急性腎衰竭經(jīng)過及時(shí)而有效的治療后，經(jīng)數(shù)天到2周后，腎臟病變開始修復(fù)，當(dāng)24h尿量從少尿或無尿增加至400ml以上，即為腎功能開始恢復(fù)的一個(gè)表現(xiàn)。尿量逐漸遞增或迅速成倍增加，并且日尿量超過正常，可達(dá)5000～7000ml/d，多尿階段說明腎血流量和腎小球?yàn)V過率改善，但腎小管重吸收功能還未恢復(fù)，此時(shí)病人自覺癥狀迅速好轉(zhuǎn)。在尿多2周后，腎小管的稀釋功能開始恢復(fù)，在此期間尿比重可低達(dá)1.002，經(jīng)l～2個(gè)月后稀釋功能可恢復(fù)正常。在病程2～3個(gè)月后，腎臟濃縮功能開始恢復(fù)，此時(shí)尿的比重可逐漸升高至1.015～1.018，一般需1年以后才能達(dá)到1.025以上。若尿比重不能升高而固定在1.010左右，表示預(yù)后差。
(2)電解質(zhì)紊亂：當(dāng)病人每天尿量超過1000ml時(shí)，在大量丟失水的同時(shí)，也伴有大量的鈉鹽丟失，出現(xiàn)低鈉血癥，患者表現(xiàn)體重下降、軟弱無力，面容憔悴、血壓偏低等。由于腎小管功能尚未健全，加上大量排尿，大量的鉀離子隨尿排出，若補(bǔ)鉀不及時(shí)，可產(chǎn)生低鉀血癥，患者表現(xiàn)肌肉軟弱無力、麻痹、呼吸困難、腹脹、心臟擴(kuò)大。重者可因心室顫動(dòng)等發(fā)生阿-斯綜合征而猝死。在多尿期可出現(xiàn)低鈣血癥，而增加神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性。
(3)氮質(zhì)血癥：在多尿期由于腎小管的結(jié)構(gòu)與功能尚欠完善，腎臟的廓清率仍很差，故氮質(zhì)代謝產(chǎn)物的潴留明顯，在多尿期開始的2～4天內(nèi)，血液內(nèi)尿素氮等可繼續(xù)升高并達(dá)高峰，致臨床表現(xiàn)似無好轉(zhuǎn)，有時(shí)反而加重，重者因此死亡。以后隨尿量增加，氮質(zhì)代謝產(chǎn)物的濃度逐漸降低，但速度比較慢。病人的全身狀況開始迅速好轉(zhuǎn)，精神轉(zhuǎn)佳，食欲漸增。至數(shù)周后氮質(zhì)代謝產(chǎn)物才逐漸降至正常水平。
在多尿期常可有低熱，極易發(fā)生感染，故應(yīng)繼續(xù)觀察病情，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。
3.恢復(fù)期 患者經(jīng)少尿、多尿二期后，組織被大量破壞，消耗，故在恢復(fù)期常表現(xiàn)軟弱無力、貧血、消瘦、肌肉萎縮，有時(shí)有周圍神經(jīng)炎癥狀。往往需經(jīng)歷3～6個(gè)月，甚至1年以后才能完全康復(fù)。
詳細(xì)詢問病史，如前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)后大出血、嚴(yán)重妊高征、血型不合輸血等引起的急性腎衰竭的發(fā)病過程及處理經(jīng)過等。對(duì)于無明顯原因的急性腎衰，必須仔細(xì)復(fù)習(xí)病史，如休克、失血、腎中毒等;過去長(zhǎng)期持續(xù)存在的癥狀，如嘔吐、貧血和活動(dòng)不能耐受，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，骨痛，多尿，煩渴等;以及以往的血尿素氮和肌酐濃度均可提供腎功能不全的證據(jù)。
急性腎功能衰竭的診斷應(yīng)重視病史、癥狀、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查的綜合分析。有大出血，休克或感染史，在休克及血容量恢復(fù)后仍然少尿，經(jīng)利尿劑應(yīng)用尿量仍不增加，臨床可診斷為急性腎功能衰竭。

1.少尿 需要鑒別是由于血容量不足，還是已經(jīng)發(fā)生了腎實(shí)質(zhì)損傷，前者表現(xiàn)明顯口渴、脈速、血壓正?；蚪档?、脈壓縮小，尿濃縮，中心靜脈壓<0.59kPa(6cmH2O)，嚴(yán)密觀察下，補(bǔ)充液體后尿量增加。當(dāng)血容量糾正后，尿量仍不增加，表明腎血管有持續(xù)性痙攣或腎實(shí)質(zhì)損傷，使用利尿劑后尿量增加者則前者可能性大，否則表明已進(jìn)入急性腎功能衰竭少尿期。
2.腎小管壞死與腎皮質(zhì)壞死 二者反映病情輕重，直接影響預(yù)后。當(dāng)急性腎功能衰竭發(fā)生于妊娠較早階段，年齡>30歲，少尿或無尿持續(xù)>10天則后者的可能性極大。選擇性腎動(dòng)脈造影，動(dòng)脈相中弓形動(dòng)脈或葉間動(dòng)脈分支消失，腎包膜血管粗大，腎相顯示皮質(zhì)區(qū)有淺窩狀缺損;CT掃描腎皮質(zhì)呈透明區(qū)有助于腎皮質(zhì)壞死的早期診斷。