1.蛋白尿 早期糖尿病腎病無臨床蛋白尿，只有用放射免疫方法才能檢測出微量蛋白尿。臨床糖尿病腎病早期惟一的表現(xiàn)為蛋白尿，蛋白尿從間歇性逐漸發(fā)展為持續(xù)性。
2.水腫 臨床糖尿病腎病早期一般沒有水腫，少數(shù)病人在血漿蛋白降低前，可有輕度水腫。若大量蛋白尿，血漿蛋白低下，水腫加重，多為疾病進(jìn)展至晚期表現(xiàn)。
3.高血壓 在1型無腎病的糖尿病病人中高血壓患病率較正常人并不增加，2型糖尿病病人伴高血壓較多，但若出現(xiàn)蛋白尿時高血壓比例也升高，在有腎病綜合征時病人伴有高血壓，此高血壓大多為中度，少數(shù)為重度。
4.腎功能衰竭 糖尿病腎病進(jìn)展快慢有很大的差異。有的病人輕度蛋白尿可持續(xù)多年，但腎功能正常，有的病人尿蛋白很少，可快速發(fā)展出現(xiàn)腎病綜合征，腎功能逐漸惡化，最終出現(xiàn)尿毒癥。
5.貧血 有明顯氮質(zhì)血癥的病人，可有輕度的貧血。
6.其他臟器并發(fā)癥表現(xiàn) 心血管病變?nèi)缧牧λソ?、心肌梗死。神?jīng)病變?nèi)缰車窠?jīng)病變。累及自主神經(jīng)時可出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱。視網(wǎng)膜病變，糖尿病腎病嚴(yán)重時幾乎100%合并視網(wǎng)膜病變，但有嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變者不一定有明顯的腎臟病變。當(dāng)糖尿病腎病進(jìn)展時，視網(wǎng)膜病變常加速惡化。
Mogensen曾根據(jù)1型糖尿病腎功能和結(jié)構(gòu)病變的演進(jìn)及臨床表現(xiàn)將1型糖尿病腎病分為5期，這在一定程度上也適用于2型糖尿病腎病。
Ⅰ期：表現(xiàn)為腎小球濾過率增高和腎體積增大，新診斷的1型糖尿病人就已有這種改變，與此同時腎血流量和腎小球毛細(xì)血管灌注及內(nèi)壓均增高。這種糖尿病腎臟受累的初期改變與高血糖水平一致，是可逆的，經(jīng)過胰島素治療可以恢復(fù)，但不一定能完全恢復(fù)正常。這一期沒有病理組織學(xué)的損害。
Ⅱ期靜息期：即正常白蛋白尿期。這期尿白蛋白排出率(UAE)正常(<20μg/min或<30mg/24h)，運動后UAE增高但休息后可恢復(fù)。這一期腎小球已出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變，GBM增厚和系膜基質(zhì)增加，GFR多高于正常并與血糖水平一致，GFR>150ml/min或UAE>30μg/min的病人以后更易發(fā)展為臨床糖尿病腎病。Ⅰ、Ⅱ期病人的血壓多正常。
Ⅲ期隱形期：也叫早期糖尿病腎病期(incipient DN)。據(jù)對一組糖尿病人長隨診的結(jié)果，早期糖尿病腎病的發(fā)病率為16%，多發(fā)生于病程>5年的糖尿病人，并隨病程而上升。主要表現(xiàn)為UAE持續(xù)高于20～200μg/min(相當(dāng)于30～300mg/24h)，初期UAE20～70μg/min時GFR開始下降并接近正常(130ml/min)。高濾過和長期代謝控制不良可能是病人持續(xù)微量白蛋白尿的原因。這一期病人血壓輕度升高，降低血壓可部分減少尿微量白蛋白的排出。病人的GBM增厚和系膜基質(zhì)增加更加明顯，已有腎小球結(jié)節(jié)型和彌漫型病變以及小動脈玻璃樣變，并已出現(xiàn)腎小球荒廢。
Ⅳ期：臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病(overt DN)期。這期的特點一是大量白蛋白尿，UAE>200μg/min或持續(xù)性尿蛋白>0.5g，為非選擇性蛋白尿。二是有血壓增高。約3/4病人出現(xiàn)高血壓。病人的GBM明顯增厚，系膜基質(zhì)增寬，荒廢的腎小球增多(平均占36%)，殘余腎小球代償性肥大。彌漫型腎損害病人的尿蛋白與腎小球病理損害一致，嚴(yán)重者每天尿蛋白量>2.0g，往往同時伴有輕度鏡下血尿和少量管型，而結(jié)節(jié)型病人尿蛋白量與其病理損害程度之間沒有關(guān)系。臨床糖尿病腎病的特點，不像其他腎臟疾病的蛋白尿，不因GFR的下降而減少。隨著大量尿蛋白丟失可出現(xiàn)低蛋白血癥和水腫，但典型的糖尿病腎病“三聯(lián)征”——大量蛋白尿(>3.0g/24h)、水腫和高血壓，只見于30%的糖尿病腎病患者。糖尿病腎病水腫多比較嚴(yán)重，對利尿藥反應(yīng)差，其原因除血漿蛋白低外，至少部分是由于糖尿病腎病的鈉潴留比其他原因的腎病綜合征嚴(yán)重。這是因為糖尿病腎病患者腎小管功能障礙出現(xiàn)較早，近曲小管對水、鈉重吸收增加。此外胰島素改變了組織中Na ，K 的轉(zhuǎn)運，無論是1型病人注射的胰島素或2型病人本身的高胰島素血癥，長期高胰島素水平能直接增加遠(yuǎn)曲小管對鈉的重吸收，使水腫加重，高鈉飲食鈉潴留更明顯。這一期病人的GFR開始下降，但大多數(shù)病人血肌酐水平不高。
Ⅴ期：即終末期腎功能衰竭。由于腎小球基膜廣泛增厚，腎小球毛細(xì)血管腔進(jìn)行性狹窄和更多的腎小球荒廢，腎臟濾過功能進(jìn)行性下降，平均每月約下降1ml/min，導(dǎo)致氮質(zhì)血癥和腎功能衰竭，最后病人的GFR多<10ml/min，血肌酐或尿素氮顯著增高。此期尿蛋白仍持續(xù)存在，使低蛋白血癥不斷加重，并伴有嚴(yán)重的高血壓和水腫。病人普遍有氮質(zhì)血癥引起的胃腸道反應(yīng)如食欲減退、惡心嘔吐和貧血，并可繼發(fā)嚴(yán)重的高血鉀、代謝性酸中毒和低鈣搐搦，還可繼發(fā)尿毒癥性神經(jīng)病變和心肌病變。這些嚴(yán)重的合并癥常是糖尿病腎病尿毒癥病人致死的原因。
糖尿病腎病的分期及臨床特征見表2。
糖尿病腎病沒有特殊的臨床和實驗室表現(xiàn)。在新診斷的糖尿病人，通過精確的腎功能檢查、X線及超聲測量腎體積，可發(fā)現(xiàn)有GFR增高和腎臟體積增大，這種改變是可逆的，還不能據(jù)此診斷為糖尿病腎病。但是早期有GFR增高的糖尿病人比無此改變者以后更容易發(fā)展為糖尿病腎病。
和GFR上升和腎臟體積增大相比，尿蛋白仍是診斷糖尿病腎病的主要線索，尤其微量自蛋白的測定(UAE)，能在常規(guī)方法測出尿蛋白之前，早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害。UAE<20μg/min，為正常白蛋白尿期;若UAE20～200μg/min，即微量白蛋白尿期，臨床診斷為早期糖尿病腎病。目前主張采用過夜晨尿標(biāo)本比留24h更精確和方便。判定時至少應(yīng)在血糖控制良好的情況下6個月內(nèi)連續(xù)查2～3次尿，如果均顯示有微量白蛋白尿方可診斷。
UAE既是診斷糖尿病腎病的重要指標(biāo)，也是判斷糖尿病腎病預(yù)后的重要指標(biāo)，一般出現(xiàn)微量白蛋白尿時，平均糖尿病病程已5年，約80%的微量白蛋白尿的患者在隨后10年內(nèi)進(jìn)展為臨床糖尿病腎病。當(dāng)UAE持續(xù)>200μg/min或常規(guī)尿蛋白定量>0.5g/24h，即診斷為臨床糖尿病腎病。但即使是大量蛋白尿?qū)εR床糖尿病腎病也不具特異性，因此臨床診斷糖尿病腎病必須仔細(xì)排除其他引起尿蛋白的原因。和其他引起尿蛋白的原因相比，臨床糖尿病腎病尿蛋白的排出，不因腎功能好或壞轉(zhuǎn)而減少。另外糖尿病腎病通常沒有嚴(yán)重的血尿，因此當(dāng)有明顯的血尿時，必須考慮除外其他腎臟疾病如腎乳頭壞死、腎腫瘤或免疫復(fù)合物介導(dǎo)腎炎等。
另外糖尿病人的血和尿的β2-微球蛋白(簡稱β2-MG)也可有改變。β2-MG是100個氨基酸殘基組成的低蛋白分子蛋白，存在于人的血液內(nèi)，正常人體內(nèi)β2-MG非常恒定，合成與降解平衡，能自由通過腎小球濾過，99.9%由近端腎小管重吸收和降解不再返回血循環(huán)，因此正常尿中極微，但當(dāng)腎小球濾過和腎小管重吸收功能有改變時，可引起血和尿中β2-MG的改變。我們觀察常規(guī)尿蛋白檢查陰性的糖尿病病人，運動后30min和60min尿中β2-MG較非糖尿病對照組明顯增加，隨診5年后28例中22例(78.6%)出現(xiàn)大量白蛋白尿，尿蛋白定性陽性。因此，在無白血病、淋巴瘤、膠原病等全身性疾病的病人，測血和尿中β2-MG改變也可作為糖尿病腎病的一項臨床檢查指標(biāo)。

糖尿病腎病的發(fā)展應(yīng)符合DN的自然病程，即病程中逐漸出現(xiàn)微量白蛋白尿、蛋白尿、腎功能減退等。此外，DN還有一些值得注意的特點，如血尿少見、雖進(jìn)入腎衰竭期但尿蛋白量無明顯減少、腎臟體積增大或縮小程度與腎功能狀態(tài)不平行(應(yīng)與腎淀粉樣變學(xué)作鑒別)。對于糖尿病早期或糖尿病和腎臟病變同時發(fā)現(xiàn)時，診斷應(yīng)結(jié)合糖尿病其他臟器系統(tǒng)如糖尿病眼底病變和外周神經(jīng)病變等，有腎損害表現(xiàn)但可排除其他病因所致者才能診為糖尿病腎病。必要時作腎穿刺活組織檢查。
微量白蛋白尿是糖尿病腎病最早可檢測的臨床指標(biāo)，但并不完全等同于糖尿病腎病。事實上，未經(jīng)干預(yù)的具有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者中只有20%～40%進(jìn)展到顯性蛋白尿(腎病)進(jìn)而發(fā)展到腎功能損害，這說明微量白蛋白遠(yuǎn)非特異，這一結(jié)論已得到了腎穿刺活檢的支持。因此不能因白蛋白尿的存在而簡單地診斷為DN，而不經(jīng)腎穿刺要排除其非糖尿病性腎臟病變(NDRD)的把握也不大。
目前，由于糖尿病的高發(fā)病率，其合并NDRD的情況已經(jīng)得到了廣泛的關(guān)注。
原發(fā)性腎小球疾病常有一些特征性病理改變，一些病理類型有明顯血尿;高血壓腎小動脈硬化主要累及入球小動脈，且常已有眼底動脈硬化及左心室肥大。原發(fā)性腎小球疾病和高血壓可與糖尿病同時存在，在發(fā)病上無聯(lián)系。在糖尿病病程中突然發(fā)生腎功能減退，應(yīng)首先排除其他原因引起的腎功能減退，尤其對于糖尿病早期、尿蛋白<1g/24h者。
對于2型糖尿病合并腎臟損害的患者存在NDRD的真實比例和預(yù)測因子，各家報道頗不一致，可能和入選病人的偏倚很有關(guān)系。Olsen等研究了33例因蛋白尿接受腎活檢的2-DM病人，發(fā)現(xiàn)4例NDRD。得出結(jié)論是總體的2-DM病人中NDRD比例很少，應(yīng)從嚴(yán)掌握活檢指征。Maksk等前瞻性地研究了香港51例尿蛋白>1g的2-DM病人，發(fā)現(xiàn)33.3%的NDRD，提出鏡下血尿和非腎病綜合征范圍蛋白尿為DNRD的較佳預(yù)測因子。Schwartz 等前瞻性地研究36例蛋白尿、高血壓合并腎功能不全的2-DM病人，活檢資料中有6%的NDRD。Nzerue等篩查預(yù)期存在NDRD的美國黑種人糖尿病患者30例，發(fā)現(xiàn)NDRD患病率為58.1%。Prakash J篩查了印度260例合并腎臟損害的2-DM病人，發(fā)現(xiàn)NDRD的患病率為12.3%，糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)轭A(yù)測NDRD的特異性指標(biāo)。Castellano等分析了西班牙20例2型糖尿病腎活檢資料，其中NDRD比例為55%，性別、DM病史、是否胰島素治療、糖化血紅蛋白水平、尿蛋白、腎病綜合征存在與否、高血壓、血清IgA水平、腎臟大小均無鑒別意義。但NDRD者血尿較多、較年輕、較肥胖，腎功能總體較好。視網(wǎng)膜病變則為DN特異。Premalatha分析了南印度16例有尿蛋白定量超過1g/d但無糖尿病視網(wǎng)膜病變的2型糖尿病病人，發(fā)現(xiàn)NDRD的比例是50%。
事實上，很多研究已經(jīng)指出，糖尿病可以合并的NDRD的疾病譜非常廣，IgA腎病、系膜增生性腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段性硬化、微小病變、高血壓性腎小動脈硬化、淀粉樣變、血管炎性腎損害等均可見到，我國仍以IgA的發(fā)病率最高(43.8%)，這個數(shù)字與不合并2型糖尿病的原發(fā)性腎小球腎炎相近，更提示該IgA腎病是獨立于糖尿病的原發(fā)性疾病。
因此，在臨床工作中，應(yīng)重視NDRD的存在，對于血尿、糖尿病史短、糖尿病其他合并癥特別是視網(wǎng)膜病變不顯著、突發(fā)的腎病綜合征等線索存在的疑診病例應(yīng)慎重，適當(dāng)放寬進(jìn)行腎活檢的指征。