1.甲亢與心律失常 甲亢時(shí)心律失常最常見(jiàn)，包括竇性心動(dòng)過(guò)速、房性期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)、心房纖顫，其中最常見(jiàn)者為房顫。據(jù)報(bào)道，大約有5%～15%甲亢患者并發(fā)房顫，隨年齡的增長(zhǎng)發(fā)生率升高。部分病人可以房顫為惟一癥狀而就診。一個(gè)大型研究提示，新近發(fā)生的房顫有近1%是由甲亢所致，而13%的原因不明的房顫也有甲亢的生化證據(jù)，因此，對(duì)新近發(fā)生的房顫都應(yīng)行常規(guī)的甲狀腺功能檢查以排除甲亢。偶見(jiàn)有甲亢并發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯，其發(fā)生機(jī)制可能與甲亢所致的心肌組織學(xué)改變有關(guān)，心肌可有淋巴細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)及線粒體的病理改變，當(dāng)這些病理變化波及心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)可發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。
甲亢房顫的病理生理基礎(chǔ)尚未完全明了。多發(fā)性折返環(huán)路的形成是房顫的基礎(chǔ)。甲亢時(shí)心肌細(xì)胞Na -K -ATP酶的活性增強(qiáng)，促進(jìn)Na 外流，K 內(nèi)流影響心肌細(xì)胞電生理。試驗(yàn)性甲亢時(shí)最顯著的電生理異常是單個(gè)心房肌細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)間縮短，結(jié)果心房的電興奮性增高，房顫即有可能隨之發(fā)生。
2.甲亢與心臟增大 久而未治的甲亢可引起突出的心臟形狀改變，包括心房或心室擴(kuò)大、心臟重量增加、心肌細(xì)胞肥大、心肌纖維間隙增寬，這些改變?cè)诩谞钕俟δ芑謴?fù)正常后可以改善或逆轉(zhuǎn)。甲亢心臟增大的原因：①高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：T3、T4升高引起顯著的血流動(dòng)力學(xué)改變，表現(xiàn)為外周組織及心肌耗氧量增多，循環(huán)血容量增加，心輸出量增高，心臟長(zhǎng)期容量負(fù)荷過(guò)重，可致心臟擴(kuò)大;②T3升高可直接促進(jìn)心肌蛋白質(zhì)的合成和心肌細(xì)胞的生長(zhǎng)，引起心肌肥大;③甲狀腺激素的作用可獨(dú)立于或相加于兒茶酚胺的作用，增加了內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性，通過(guò)β受體介導(dǎo)而致心肌肥大;④腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和心鈉素(ANP)的作用，甲亢時(shí)周?chē)M織的血管擴(kuò)張，使腎血流減少，有效灌注壓下降，從而激活RAAS，導(dǎo)致水鈉潴留，盡管ANP也升高，但不足以對(duì)抗已激活的RAAS。
3.甲亢與心衰 據(jù)報(bào)道，甲亢患者充血性心衰的發(fā)生率大約6%，年齡大于60歲，病程長(zhǎng)者更易發(fā)生。心衰的發(fā)生與以下因素有關(guān)：①甲亢時(shí)高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)使心肌負(fù)荷長(zhǎng)期過(guò)重，可致心臟增大，心輸出量增加;②心肌耗氧量增加，能量代謝障礙;③快速型心律失常，尤其是房顫，致心排出量下降;④RAAS激活可導(dǎo)致心肌肥大和血容量的增加。其心衰的特點(diǎn)是以右心衰為多見(jiàn)，也可發(fā)生左心衰。我們?cè)鴮?duì)住院的68例甲亢心臟病患者彩色多普勒超聲心動(dòng)圖分析顯示：大部分患者表現(xiàn)有雙側(cè)心房擴(kuò)大，以左房更多見(jiàn)，尤其房顫者易出現(xiàn)左房擴(kuò)大，雙側(cè)心室擴(kuò)大又以右室大明顯;瓣膜反流現(xiàn)象常見(jiàn)，盡管有右心衰存在，但心衰射血分?jǐn)?shù)(EF)仍可在正常范圍內(nèi)。少見(jiàn)有頑固性心衰，可能為自身免疫相關(guān)的心肌病所致。
4.心絞痛和心肌梗死 甲亢性心臟病發(fā)生心絞痛較少，多為冠狀動(dòng)脈供血相對(duì)不足，以胸前或胸部沉重感多見(jiàn)，心肌梗死者不多見(jiàn)，與冠脈痙攣、微循環(huán)障礙和血液流變學(xué)異常有關(guān)。
由于甲亢性心臟病的臨床表現(xiàn)沒(méi)有顯著的特異性，所以易與其他心血管疾病混淆，造成臨床上的誤診或漏診，特別在老年人中。一方面，患者多有長(zhǎng)期的心血管病史(如冠心病、高心病或肺心病等)，且甲亢的典型癥狀又缺如，就掩蓋了甲亢性心臟病的表現(xiàn)，造成心血管治療效果不佳甚或無(wú)效，同時(shí)也延誤了甲亢的治療時(shí)間;另一方面，已確診甲亢的患者，其心血管方面的癥狀是由其他疾病引起的，卻又被誤診為甲亢性心臟病，也會(huì)導(dǎo)致治療效果的下降及治療時(shí)機(jī)的延誤，給病人造成生理、心理及經(jīng)濟(jì)上的損失。綜合各方面，甲亢性心臟的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括：①確診為甲亢;②甲亢伴有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上的心臟異常;(包括心律失常、心臟擴(kuò)大、心力衰竭、二尖瓣脫垂伴心臟病理性雜音);③排除其他原因引起的心臟病;④正規(guī)抗甲亢治療后，心血管癥狀和體征基本消失。

1.冠心病 甲亢性心臟病尤中、老年患者，伴有心絞痛、心房纖顫和心肌缺血心電圖改變時(shí)常易誤診為冠心病。因此，對(duì)具有診斷冠心病標(biāo)準(zhǔn)的中、老年人，雖無(wú)典型或明顯的甲亢征象，如有下列情況時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步做有關(guān)甲亢方面的檢查：
(1)心絞痛、陣發(fā)心房纖顫或心肌缺血的心電圖改變，經(jīng)擴(kuò)冠等藥物治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。
(2)長(zhǎng)時(shí)間喪失勞動(dòng)力之后發(fā)生心衰。
(3)有不可解釋的進(jìn)行性消瘦、腹瀉或血脂明顯降低者。
(4)有代謝升高與交感神經(jīng)興奮的征象。
(5)伴有甲亢的癥狀，如多汗、焦慮、興奮、失眠(易被誤診為神經(jīng)官能癥的表現(xiàn))以及周期性癱瘓或明顯肌無(wú)力等。
2.心房纖顫 甲亢性心臟病因心房長(zhǎng)期承受過(guò)度負(fù)擔(dān)，易于發(fā)生心房纖顫，這與高血壓病的二尖瓣狹窄發(fā)生心房纖顫的機(jī)制相似。冠心病等其他心臟病也可發(fā)生心房纖顫。甲亢心所致心房纖顫有如下特點(diǎn)：以45歲以上的甲亢患者較為多見(jiàn);初為陣發(fā)性，繼之竇性心律與陣發(fā)性心房纖顫交替出現(xiàn)，最后可發(fā)展為持續(xù)性房顫;房顫多為快速型，心室率甚快多>130次/min，而冠心病房顫心室率常<130次/min;對(duì)洋地黃反應(yīng)差，用一般抗心律失常藥物無(wú)效;病程長(zhǎng);藥物或手術(shù)治療控制甲亢后心房纖顫可隨之消失。甲亢被控制后并經(jīng)藥物轉(zhuǎn)復(fù)仍不消失，則要考慮有無(wú)冠心病。要注意尋找甲亢癥的各方面證據(jù)，并除外或證實(shí)其他引起房顫的心臟病，多可做出鑒別。
3.心力衰竭 甲亢性心臟病出現(xiàn)心衰者以右心衰竭為主，伴發(fā)心房纖顫者易發(fā)生心力衰竭;在心衰時(shí)因心臟擴(kuò)大，可出現(xiàn)二尖瓣反流與狹窄的雜音，可伴有心尖區(qū)舒張期雜音與肺動(dòng)脈區(qū)第二心音增強(qiáng)，這種情況往往被誤診為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病、三尖瓣反流等。
4.風(fēng)濕性心臟病 甲亢病人心尖部無(wú)震顫，心尖部可聞及收縮期雜音，肺動(dòng)脈區(qū)更為響亮。心尖部雜音不向腋下傳導(dǎo)，且很少舒張期雜音，一般也不發(fā)生肺部感染、急性肺水腫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥，對(duì)洋地黃反應(yīng)也不佳，風(fēng)濕性心臟病人則相反。
雖然大部分甲亢病人很少有舒張期雜音，但少數(shù)病人則可能存在舒張期雜音，這時(shí)需與二尖瓣狹窄的病人相鑒別。
5.其他 如甲亢時(shí)代謝旺盛，可有心動(dòng)過(guò)速和低熱癥狀，且因分解代謝亢進(jìn)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)酸痛等癥狀，可被誤診為風(fēng)濕熱;甲亢時(shí)機(jī)體耗氧量增加，有時(shí)因肌病造成呼吸性肌無(wú)力，可出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難等，也可被誤診為肺心病;甲亢時(shí)胸骨左緣或心底部收縮期雜音，如同時(shí)伴有甲亢性肢端病如杵狀指(趾)者，亦可誤診為先天性心臟病;甲亢時(shí)易出現(xiàn)心律失常，如室上速、房顫、房早、偶爾可發(fā)生預(yù)激綜合征的心電圖表現(xiàn)，而誤診為預(yù)激綜合征;淡漠型甲亢的臨床表現(xiàn)近似甲狀腺功能減退，此型甲亢易伴發(fā)甲亢性心臟病，也易被誤診為各種心臟病。因此，要提高對(duì)甲亢性心臟病的警覺(jué)，對(duì)病人出現(xiàn)的多系統(tǒng)的癥狀應(yīng)認(rèn)真全面分析，減少誤診。