1.急性心肌梗死(AMI) 東京都老年中心醫(yī)院2200例尸檢中腦血管病(CVD)和AMI并存233例(10.6%)。男性121例，女性112例，平均年齡78.8歲。其中由心到腦者占36%，腦到心者48%。AMI后左室壁血栓導(dǎo)致腦梗死者多，1個月內(nèi)心腦發(fā)生率高于腦心者。左室血栓(LVT)近年來較為重視。約1/3病例發(fā)生AMI前即有LVT，有LVT的AMI病例比無LVT的AMI病例發(fā)生腦栓塞的危險性高，在AMI發(fā)生后數(shù)周(2～4周)內(nèi)出現(xiàn)腦栓塞。臨床上一旦發(fā)現(xiàn)有LVT存在，應(yīng)行抗凝治療3～6月。AMI引起的腦癥狀A(yù)lpers分為5型：
(1)暈厥型：可無心前區(qū)疼痛但有暈厥發(fā)作，應(yīng)從速作ECG檢查。
(2)偏癱型：二者可同時發(fā)生或在AMI后數(shù)小時到數(shù)天內(nèi)發(fā)生，ECG示心前、側(cè)壁心肌梗死。
(3)高血壓危象型：可無心前區(qū)疼痛。
(4)腦干型：ECG示前壁廣泛性心肌梗死。
(5)大腦型：突然起病、頭痛、意識障礙、抽搐、視力減退、精神運動性興奮、瀕死感和譫妄狀態(tài)。對發(fā)病不典型，以腦血流循環(huán)障礙為主者，病人未出現(xiàn)心臟癥狀即陷入昏迷者占29.7%。亦有在心梗初期，血壓可正常或暫時性升高，應(yīng)急做ECG和各種血清酶檢測以明確診斷。
2.風(fēng)濕性心臟病引起的腦癥狀 多見于中青年患者;但老年風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致腦癥狀者也屢見不鮮。崔氏等報道98例有腦癥狀者占26.5%，可無明確病史。瓣膜損害以二尖瓣為主(95.9%)，繼而引起左心房擴大，形成左心栓子導(dǎo)致腦栓塞者占18%～48%，如伴心房顫動則發(fā)生率可增加1倍;高齡伴心力衰竭者發(fā)生率更高。Peterson 1990年指出心律由正常轉(zhuǎn)為房顫或反之時均易引起心臟內(nèi)栓子脫落導(dǎo)致腦栓塞。房顫始發(fā)1個月內(nèi)致腦栓塞者占總數(shù)的1/3;陣發(fā)性房顫較慢性者亦在1個月內(nèi)為最高，在426例中33%導(dǎo)致腦栓塞;而陣發(fā)性房顫者腦栓塞發(fā)生率僅2%;雖然左心搏出量20%入腦，但腦栓塞可占全身各部位栓塞的50%;其中大腦中動脈或及分支受累者占73%～85%，左側(cè)居多。其復(fù)發(fā)率距第1次發(fā)病后2年內(nèi)者達30%，6年內(nèi)發(fā)生兩次者達50%。房顫期內(nèi)心房利鈉肽濃度增高，在恢復(fù)竇性心律時則下降為正常;心房利鈉肽可增加血細胞比容導(dǎo)致房顫發(fā)作。腦微血管內(nèi)亦有該肽受體，故心房利鈉肽的增高，可致房顫病人腦血流量減低并發(fā)腦梗死。細菌性心內(nèi)膜炎引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥，自O(shè)sler首次報道迄今1個多世紀(jì)以來，在近30年該病的自然病史已產(chǎn)生了重大變化。1991年Salgado報道在3個大宗研究報告中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為27%～39%，而首發(fā)者則占12%～17%。按臨床表現(xiàn)分為3類：
(1)腦血管病：最常見，在CT腦掃描技術(shù)問世前腦栓塞發(fā)生率為11.4%～17.0%;問世后腦及眼動脈栓塞率分別為19%和18%。其病因在心內(nèi)膜炎發(fā)病2周內(nèi)為金黃葡萄球菌、腸球菌或大腸埃希菌，常為多發(fā);超過2周的腦栓塞則以鏈球菌多見，通常為單發(fā)。腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血在心內(nèi)膜炎者占2.7%～7%;傳統(tǒng)認(rèn)為真菌性動脈瘤引起者在動脈造影或尸檢確診者僅占腦血管并發(fā)癥的0.3%～1.8%。
(2)感染并發(fā)癥：急性腦膜炎或腦膿腫其發(fā)生率分別為1.8%～16.5%及1%～4%。前者CSF白細胞增高，培養(yǎng)陽性者占15.9%～26%，最易分離出金黃葡萄球菌;腦膿腫則以微型多發(fā)為主，不適用于外科引流。
(3)其他腦病占1.3%～8.5%，以癲癇局灶或全身強直陣攣性發(fā)作為最常見，常為多種腦病所繼發(fā)。
3.非風(fēng)濕性房顫 成年人心房纖顫(AF)的發(fā)生率為0.4%，隨年齡增長其發(fā)生率也增加;在60歲以上人群中高達2%～4%。AF分為慢性、陣發(fā)性和持續(xù)性3大類，而后者系指無心臟病證據(jù)者;由于老年人口的增多，AF病人比竇性心律者病死率高，腦栓塞并發(fā)者亦高，使AF病人的預(yù)后問題日益引起學(xué)者們的關(guān)注。Framingham報道1007例非風(fēng)濕性AF研究中，男性占54%，其慢性AF者腦卒中危險性較竇性心律對照組增加5倍;病因為風(fēng)心病者則慢性AF卒中危險性增加17倍。Treseden報道414例老年病人中，平均年齡為80歲;其中慢性AF276例，陣發(fā)性AF138例;結(jié)合另1組426例同類病人研究合計，陣發(fā)性AF者栓塞發(fā)生率為2%，但轉(zhuǎn)為慢性AF后則高達5%;其轉(zhuǎn)為慢性AF的比率為33%，轉(zhuǎn)為慢性AF的中位時間為34個月，轉(zhuǎn)換者AF的始發(fā)中位年齡為63歲，未轉(zhuǎn)換者為68歲。甲狀腺功能亢進性AF，在甲亢時10%～15%發(fā)生AF，以60歲以上者最為常見，且AF可能為其最突出的特征。AF病例中甲狀腺毒癥流行率為2%～5%。Yuen等兩組毒性甲狀腺病262例及210例有動脈栓塞及AF者高達10%。Barsela 30例本病伴發(fā)AF者并發(fā)腦梗死者12例，而112例竇性心律者無1例發(fā)生，足見毒性甲狀腺病并發(fā)AF者具有并發(fā)栓塞的高危性。
4.各種心律失常引起的腦癥狀 病竇綜合征可有失神、眩暈發(fā)作，以高齡及嚴(yán)重動脈硬化者為多見。1982年滿岡孝雄報道100例，1989年Sherman報道156例，腦癥狀的發(fā)生率每年分別為66%及8%～10%。高度房室傳導(dǎo)阻滯可致Adam-Strokes綜合征。室性或室上性心動過速可致一過性意識障礙、抽搐或局灶神經(jīng)征。室顫是引起暴卒的病因之一。
5.其他病因 心導(dǎo)管引起腦栓塞的發(fā)生率在1968年為3.4%，1974年下降達1.5%，20世紀(jì)80年代后僅有個案報道。Holson報道85例心臟移植術(shù)中54%有一種神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，16%有兩種以上神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，20%因并發(fā)癥而死亡。二尖瓣脫垂和心臟黏液瘤多數(shù)為中青年發(fā)病，高齡者也有少數(shù)報道。1989年Sherman報道二尖瓣脫垂致腦梗死率為6%，組織學(xué)顯示二尖瓣有黏液樣變，結(jié)構(gòu)松弛，伴含血球成分的纖維素沉著;血小板顆粒中有β-血栓蛋白及血小板第Ⅳ因子(PF4)升高，可致血小板活性增高及積聚。心房黏液瘤1988年Thompson報道有25%～55%病人發(fā)生腦栓塞;有蒂的膠狀腫瘤心臟雜音隨體位改變而變化，且可以并發(fā)多次不同部位的腦栓塞，應(yīng)做心臟超聲心動檢測而確診。1987年Stewart報道心臟換瓣手術(shù)30例的腦栓塞發(fā)生率達10%。
早期監(jiān)測由心臟轉(zhuǎn)入循環(huán)血流中的微栓子入腦引起腦梗死的全過程是不可能的。直到20世紀(jì)90年代因經(jīng)顱多普勒檢測技術(shù)(TCD)的不斷發(fā)展，國內(nèi)外少數(shù)大醫(yī)院已采用四通道TCD微栓子監(jiān)測儀及可自動調(diào)節(jié)深度的傳感器，采用顱內(nèi)外腦動脈主干的同步動態(tài)監(jiān)測已成為可能;不僅可分清微栓子的結(jié)構(gòu)(纖維素、血小板、白細胞、膽固醇結(jié)晶等)，同時可監(jiān)測其來源、數(shù)量及流動途徑。故對各種心臟病及心臟手術(shù)病人的微栓子監(jiān)測，結(jié)合術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及抗凝治療的動態(tài)觀察已成為現(xiàn)實。經(jīng)國外2000例腦栓塞的統(tǒng)計，經(jīng)TCD監(jiān)測由心源性多種病因所致的腦栓塞已達23.5%～31.5%;結(jié)合MRI及病理結(jié)果腦栓塞示出血性梗死者占40%，而腦血栓形成者僅1.9%。流動性栓子在大腦后部流動者占1/5，前循環(huán)(ACA)者占3%～12%，主要心源性栓塞位于同側(cè)MCA;有關(guān)心源性栓子的TCD信號特征為高強度短時相信號(high intensity transient signal;HITS)，故對心腦綜合征的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、預(yù)后評估有著極為重要的價值。
根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，參考輔助檢查有助于診斷。

CVD的ECG異常和其他心臟疾病相鑒別。
1.AMI ST段壓低或抬高、倒置T波、異常Q波多見于心肌缺血性病變，可有血清CK、LDH等酶活性異常值鑒別，CVD血清酶值增高速度比AMI緩慢。但需要結(jié)合臨床病史和癥狀。
2.心腦卒中無胸痛，卒中樣發(fā)病的AMI是老年性AMI所特有，藤氏報告AMI與CVD同時發(fā)生率達5%～10%，故未同時發(fā)生時則診斷困難。
3.急性可逆性心肌梗死：特點：①異常Q波多見于V1～V3導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高、冠狀T波等典型AMI波形;②持續(xù)時間1～2周后可轉(zhuǎn)為正常;③心肌酶逸出輕;④尸檢肉眼可見AMI改變，心肌組織學(xué)見附壁血栓、小血管血栓與周圍心肌組織散在性壞死;⑤合并有DIC、凝血功能亢進等冠狀微小血管循環(huán)障礙等因素。