PTSD表現(xiàn)為在重大創(chuàng)傷性事件后出現(xiàn)一系列特征性癥狀。
1.反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn) 患者以各種形式重新體驗(yàn)創(chuàng)傷性事件，有驅(qū)之不去的闖入性回憶，夢(mèng)中反復(fù)再現(xiàn)創(chuàng)傷情景，痛苦夢(mèng)境，即對(duì)應(yīng)激性事件重演的生動(dòng)體驗(yàn)，反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷性夢(mèng)境或噩夢(mèng)，反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn);有時(shí)患者出現(xiàn)意識(shí)分離狀態(tài)，持續(xù)時(shí)間可從數(shù)秒到幾天不等，稱(chēng)為閃回(Flash back)。此時(shí)患者仿佛又完全身臨創(chuàng)傷性事件發(fā)生時(shí)的情境，重新表現(xiàn)出事件發(fā)生時(shí)所伴發(fā)的各種情感?；颊呙媾R、接觸與創(chuàng)傷事件相關(guān)聯(lián)或類(lèi)似的事件、情景或其他線(xiàn)索時(shí)，通常出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理痛苦和生理反應(yīng)，如事件發(fā)生的周年紀(jì)念日、相近的天氣及各種相似場(chǎng)景因素都可能促發(fā)患者的心理與生理反應(yīng)。(Davidson JRT，1995;American Psychiatric Association，1994)。
2.持續(xù)性回避 在創(chuàng)傷事件后患者對(duì)創(chuàng)傷相關(guān)的刺激存在持續(xù)的回避?；乇艿膶?duì)象包括具體的場(chǎng)景與情境，有關(guān)的想法、感受及話(huà)題，患者不愿提及有關(guān)事件，避免有關(guān)的交談，在創(chuàng)傷性事件后的媒體訪(fǎng)談及涉及法律程序的取證過(guò)程往往給當(dāng)事人帶來(lái)極大的痛苦。對(duì)創(chuàng)傷性事件的某些重要方面失去記憶也被視為回避的表現(xiàn)之一?；乇艿耐瑫r(shí)還有“心理麻木”或“情感麻痹”的表現(xiàn)，患者在整體上給人以木訥淡然的感覺(jué)，自覺(jué)對(duì)任何事情沒(méi)有興趣，對(duì)過(guò)去熱衷的活動(dòng)同樣興趣索然，感到與外界疏遠(yuǎn)隔離，甚至格格不入，不與他人接觸;對(duì)周?chē)h(huán)境無(wú)任何反應(yīng);快感缺失;回避對(duì)既往創(chuàng)傷處境活動(dòng)的回憶，害怕和避免想起遭受創(chuàng)傷的心情也較常見(jiàn)。似乎對(duì)什么都無(wú)動(dòng)于衷，難以表達(dá)與感受各種細(xì)膩盼的情感對(duì)未來(lái)心灰意冷，聽(tīng)天由命，嚴(yán)重時(shí)萬(wàn)念俱灰，以致發(fā)生消極念頭，有自殺企圖。
3.持續(xù)性焦慮和警覺(jué)水平增高 表現(xiàn)為自發(fā)性高度警覺(jué)狀態(tài)，如難以入睡、也不安枕，易受驚嚇，做事無(wú)從專(zhuān)心等等，并常有自主神經(jīng)癥狀，如心慌、氣短等。
我國(guó)應(yīng)用較為廣泛的CCMD、ICD和DSM三個(gè)診斷系統(tǒng)都有PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)本障礙的定義和診斷歸屬基本一致。但是相對(duì)而言，DSM-Ⅳ對(duì)PTSD的界定更為全面且具體，故這里主要介紹DSM-Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn)(American Psychiatric Association，1994;Stein MB，1997)。
DSM-Ⅳ有關(guān)PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括從A到F 6個(gè)大項(xiàng)，A為事件標(biāo)準(zhǔn)，B、C、D為癥狀標(biāo)準(zhǔn)，E是病程標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)為嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn)。
根據(jù)PTSD的定義，創(chuàng)傷性事件是其發(fā)生的主要原因，不存在異乎尋常的創(chuàng)傷性事件，PTSD的診斷無(wú)從成立。過(guò)去曾假定PTSD的癥狀與創(chuàng)傷性事件的強(qiáng)度相對(duì)應(yīng)，但日益增加的研究證據(jù)并不支持這一觀點(diǎn)。因此，當(dāng)前的研究不僅關(guān)注事件的客觀性質(zhì)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)事件對(duì)個(gè)體的主觀意義。反映在診斷標(biāo)準(zhǔn)上，DSM-Ⅳ從事件本身和事件引發(fā)的情緒反應(yīng)兩個(gè)方面來(lái)定義創(chuàng)傷性應(yīng)激源，個(gè)體經(jīng)歷危及自身生命或身體完整性的事件，或是目睹他人死亡、受傷或生命受到威脅，或是獲悉家人、摯友突遭慘痛的意外。上述事件使個(gè)體感受到強(qiáng)烈的害怕、孤立無(wú)援或恐慌。
癥狀方面，滿(mǎn)足診斷需存在：
①持續(xù)性的重新體驗(yàn)創(chuàng)傷(5項(xiàng)中至少1項(xiàng));
②持續(xù)性的回避與整體情感反應(yīng)淡然、木然(7項(xiàng)中至少3項(xiàng))，此外要求回避和麻木的癥狀應(yīng)各自至少有1項(xiàng);
③持續(xù)性的警覺(jué)性增高，5項(xiàng)中至少2項(xiàng)。癥狀把握方面需注意，DSM-Ⅳ在各組癥狀的描述中都強(qiáng)調(diào)癥狀令人十分痛苦且持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)。病程方面要求上述3類(lèi)癥狀都持續(xù)至少1個(gè)月。嚴(yán)重程度上，癥狀帶來(lái)明顯的主觀痛苦或社會(huì)功能受損。
DSM-Ⅳ將PTSD分為3型：急性型(病程短于3個(gè)月)、慢性型(病程3個(gè)月或更長(zhǎng))、遲發(fā)型(創(chuàng)傷性事件發(fā)生6個(gè)月之后才出現(xiàn)癥狀)。
根據(jù)臨床觀察總結(jié)如下幾點(diǎn)：
1.病因 發(fā)病必須確由異乎尋常的創(chuàng)傷性事件引起，存在對(duì)于幾乎所有人來(lái)說(shuō)，都是創(chuàng)傷性的異乎尋常的事件或處境的經(jīng)歷。
2.反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn) 反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)為主，表現(xiàn)在回憶中、白天想象中或夢(mèng)中，或“觸景生情”的場(chǎng)合。且至少具備下述表現(xiàn)之一。
(1)控制不住地回想受打擊的經(jīng)歷。
(2)反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷性?xún)?nèi)容的噩夢(mèng)。
(3)反復(fù)發(fā)生錯(cuò)覺(jué)或幻想形式的創(chuàng)傷事件重演的生動(dòng)體驗(yàn)。
(4)反復(fù)發(fā)生“觸景生情”式的精神痛苦。
3.持續(xù)的警覺(jué)水平增高，且至少具備下述表現(xiàn)之一
(1)難入睡或易驚醒。
(2)激惹性增高。
(3)集中注意困難。
(4)過(guò)分地驚跳反應(yīng)。
(5)遇到與創(chuàng)傷事件近似的場(chǎng)合或情景時(shí)產(chǎn)生明顯的生理反應(yīng)，如心跳、出汗、面色蒼白等。
4.持續(xù)的回避，且至少具備下述表現(xiàn)之一
(1)極力不去想有關(guān)創(chuàng)傷性經(jīng)驗(yàn)的事。
(2)避免參加可能引起痛苦回憶的活動(dòng)，或不去可能引起痛苦回憶的地方。
(3)與別人疏遠(yuǎn)，不親切，與親人情感變淡。
(4)興趣愛(ài)好范圍變窄，但對(duì)與創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)無(wú)關(guān)的活動(dòng)仍可保持興趣。
(5)不能回憶(遺忘)創(chuàng)傷性經(jīng)驗(yàn)的某一重要方面。
(6)對(duì)未來(lái)失去憧憬。
5.有明顯的情緒變化，感覺(jué)麻木和回避引起創(chuàng)傷回憶的刺激。
6.癥狀出現(xiàn)于創(chuàng)傷后6個(gè)月內(nèi)，且癥狀持續(xù)一般在1個(gè)月以上。
7.可伴發(fā)自主神經(jīng)系統(tǒng)障礙，如心跳加快，出汗，面色蒼白等。
需要強(qiáng)調(diào)的是：應(yīng)激相關(guān)障礙診斷時(shí)不僅要依據(jù)癥狀和病程，而且要考慮構(gòu)成病因的影響因素：異乎尋常的應(yīng)激性生活事件，或引起持久性不愉快環(huán)境的明顯生活改變。前者可產(chǎn)生急性應(yīng)激障礙，后者可導(dǎo)致適應(yīng)障礙。不太嚴(yán)重的心理應(yīng)激雖可誘發(fā)本類(lèi)障礙，但一般認(rèn)為本類(lèi)障礙的發(fā)生是急性應(yīng)激或持續(xù)性心理創(chuàng)傷的直接后果，即這類(lèi)因素是基本的和占據(jù)壓倒地位的原因，沒(méi)有這些因素的直接作用則本障礙就不會(huì)發(fā)生。并由此導(dǎo)致成功的應(yīng)對(duì)機(jī)制損害和社會(huì)功能損害。
必須注意，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷不宜過(guò)寬。必須有證據(jù)表明其發(fā)生在極嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件后的6個(gè)月內(nèi)，具有典型的臨床表現(xiàn)，或者沒(méi)有其他適宜診斷(如焦慮癥、強(qiáng)迫癥，或抑郁癥等)可供選擇，但事件與起病的間隔超過(guò)6個(gè)月，癥狀表現(xiàn)典型，亦可診斷。
特別強(qiáng)調(diào)兒童PTSD易被醫(yī)生遺漏。其原因是引發(fā)兒童PTSD的原因(應(yīng)激源)與成人不一樣，PTSD的癥狀包括創(chuàng)傷體驗(yàn)的反復(fù)回現(xiàn)，噩夢(mèng)、失眠、退縮和抑郁等。紐約市蒙特希萊(MountSinaiMedical)醫(yī)療中心兒童青少年精神病科主任詹弗瑞·紐科恩(JeffreyH.Newcorn)告訴路透社記者說(shuō)。“成人創(chuàng)傷應(yīng)激原有死亡、傷害、家庭暴力和其他我們通常能區(qū)別出是一種創(chuàng)傷的事件，而兒童創(chuàng)傷應(yīng)激源多同他們發(fā)育過(guò)程中的遇到的恐懼事件有關(guān)，比如從自行車(chē)上掉下來(lái)，或被另外的小孩恐嚇”。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：在應(yīng)答者中有70%至80%的兒童和成人遇到了一些應(yīng)激原，60%的應(yīng)答者認(rèn)為他們的某段經(jīng)歷已經(jīng)可算為創(chuàng)傷應(yīng)激因子，因?yàn)檫@段經(jīng)歷讓他們感到無(wú)助和害怕。有45位兒童和其父母或監(jiān)護(hù)人一起去市內(nèi)精神病診所看了門(mén)診。在遭遇與PTSD一致的經(jīng)歷后，20%至30%的應(yīng)答者表現(xiàn)出完全的PTSD癥狀，包括反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷時(shí)體驗(yàn)，盡量避免引起創(chuàng)傷回憶的事、人、物等。20%的人表現(xiàn)出部分PTSD癥狀。“不論是完全還是部分PTSD，兒童都可表現(xiàn)出焦慮或抑郁的癥狀”，紐科恩說(shuō)，“臨床醫(yī)生傾向于診斷為情緒上的障礙，而不是PTSD。醫(yī)生們大都缺乏對(duì)PTSD的認(rèn)識(shí)”。據(jù)美國(guó)PTSD中心(位于夏威夷)克勞德·陳托勃(ClaudeChemtob)說(shuō)：遇到家庭暴力時(shí)，42%的兒童會(huì)患上PTSD。家庭暴力機(jī)構(gòu)曾對(duì)母親作過(guò)一次調(diào)查，她們只能報(bào)道出自己的癥狀，“你不能通過(guò)與母親交談就分辨出哪些兒童患有PTSD”，紐科恩如此評(píng)論這一研究。這表明對(duì)家庭暴力的干涉要取得成功，既要注重PTSD兒童，又要注重家庭這一單位。

PTSD因異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷(幾乎能使每個(gè)人產(chǎn)生強(qiáng)烈痛苦)，如身受酷刑、恐怖活動(dòng)受害者、被強(qiáng)奸、目睹他人慘死等，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)的精神障礙。有的人有人格缺陷或有神經(jīng)癥病史等附加因素，因此降低了對(duì)應(yīng)激源的應(yīng)對(duì)能力或可加重疾病過(guò)程。主要表現(xiàn)為：反復(fù)發(fā)生闖入性的創(chuàng)傷性體驗(yàn)重現(xiàn)(病理性重現(xiàn)或稱(chēng)閃回)、夢(mèng)中反復(fù)再現(xiàn)創(chuàng)傷情景，或因面臨與刺激相似或有關(guān)的境遇，而感到痛苦和不由自主地反復(fù)回想;持續(xù)的警覺(jué)性增高;持續(xù)的故意回避容易使人聯(lián)想到創(chuàng)傷的活動(dòng)和情境。偶爾可見(jiàn)急性驚恐發(fā)作或攻擊行為，這是由突然喚起的創(chuàng)傷性回憶或刺激，發(fā)揮扳機(jī)作用促發(fā)的。常伴發(fā)自主神經(jīng)過(guò)度興奮狀態(tài)，表現(xiàn)為過(guò)度警覺(jué)、驚跳反應(yīng)、失眠、焦慮和抑郁，自殺觀念也較常見(jiàn)。對(duì)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的選擇性遺忘，對(duì)未來(lái)失去憧憬。等等這些表現(xiàn)診斷并不困難。但臨床上要注意患者在遭受創(chuàng)傷性事件時(shí)是否有頭部外傷和意識(shí)障礙以及物質(zhì)濫用等情況，因其有可能誘發(fā)或加重創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀。另外有的病人因重大創(chuàng)傷后往往有過(guò)度飲酒和服用藥物，這就使情況更為復(fù)雜。酒、藥急性中毒狀態(tài)或戒斷狀態(tài)有時(shí)很難與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相區(qū)分，需要注意觀察，在酒、藥的效應(yīng)消除后再作判斷。有待鑒別的問(wèn)題包括：
1.急性應(yīng)激障礙及適應(yīng)障礙 有的患者在遭受重大創(chuàng)傷性事件后雖有明顯的精神癥狀和強(qiáng)烈的精神痛苦，但不完全符合創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也有的患者從癥狀、病程及嚴(yán)重程度方面都符合創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，但誘發(fā)事件屬于一般應(yīng)激性事件如失戀、被解雇等。上述兩情況均不應(yīng)診斷為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，而應(yīng)考慮為適應(yīng)障礙。急性應(yīng)激障礙與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的主要區(qū)別在于起病時(shí)間和病程。急性應(yīng)激障礙起病在事件發(fā)生4周內(nèi)，病程短于4周，癥狀持續(xù)超過(guò)4周時(shí)，應(yīng)將診斷改為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。
2.其他精神障礙
(1)抑郁癥：此癥有興趣下降、與他人疏遠(yuǎn)隔離、感到前途渺茫等表現(xiàn)，也有悲傷的體驗(yàn)，“觸景生情”的類(lèi)似回憶，情緒變化等表現(xiàn)，但兩者還是有不同之處。但單純的抑郁障礙不存在與創(chuàng)傷性事件相關(guān)聯(lián)的闖入性回憶與夢(mèng)境，也沒(méi)有針對(duì)特定主題或場(chǎng)景的回避。抑郁癥的抑郁心境涉及面廣，包括平時(shí)的興趣、日常喜好、個(gè)人前途等方面。消極、自卑或自殺企圖也常見(jiàn)。
(2)焦慮性神經(jīng)癥：在延遲性心因性反應(yīng)有持續(xù)性警覺(jué)增高和自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)同慢性焦慮相鑒別。焦慮癥往往對(duì)自身健康過(guò)分憂(yōu)慮，軀體主訴較多，甚至有疑病傾向，而無(wú)明顯精神創(chuàng)傷發(fā)病因素。
(3)強(qiáng)迫癥：可表現(xiàn)反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫性思維，但往往表現(xiàn)出不適當(dāng)性且病前無(wú)異乎尋常的生活事件，因此與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙不同。
(4)重性精神障礙：如精神分裂癥以及軀體疾病伴發(fā)的精神障礙都可出現(xiàn)幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)，但這些疾病患病前并無(wú)異乎尋常的創(chuàng)傷性體驗(yàn)，且伴隨癥狀各不相同，故不難與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙偶發(fā)的幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)相鑒別。
3.在我國(guó)臨床工作中，PTSD的診斷運(yùn)用不多，我國(guó)CCMD-2-R中的延遲性應(yīng)激障礙與DSM系統(tǒng)中的PTSD在癥狀標(biāo)準(zhǔn)方面大致對(duì)應(yīng)，時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，還應(yīng)注意各診斷系統(tǒng)中分型與病程標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)常更動(dòng)。