心源性休克別名:心原性休克
1.臨床分期 根據(jù)心源性休克發(fā)生發(fā)展過程,大致可分為早、中、晚三期。
(1)休克早期:由于機體處于應(yīng)激狀態(tài),兒茶酚胺大量分泌入血,交感神經(jīng)興奮性增高,患者常表現(xiàn)為煩躁不安、恐懼和精神緊張,但神志清醒,面色或皮膚稍蒼白或輕度發(fā)紺,肢端濕冷,大汗,心率增快,可有惡心、嘔吐,血壓尚正常甚至可輕度增高或稍低,但脈壓變小,尿量稍減。
(2)休克中期:休克早期若不能及時糾正,則休克癥狀進一步加重,患者表情淡漠,反應(yīng)遲鈍,意識模糊或欠清,全身軟弱無力,脈搏細速無力或未能捫及,心率常超過120次/min,收縮壓<80mmHg(10.64kPa),甚至測不出,脈壓<20mmHg(2.67kPa),面色蒼白、發(fā)紺,皮膚濕冷、發(fā)紺或出現(xiàn)大理石樣改變,尿量更少(<17ml/h)或無尿。
(3)休克晚期:可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和多器官功能衰竭的癥狀。前者可引起皮膚、黏膜和內(nèi)臟廣泛出血;后者可表現(xiàn)為急性腎、肝和腦等重要臟器功能障礙或衰竭的相應(yīng)癥狀。如急性腎功能衰竭可表現(xiàn)為少尿或尿閉,血中尿素氮、肌酐進行性增高,產(chǎn)生尿毒癥、代謝性酸中毒等癥狀,尿比重固定,可出現(xiàn)蛋白尿和管型等。肺功能衰竭可表現(xiàn)為進行性呼吸困難和發(fā)紺,吸氧不能緩解癥狀,呼吸淺速而不規(guī)則,雙肺底可聞及細啰音和呼吸音降低,產(chǎn)生急性呼吸窘迫綜合征之征象。腦功能障礙和衰竭可引起昏迷、抽搐、肢體癱瘓、病理性神經(jīng)反射、瞳孔大小不等、腦水腫和呼吸抑制等征象。肝功能衰竭可引起黃疸、肝功能損害和出血傾向,甚至昏迷。
2.休克程度劃分 按休克嚴重程度大致可分為輕、中、重和極重度休克。
(1)輕度休克:表現(xiàn)為患者神志尚清,但煩躁不安,面色蒼白,口干,出汗,心率>100次/min,脈速有力,四肢尚溫暖,但肢體稍發(fā)紺、發(fā)涼,收縮壓≥80mmHg(10.64kPa),尿量略減,脈壓<30mmHg(4.0kPa)。
(2)中度休克:面色蒼白,表情淡漠,四肢發(fā)冷,肢端發(fā)紺,收縮壓在60~80mmHg(8~10.64kPa),脈壓<20mmHg(2.67kPa),尿量明顯減少(<17ml/h)。
(3)重度休克:神志欠清,意識模糊,反應(yīng)遲鈍,面色蒼白、發(fā)紺,四肢厥冷、發(fā)紺,皮膚出現(xiàn)大理石樣改變,心率>120次/min,心音低鈍,脈細弱無力或稍加壓后即消失,收縮壓降至40~60mmHg(5.32~8.0kPa),尿量明顯減少或尿閉。
(4)極重度休克:神志不清、昏迷,呼吸淺而不規(guī)則,口唇皮膚發(fā)紺,四肢厥冷,脈搏極弱或捫不到,心音低鈍或呈單音心律,收縮壓<40mmHg(5.32kPa),無尿,可有廣泛皮下、黏膜及內(nèi)臟出血,并出現(xiàn)多器官衰竭征象。
必須指出,上述休克的臨床分期和嚴重程度的劃分是人為的,其相互之間并非一刀切,可有過渡類型,只能作為臨床工作中判斷病情的參考。
3.其他臨床表現(xiàn) 由于心源性休克病因不同,除上述休克的臨床表現(xiàn)外,還有相應(yīng)的病史、臨床癥狀和體征。以急性心肌梗死為例,本病多發(fā)生在中老年人群,常有心前區(qū)劇痛,可持續(xù)數(shù)小時,伴惡心、嘔吐、大汗、嚴重心律失常和心功能不全,甚至因腦急性供血不足可產(chǎn)生腦卒中征象。體征包括心濁音界輕至中度擴大,第一心音低鈍,可有第三或第四心音奔馬律;若并發(fā)乳頭肌功能不全或腱索斷裂,在心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期反流性雜音;并發(fā)室間隔穿孔者,則在胸骨左緣第3、4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音,雙肺底可聞濕啰音。
急性心肌梗死并心源性休克的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室及有關(guān)檢查。凡確診為急性心肌梗死病人,出現(xiàn)下列情況時應(yīng)考慮合并心源性休克:
1.收縮壓<80mmHg或高血壓患者血壓下降超過80mmHg或收縮壓<100mmHg,持續(xù)半小時以上。
2.具有周圍循環(huán)衰竭的癥狀。
3.每小時尿量<20ml。
4.器官灌注不足表現(xiàn) 如高乳酸血癥、神志不清或呆滯、四肢發(fā)紺、厥冷、出汗。
5.排除其他原因所致血壓下降 如嚴重的心律失常,使心排出量急劇下降,血容量不足,代謝性酸中毒,劇烈疼痛,心肌抑制藥物的作用等等。若能結(jié)合血流動力學(xué)中有關(guān)參數(shù),則更有助于診斷,常用的參數(shù)變化有:心排血指數(shù)(CI)<2.0L/(min·m2),肺毛細血管楔壓(PCWP)>18mmHg,中心靜脈壓(CVP)>12cmH2O,周圍血管阻力>1400dyn·s·cm-5(達因·秒·厘米-5)。
急性心肌梗死并心源性休克有時應(yīng)與急性心包炎,尤其是急性非特異性心包炎,急性心臟壓塞,急性肺動脈栓塞,主動脈夾層以及某些急腹癥如急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等疾病作鑒別。
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