1.局部表現(xiàn) 在臨床上，惡性淋巴瘤大多首先侵犯表淺和(或)縱隔、腹膜后、腸系膜淋巴結(jié)，少數(shù)可原發(fā)于結(jié)外器官。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院在1958～1994年收治的5101例確診為惡性淋巴瘤的病人中，首發(fā)部位見(jiàn)表2。從中可以看出，首先為表淺淋巴結(jié)受侵的占69.6%，如果對(duì)本病有相當(dāng)認(rèn)識(shí)診斷并不困難。
(1)淋巴結(jié)腫大：較多的患者在早期表現(xiàn)為無(wú)痛的頸部淋巴結(jié)腫大，以后其他部位亦陸續(xù)發(fā)現(xiàn)。淋巴結(jié)可從黃豆大到棗大，中等硬度，堅(jiān)韌，均勻，豐滿(mǎn)。一般與皮膚無(wú)粘連，在初期和中期互不融合，可活動(dòng)。到了后期淋巴結(jié)可長(zhǎng)到很大，也可互相融合成大塊，直徑達(dá)20cm以上，有的患者從起病即有多處淋巴結(jié)腫大，很難確定何處為首發(fā)部位。
(2)縱隔：縱隔也是好發(fā)部位之一。多數(shù)患者在初期常無(wú)明顯癥狀。受侵的縱隔淋巴結(jié)，可以是單個(gè)的淋巴結(jié)增大;也可以是多個(gè)淋巴結(jié)融合成巨塊;外緣呈波浪狀，侵犯一側(cè)或雙側(cè)縱隔，以后者較多見(jiàn)。晚期可出現(xiàn)壓迫癥狀。
(3)肝與脾：原發(fā)性肝惡性淋巴瘤少見(jiàn)，文獻(xiàn)僅有個(gè)例報(bào)道。繼發(fā)侵犯肝臟的并不少見(jiàn)。有肝受侵的預(yù)后不佳，比有全身癥狀的還差。
(4)結(jié)外器官：一般發(fā)生于NHL，在罕見(jiàn)的情況下HD亦可有結(jié)外器官如骨、咽淋巴環(huán)、皮膚、消化道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。
2.全身表現(xiàn)
(1)全身癥狀：約10%的患者可以發(fā)熱、皮癢、盜汗及消瘦等全身癥狀為最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。隨著病情的發(fā)展有乏力和貧血。一般隨著病情的進(jìn)展，全身癥狀可以加重。這類(lèi)患者中可有淋巴細(xì)胞減少?？v隔和腹膜后惡性淋巴瘤伴有發(fā)熱、皮癢的較多。
持續(xù)發(fā)熱、多汗、體重下降等可能標(biāo)志著疾病進(jìn)展，機(jī)體免疫功能的衰竭，因之預(yù)后不佳。但也有的患者單有皮癢、發(fā)熱而不伴有巨大腫塊，經(jīng)治療后迅速好轉(zhuǎn)者，預(yù)后反而較好。
(2)皮膚病變：惡性淋巴瘤患者可有一系列非特異性皮膚表現(xiàn)，發(fā)生率約13%～53%。常見(jiàn)的為糙皮病樣丘疹、帶狀皰疹、全身性皰疹樣皮炎、色素沉著、魚(yú)鱗癬及剝脫性皮炎。也可發(fā)生蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑、皮肌炎、黑棘皮癥、色素性蕁麻疹等。至于由于皮癢而引起的抓痕和皮膚感染則更為常見(jiàn)。晚期惡性淋巴瘤患者免疫狀況低下，皮膚感染常經(jīng)久破潰、滲液，形成全身性散在的皮膚增厚、脫屑。
(3)貧血：惡性淋巴瘤患者約10%～20%在就診時(shí)即有貧血，甚至可發(fā)生于淋巴結(jié)腫大前幾個(gè)月。晚期患者更常出現(xiàn)貧血。進(jìn)行性貧血和血沉增快是臨床上判斷惡性淋巴瘤發(fā)展與否的一個(gè)重要指標(biāo)。
(4)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：惡性淋巴瘤患者可有一系列非特異性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病、亞急性壞死性脊髓病、感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)性周?chē)窠?jīng)病變以及多發(fā)性肌病等等。病變性質(zhì)可為：
①變性;
②脫髓;
③感染性;
④壞死性或混合存在。
(5)免疫功能低下：由于HD患者，特別是晚期病人，免疫狀況低下，可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如新型隱球菌等;也可發(fā)生血源性化膿性腦膜炎或腦膿腫。惡性淋巴瘤侵犯腦實(shí)質(zhì)可伴發(fā)腦出血。
惡性淋巴瘤的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、X線(xiàn)檢查及病理學(xué)檢查，但對(duì)于惡性淋巴瘤的確診和分型，病理學(xué)檢查是必不可少的。
診斷性治療，在臨床上常常可以看到有的患者因長(zhǎng)期消瘦、乏力或不明原因的低熱;或個(gè)別情況下有的人淋巴結(jié)腫大，因顧慮取活檢造成播散，而進(jìn)行診斷性放療。但相當(dāng)多的患者后來(lái)證實(shí)不是惡性淋巴瘤。
1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 淋巴瘤的診斷依據(jù)是病理學(xué)檢查。
Reed-Sternberg細(xì)胞是HL的特征，R-S細(xì)胞起源于B細(xì)胞，體積大、胞質(zhì)豐富，核染色質(zhì)淺，至少應(yīng)有2個(gè)核小葉或核仁(若為單個(gè)核者，稱(chēng)為Hodgkin’s細(xì)胞)，免疫表型為CD30和CD15陽(yáng)性。根據(jù)其他的病理特點(diǎn)，通常將HL分為4種亞型：結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞為主型和淋巴細(xì)胞衰減型;在WHO分類(lèi)中，又提出另一亞型：結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型，其腫瘤細(xì)胞類(lèi)似爆米花，為R-S細(xì)胞的變異型。
NHL的基本病理特點(diǎn)為：淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)消失，被腫瘤組織所取代;增生的淋巴細(xì)胞呈異型性;腫瘤細(xì)胞侵及淋巴包膜。根據(jù)腫瘤細(xì)胞的形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)和分子生物學(xué)的特點(diǎn)，NHL可被分為很多亞型，目前國(guó)際上廣為采用的分類(lèi)方法為REAL分類(lèi)法和WHO分類(lèi)，國(guó)內(nèi)則習(xí)慣應(yīng)用1982年美國(guó)的“工作方案”。
淋巴瘤確診后，應(yīng)根據(jù)Ann Arbor標(biāo)準(zhǔn)作出疾病分期。
2.診斷評(píng)析 淋巴瘤的診斷依靠病理學(xué)檢查，取得足夠、合適的病理標(biāo)本是正確診斷的首要條件。通常伴有淺表淋巴結(jié)腫大者，可常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)活檢?？v隔或腹腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大，而缺少淺表淋巴結(jié)腫大者，則需要剖腹術(shù)或開(kāi)胸術(shù)獲取標(biāo)本。當(dāng)深部淋巴結(jié)融合成巨塊，以Tru-Cut針穿刺效果也相當(dāng)滿(mǎn)意。僅有脾臟腫大，臨床高度懷疑淋巴瘤時(shí)，應(yīng)及時(shí)行脾切除術(shù)，術(shù)中同時(shí)作肝活檢，以得到更多的診斷依據(jù)。肝臟病變時(shí)，可在CT或超聲引導(dǎo)下行肝穿刺術(shù)，得到所需要的肝組織。
胃腸鏡檢及鏡下活檢對(duì)胃腸道淋巴瘤的診斷非常重要，但活檢病理與術(shù)后病理結(jié)果不完全一致，北京協(xié)和醫(yī)院一組病例不符合率達(dá)25.8%。
少數(shù)NHL在疾病早期表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、肝功能異常、全血細(xì)胞下降或神經(jīng)-肌肉癥狀，沒(méi)有明確的瘤塊或存在穿刺術(shù)、活檢術(shù)的禁忌證，此時(shí)骨髓檢查十分重要。骨髓穿刺和活檢同時(shí)進(jìn)行，必要時(shí)需重復(fù)數(shù)次，而且盡可能作染色體、免疫表型和基因重排等新技術(shù)檢測(cè)，以早日明確診斷。
一次活檢未能明確診斷，不可貿(mào)然排除淋巴瘤。北京協(xié)和醫(yī)院一組200例NHL中13.2%病例通過(guò)多次活檢方獲確診。因此，遇下述情況時(shí)建議請(qǐng)多位病理科醫(yī)師會(huì)診。
(1)活檢標(biāo)本與術(shù)后標(biāo)本病理報(bào)告不一致。
(2)外院與本院病理報(bào)告不一致。
(3)多次活檢病理報(bào)告不一致。
(4)病理結(jié)果可疑，與臨床不符。
典型的淋巴瘤診斷并無(wú)困難。但臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)疾病的病變范圍及分期給予足夠重視。當(dāng)通過(guò)病理學(xué)檢查確診為淋巴瘤后，一定要作骨髓檢查、胸腹CT，盡量進(jìn)行全胃腸鋇餐造影。超聲檢查雖然價(jià)廉、易行，但重復(fù)性較差，缺少長(zhǎng)期保存的圖像，僅適于初篩檢查和治療后隨診。
淋巴瘤的分期是制訂治療方案的重要依據(jù)，在HL時(shí)尤為如此。目前國(guó)際采用Ann Arbor分期標(biāo)準(zhǔn)(1971年，1989年Cotswald修訂)主要適用于HL。對(duì)NHL，這一分期標(biāo)準(zhǔn)并未能很好地預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后，因此，可據(jù)以簡(jiǎn)約地做出大致分期即可。在應(yīng)用Ann Arbor分期時(shí)，常遇到的一個(gè)問(wèn)題是：當(dāng)有結(jié)外器官(或組織)受累，如何確定為局限性病變(Ⅰ期)或彌漫性病變(Ⅳ期)對(duì)此文獻(xiàn)中并無(wú)詳細(xì)描述?？梢岳斫鉃檎麄€(gè)器官腫大而影像學(xué)不能區(qū)分出單一病灶時(shí)，為彌漫性病變。
淋巴瘤是一組異質(zhì)性的疾病，根據(jù)其病理特點(diǎn)，除了分為HL和NHL兩大類(lèi)外，每一類(lèi)中又有很多亞型。全世界的病理學(xué)家經(jīng)過(guò)了半個(gè)世紀(jì)的努力，制訂了多種分型標(biāo)準(zhǔn)，1994年逐漸統(tǒng)一為REAL方案。在REAL方案的基礎(chǔ)上，2000年WHO提出了WHO分類(lèi)法。WHO分類(lèi)法依據(jù)形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)和遺傳學(xué)所提供的資料，強(qiáng)調(diào)每一種亞型可能成為一種獨(dú)立的疾病，而且確定亞型不是憑借個(gè)人或小組的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)獲得世界范圍內(nèi)的廣泛承認(rèn)。WHO申明：隨著技術(shù)的進(jìn)步和學(xué)者對(duì)淋巴瘤更深入的了解，WHO分類(lèi)法將不斷修訂、完善。
曾經(jīng)有些醫(yī)師認(rèn)為：淋巴瘤亞型分類(lèi)過(guò)于繁瑣，對(duì)臨床治療沒(méi)有什么價(jià)值。但是已有越來(lái)越多的證據(jù)表明：不同亞型的淋巴瘤可能有特殊的治療方法。例如，胃MALT淋巴瘤若與幽門(mén)螺桿菌有關(guān)，抗生素治療有效;惰性B細(xì)胞淋巴瘤適用單克隆抗體;ALK- 的間變性大細(xì)胞淋巴瘤應(yīng)及早進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植。因此，我國(guó)的病理學(xué)家和臨床醫(yī)生應(yīng)學(xué)習(xí)、接受這一分類(lèi)法，并積極參與其進(jìn)一步的修訂。
一般說(shuō)來(lái)，除非有特殊指征(例如有的患者腫塊較大，或有長(zhǎng)期發(fā)熱，在手術(shù)前給予幾天的放療或化療以創(chuàng)造手術(shù)切除的條件)，不宜進(jìn)行這種診斷性治療。原因是：
①現(xiàn)有的放療和化療都不是對(duì)惡性淋巴瘤的特異性治療，對(duì)炎癥、結(jié)核和其他肉芽腫、腫瘤等也都有抑制作用。所以事實(shí)上不能用這些治療來(lái)鑒別疾病的性質(zhì)，反而因掩蓋矛盾使診斷更為混亂，甚至有時(shí)再取活檢也因組織一片壞死而無(wú)法作出明確診斷，給以后的治療帶來(lái)困難;
②放療以及現(xiàn)有的大部分化療藥物，都具有免疫抑制作用，可給患者帶來(lái)相反的效果，促使隱匿的感染發(fā)展;③放療和化療的近期和遠(yuǎn)期影響(如皮膚反應(yīng)、骨髓抑制、對(duì)兒童骨發(fā)育的影響等)對(duì)患者不利。
就是業(yè)已確診的惡性淋巴瘤患者，在治療后的觀察期間，有時(shí)發(fā)熱或個(gè)別淋巴結(jié)腫大，也不能都不加思考地歸咎為“復(fù)發(fā)”，而應(yīng)當(dāng)尋找可能的其他原因。這類(lèi)患者在恢復(fù)期由于疾病本身和長(zhǎng)期治療的影響，免疫功能常較低，易罹患感冒或一般炎癥，所以也較易發(fā)熱或有某一部位的淋巴結(jié)腫大。如果處理不當(dāng)，再次給予化療，可給患者帶來(lái)很大的危害。我們?cè)鴪?bào)告(1978)一例HD患者，經(jīng)過(guò)治療后曾有一階段很好，但后來(lái)持續(xù)發(fā)熱，雙肺門(mén)有放射狀陰影，經(jīng)各種抗感染及抗真菌治療無(wú)效，因此懷疑為HD復(fù)發(fā)，侵犯肺部而給予化療，但后來(lái)尸檢證實(shí)為結(jié)核。未找到殘存的HD。另一例年輕患者，因進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、上半身水腫而急癥入院，胸透見(jiàn)中縱隔有巨大陰影，診斷為縱隔惡性淋巴瘤伴有上腔靜脈壓迫征，當(dāng)即給予氧吸入及氫化可的松和氮芥治療，次日患者明顯緩解，可自由活動(dòng)，照胸片后診斷如前。經(jīng)過(guò)一階段化療后即改做放療，但陰影稍縮小后即不再繼續(xù)縮小，經(jīng)討論后，開(kāi)胸探查證實(shí)為結(jié)核。這些教訓(xùn)都可引以為戒。

在臨床上惡性淋巴瘤常易被誤診，例如以表淺淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)的惡性淋巴瘤患者，有70%～80%在初診時(shí)被診斷為淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)結(jié)核，以致延誤治療。因之惡性淋巴瘤的鑒別診斷具有重要意義。
惡性淋巴瘤應(yīng)與以下疾病鑒別：
1.慢性淋巴結(jié)炎 多有明顯的感染灶，且常為局灶性淋巴結(jié)腫大，有疼痛及壓痛，一般不超過(guò)2～3cm，抗感染治療后可縮小。臨床上易誤診為惡性淋巴瘤的是有些兒童反復(fù)扁桃體炎發(fā)作，因菌血癥而致全身表淺淋巴結(jié)腫大，用手觸診時(shí)，扁桃體常較惡性淋巴瘤侵犯的扁桃體質(zhì)地略軟，有時(shí)可擠出膿栓。這些兒童的淋巴結(jié)常因發(fā)熱而腫大，熱退后又有縮小，可存在多年而不發(fā)展。但這些都不能看作絕對(duì)的，某些惡性淋巴瘤特別是HD，也可有周期性發(fā)熱和淋巴結(jié)增大、縮小的歷史，所以應(yīng)當(dāng)全面考慮。
由于很多人患足癬。腹股溝淋巴結(jié)腫大，尤其是長(zhǎng)期存在而無(wú)變化的扁平淋巴結(jié)，多無(wú)重要意義。但無(wú)明顯原因的雙側(cè)滑車(chē)上或頸部、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，則應(yīng)重視。雖不能肯定為惡性淋巴瘤，至少標(biāo)志著有全身性淋巴組織疾病，應(yīng)進(jìn)一步檢查確定性質(zhì)。
2.巨大淋巴結(jié)增生(giant lymph node hyperplasia) 為一種原因不明的淋巴結(jié)腫大，主要侵犯胸腔，以縱隔最多，也可侵犯肺門(mén)與肺內(nèi)。其他受侵的部位有頸部、腹膜后、盆腔、腋窩以及軟組織?；颊叱Ｒ阅[塊為其體征，位于胸腔者可出現(xiàn)壓迫癥狀，但常偶被發(fā)現(xiàn)。也有出現(xiàn)發(fā)熱、貧血與血漿蛋白增高等全身癥狀的，腫物切除后，癥狀消失。僅根據(jù)X線(xiàn)檢查有時(shí)很難與惡性淋巴瘤肺部病變相鑒別。鎵(Ga)掃描有時(shí)對(duì)診斷有幫助，特別是對(duì)于放療引起的肺纖維變與肺侵犯的鑒別方面有一定參考價(jià)值。
3.HD和NHL的病理和臨床表現(xiàn)各有不同特點(diǎn)。