PMF起病隱襲、進(jìn)展緩慢，在確診前往往有一段很長時(shí)間的無癥狀期，有的長達(dá)數(shù)年，甚至10余年。此期可占整個(gè)病程的2/3左右，惟一的臨床表現(xiàn)是脾大。有人推算腫大的脾臟每1cm(肋下)約代表1年的病程。診斷時(shí)約20%的患者無任何癥狀，往往因常規(guī)查體或因其他病癥檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)本病。PMF有下列幾組病理生理改變所致的臨床表現(xiàn)。
1.髓外造血 絕大多數(shù)累及脾臟，常明顯腫大，40%的病例以此為首發(fā)表現(xiàn)。1/3～1/2患者脾大不超過臍水平，另2/3～1/2患者脾大達(dá)臍下，并向盆腔延伸，向右常超過中線。脾質(zhì)地堅(jiān)硬，可清楚捫及切跡。脾大可致左上腹?fàn)坷?，壓迫胃時(shí)出現(xiàn)飽脹感及食納下降。并發(fā)脾梗死或脾周圍炎少見，表現(xiàn)為較劇烈的左上腹痛，甚至左肩痛，脾區(qū)壓痛明顯，可觸及摩擦感和聞及摩擦音，并可伴左側(cè)反應(yīng)性胸膜炎。少數(shù)患者診斷時(shí)體檢無脾大，但B型超聲檢查或CT檢查時(shí)脾已腫大。
肝大占50%～80%，大多為輕至中度腫大，僅20%患者肝大>肋下6cm。但脾切除術(shù)后有部分患者肝可進(jìn)行性增大，超過臍平面，甚至進(jìn)入盆腔。淋巴結(jié)腫大較少見，10%～20%的病例呈輕度腫大。
髓外造血有時(shí)出現(xiàn)較特殊的臨床表現(xiàn)：
(1)纖維造血性髓外腫瘤(fibrohemopoietic extramedullary tumors)：腫瘤由造血組織組成，可伴明顯的纖維化。見于皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道、腎上腺、腎、縱隔和胸腺、乳腺及前列腺。少數(shù)可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。包括顱內(nèi)或脊髓硬膜外間隙，產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)征象，如頭痛、嘔吐、視盤水腫等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，也可發(fā)生譫妄、昏迷等意識(shí)障礙。此外,尚有肢體感覺及活動(dòng)異常，甚至出現(xiàn)偏癱、截癱。腫瘤可經(jīng)各種影像診斷檢查，如CT、MRI、脊髓造影及正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等進(jìn)行定位、定性判斷。造血細(xì)胞也可植入漿膜，其中主要是巨核細(xì)胞，也可為幼稚粒細(xì)胞，偶爾為幼稚紅細(xì)胞，分別造成胸腔、腹腔或心包積液。積液大多發(fā)生于脾切除術(shù)后，滲液中可找到上述幼稚造血細(xì)胞。髓外造血腫瘤可能為循環(huán)中造血祖細(xì)胞增加的結(jié)果，脾切除后濾過功能喪失也為誘發(fā)因素。
(2)門靜脈高壓癥和腹水：見于6%～8%的晚期病例。巨脾造成門脈血流明顯增加，局部血管容量擴(kuò)大及血流淤滯，甚至血栓形成;肝內(nèi)造血細(xì)胞浸潤及纖維化使肝內(nèi)血管的順應(yīng)降低。上述病理改變導(dǎo)致門脈高壓，表現(xiàn)為腹水、食管及胃底靜脈曲張破裂出血。以及門脈血栓形成。少數(shù)病例還可并發(fā)肝性腦病。
2.代謝亢進(jìn)綜合征 主要見于病程早期及中期，此時(shí)骨髓造血細(xì)胞過度增殖，故代謝亢進(jìn)?；颊叱霈F(xiàn)乏力、盜汗、消瘦，甚至低熱等癥狀，但臨床上僅少部分患者有上述表現(xiàn)。
3.骨髓衰竭 大多見于PMF晚期，由于骨髓造血障礙所致。貧血最為常見，骨髓紅系受抑及無效造血、紅細(xì)胞壽命縮短、紅細(xì)胞滯留于腫大的脾臟、血漿容量擴(kuò)大以及伴發(fā)的出血或溶血均為貧血的原因。有一組報(bào)告，54%的患者紅細(xì)胞存在陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥樣缺陷。
異常克隆的巨核細(xì)胞致生成的血小板質(zhì)量欠佳，晚期巨核細(xì)胞數(shù)量下降，以及脾內(nèi)滯留均使血小板減少，引起出血。骨髓粒系受抑及脾功能亢進(jìn)使白細(xì)胞，尤其是中性粒細(xì)胞減少,易并發(fā)感染。其他臨床表現(xiàn)尚有：
(1)骨痛：國外病例多見，國內(nèi)病例少見。疼痛可能和骨小梁增生，伴發(fā)骨硬化或骨膜炎有關(guān)。較常見為下肢疼痛。罕見的病例由于并發(fā)骨粒細(xì)胞肉瘤(Granulocytic sarcoma),致溶骨性損害，也可產(chǎn)生骨痛。
(2)皮炎：為隆起的痛性斑丘疹，病理為中性粒細(xì)胞浸潤，酷似Sweet綜合征。皮損可進(jìn)展為大皰或膿皮病及壞疽。國內(nèi)病例皮損較少見，病理上既不同于白血病，也和感染及血管炎無關(guān)。
(3)痛風(fēng)：國外病例發(fā)生率為6%，可伴腎絞痛，為尿酸結(jié)晶沉積于泌尿道所致。少數(shù)病例痛風(fēng)為PMF的首發(fā)表現(xiàn)。
1.國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)脾大。
(2)貧血、外周血出現(xiàn)幼稚粒、紅細(xì)胞。
(3)骨髓穿刺多次失敗或“干抽”，或涂片顯示“增生減低”。
(4)肝、脾、淋巴結(jié)病理學(xué)檢查顯示造血灶。
(5)骨髓活檢病理顯示網(wǎng)狀纖維和(或)膠原纖維明顯增生。
上述第(5)項(xiàng)為必備條件，加上其他4項(xiàng)中任何2項(xiàng)，并能排除繼發(fā)性骨髓纖維化，即可診斷為IMF。
2.美國真性紅細(xì)胞增多癥(PV)協(xié)作組于1983年制定IMF診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)脾大。
(2)外周血涂片有幼稚粒、紅細(xì)胞。
(3)紅細(xì)胞數(shù)正常，Ph染色體陰性。
(4)取材良好的骨髓活檢病理切片中，纖維組織占1/3以上。
(5)除外其他全身性疾病。
國外診斷標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)要排除PV，故要求紅細(xì)胞數(shù)正常，但實(shí)際上部分PMF患者在早期紅細(xì)胞數(shù)可輕度升高，在晚期又可伴貧血。國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)中提出髓外造血較有意義，但實(shí)際臨床工作中往往難以執(zhí)行。因此，仍強(qiáng)調(diào)骨髓活檢病理顯示纖維化為最主要的診斷依據(jù)，其他各項(xiàng)均為參考條件，并在除外繼發(fā)性者后才能最后診斷為PMF。

1.繼發(fā)性骨髓纖維化(SMF)
(1)骨髓增殖性疾病(MPD)：慢性髓性白血病(CML)、PV、原發(fā)性血小板增多癥(ET)和PMF均屬M(fèi)PD范疇。前三種MPD的病程中，尤其是晚期均可合并MF，故應(yīng)仔細(xì)鑒別。
①CML：PMF和CML病程中均可有脾大，外周血出現(xiàn)幼稚粒、紅細(xì)胞。且CML
晚期許多病例都伴有骨髓纖維化。二者的鑒別點(diǎn)為：CML在SMF之前有較長的白血病病程、Ph染色體陽性、Bcr-abl融合基因陽性、中性粒細(xì)胞ALP積分正常或減少以及紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)正常，無淚滴狀紅細(xì)胞。
②PV：部分PMF病程中紅細(xì)胞增多，甚至紅細(xì)胞容量也升高，而PV晚期，15%～20%的病例伴SMF，故二者有時(shí)易混淆。鑒別點(diǎn)為：PV在發(fā)生SMF前有一很長的紅細(xì)胞增多和紅細(xì)胞容量升高的病程、有多血質(zhì)的臨床征象、通常無畸形及淚滴狀紅細(xì)胞、外周血幼稚粒、紅細(xì)胞少見。此外，合并SMF的PV，其病情發(fā)展遠(yuǎn)快于PMF，平均3年后死亡，其中25%～50%進(jìn)展為急性白血病。
③ET：部分PMF患者病程中血小板明顯升高，而ET晚期也常伴SMF。二者鑒別點(diǎn)為：ET在發(fā)生SMF前有一很長的以血小板升高為主要特征的病程、可伴血栓栓塞或出血性并發(fā)癥、通常無畸形紅細(xì)胞及淚滴狀紅細(xì)胞、幼稚粒、紅細(xì)胞血象少見。ET發(fā)展為SMF、者遠(yuǎn)少于CML及PV。
(2)骨髓癆性貧血：骨髓轉(zhuǎn)移癌(其中腺癌最多見)、彌漫性不典型分枝桿菌感染可伴發(fā)貧血、幼稚粒、紅細(xì)胞血象，骨髓也可伴發(fā)纖維化，故有時(shí)需和PMF鑒別。原發(fā)病確診及骨髓中找到腫瘤細(xì)胞和分枝桿菌為鑒別要點(diǎn)。另有報(bào)告，腫瘤伴SMF者，尿羥脯氨酸排量增加，而PMF或不伴SMF的腫瘤患者則正常。2.伴骨髓纖維化的骨髓增生異常綜合征(MDS)及急性白血病(AL) 幾乎所有造血干細(xì)胞疾病均可伴骨髓纖維組織增生，但大多為網(wǎng)狀纖維，很少有膠原纖維增生。很多作者認(rèn)為，纖維化是一種反應(yīng)性應(yīng)答，在MDS或AL診斷時(shí)，伴SMF、者可達(dá)30%～72%，但嚴(yán)重者僅占10%。下面僅討論伴有嚴(yán)重骨髓纖維化的MDS和AL。

(1)MDS伴SMF：患者具備典型的MDS特點(diǎn)，包括無臟器腫大、全血細(xì)胞減少及其相應(yīng)的臨床征象、外周血及骨髓顯示2系或3系病態(tài)造血，原始細(xì)胞<30%。骨髓活檢：
①呈現(xiàn)纖維化，以網(wǎng)狀纖維為主。
②有異型巨核細(xì)胞。
③原始細(xì)胞增多，形態(tài)多樣，不成片或成簇，不足以診斷為白血病。組織化學(xué)染色及免疫表型檢測(cè)均難以定型。伴骨髓纖維化的MDS常進(jìn)展迅速，臨床過程兇險(xiǎn)，易發(fā)展為急性髓性白血病(AML)，化療效果差，大多在1年內(nèi)死亡。有人認(rèn)為這是急性骨髓纖維化的一種特殊類型，也有作者提出此為PMF轉(zhuǎn)化為AML過程中的加速期。
根據(jù)MDS伴SMF者典型的MDS臨床及血液學(xué)特點(diǎn)、脾大多不腫大或僅輕度腫大、骨髓纖維化程度輕且以網(wǎng)狀纖維為主，大多數(shù)情況下不難和IMF區(qū)別。
(2)急性骨髓纖維化(AMF)：AMF患者骨髓穿刺常呈“干抽”，或涂片顯示增生減低，可伴少量原始細(xì)胞或不伴原始細(xì)胞;外周血常呈全血細(xì)胞減少，無淚滴狀紅細(xì)胞，但伴少量原始細(xì)胞;骨髓活檢則顯示類型難以確定的原始細(xì)胞浸潤，伴明顯纖維化。此種原始細(xì)胞在電鏡下觀察，血小板髓過氧化酶染色陽性;骨髓免疫表型或組化染色檢查，血小板糖蛋白GPⅡB/ⅢA。(CD41)及GPⅠb(CD61)陽性;患者臨床進(jìn)展迅速，化療效果差，常于短期內(nèi)死亡。文獻(xiàn)中先后定名為惡性骨髓纖維化及AMF。由于上述組織化學(xué)染色及免疫表型或組化染色檢查已確定該種原始細(xì)胞系巨核細(xì)胞來源，故目前已正式定名為急性巨核細(xì)胞白血病。FAB分類屬AML的M7型，約占AML的5%。其淋巴結(jié)、肝大、脾大均少見。根據(jù)M7的臨床起病急、臟器浸潤輕以及上述形態(tài)學(xué)及免疫表型或組化染色等特點(diǎn)，不難和PMF鑒別。
3.伴巨脾的其他疾病
(1)斑替綜合征：以巨脾為主要表現(xiàn)的PMF，尤其伴外周血細(xì)胞減少和(或)門靜脈高壓癥時(shí)，易和斑替綜合征混淆。仔細(xì)檢查血涂片，發(fā)現(xiàn)幼稚粒、紅細(xì)胞為鑒別要點(diǎn)，困難病例需經(jīng)骨髓活檢才能區(qū)別。
(2)慢性淋巴系白血?。喊粤馨图?xì)胞白血病(CLL)、慢性幼淋巴細(xì)胞白血病(CPLL)及毛細(xì)胞白血病(HCL)，均可伴巨脾，尤其是HCL常伴骨髓穿刺“干抽”易和PMF混淆。仔細(xì)檢查血涂片是鑒別的關(guān)鍵，CLL、CPLL均以淋巴細(xì)胞為主，后者還可出現(xiàn)幼稚淋巴細(xì)胞;HCL可查見毛細(xì)胞，有困難時(shí)需經(jīng)相差顯微鏡及電鏡鑒別，而PMF則以幼稚粒、紅細(xì)胞為特點(diǎn)，進(jìn)一步行骨髓穿刺及活檢可明確區(qū)分。