骨質(zhì)軟化癥與佝僂病 的檢查：

一般攝片檢查 脊柱MRI檢查

1.生化改變
(1)血鈣、磷：佝僂病和骨質(zhì)軟化癥由于病因和程度不同及有無繼發(fā)甲旁亢，其血鈣、磷可有以下六種變化：
①血鈣降低、血磷正常或偏低，如輕度營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病等。
②血鈣正常或偏低、血磷明顯降低，如X連鎖低磷血癥，腎小管和腫瘤性骨軟化癥等。
③血鈣、磷均明顯減低，如維生素D依賴性佝僂?、裥秃蛧乐氐木S生素D缺乏性佝僂病伴繼發(fā)甲旁亢。
④血鈣減低、血磷正常，如特發(fā)性甲旁減和腎性骨病(尿毒癥性骨病)。
⑤血鈣正?；蛟龈摺⒀渍?，如家族性堿性磷酸酶過少癥等。
⑥血鈣、磷均正常，如中軸性骨質(zhì)軟化癥和骨纖維不全癥等。
(2)尿鈣、磷：各種原因所致佝僂病和骨質(zhì)軟化癥的尿鈣各不相同，但絕大多數(shù)佝僂病和骨質(zhì)軟化癥均有一突出的特征，就是24h尿鈣明顯減少，一般在50mg左右，有的甚至不能測出。少數(shù)骨細胞和骨質(zhì)紊亂類的骨軟化癥，尿鈣可正?；蛟龈摺Ｄ蛄鬃兓嗖灰恢?，與磷攝入量和有無繼發(fā)甲旁亢有關(guān)。
(3)血堿性磷酸酶(AKP)和尿羥脯氨酸(HOP)：絕大多數(shù)佝僂病和骨質(zhì)軟化癥，血AKP和24h尿HOP都輕、中度升高，并常與骨病變的嚴重程度相關(guān)。但在家族性堿性磷酸酶過少癥是降低的，在干骺端發(fā)育不良和中軸性骨軟化癥等是正常的。
2.激素測定
(1)甲狀旁腺激素：佝僂病和骨質(zhì)軟化癥患者雖絕大多數(shù)均有代償性甲狀旁腺功能增加，但一般用放免法測PTH均在正常范圍內(nèi)，少數(shù)患者伴明顯的繼發(fā)性甲旁亢時，可有PTH水平輕、中度升高。特發(fā)性甲狀旁腺低下時，PTH是降低的。
(2)維生素D測定：維生素D的檢查對于鑒別佝僂病和骨質(zhì)軟化癥的病因和類型是非常重要的。主要是測定血漿25-(OH)D3(正常值：國外7～50ng/m1，北京協(xié)和醫(yī)院7～36ng/ml)和1，25-(OH)2D3(正常值：國外25～45pg/ml，北京協(xié)和醫(yī)院21～62.4pg/m1)。一般營養(yǎng)性維生素D缺乏時，25-(OH)D3和1，25-(OH)2D3均下降;維生素D依賴性佝僂?、裥秃拖忍煨曰颢@得性腎1α-羥化酶活性降低所致佝僂病25-(0H)D3正常，而1，25-(OH)2D3水平減低;而維生素D依賴性佝僂?、蛐?，1，25-(OH)2D3水平是增高的。
1.X線的征象
(1)佝僂?。褐饕±砀淖儼l(fā)生在生長旺盛的區(qū)域，X線征象變化也主要在生長最快的干骺端，如股骨遠側(cè)、肱骨近端、脛骨和尺骨末端。早期變化是臨時鈣化帶模糊變薄、不規(guī)則乃至消失，干骺端先是膨大增寬，外形不規(guī)則呈毛刷狀，而后中心凹陷呈杯狀。骨骺線增寬可是正常兒童的5～10倍。骨骺出現(xiàn)遲緩，外形小，邊緣模糊。骨畸形可見膝內(nèi)翻、膝外翻等，10歲以后膝部較腕部改變更明顯。
(2)骨軟化癥：輕度者僅顯示普遍性骨密度減低，進一步發(fā)展可出現(xiàn)骨皮質(zhì)變薄，密度減低呈絨毛狀，腰椎呈雙凹變。典型者可出現(xiàn)Looser帶(Milkman假性骨折)，它是骨軟化癥的一個X線特征，表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性寬約1～5mm的亮光帶，橫貫骨區(qū)或位于長骨凹面，不完全跨越骨長徑，與骨皮質(zhì)成直角。多發(fā)生在股骨頸、肋骨、尺骨和脛骨下端、肩胛下、髂骨翼及恥骨和坐骨支。這種假骨折的產(chǎn)生，目前多數(shù)人認為是由于反復(fù)的微骨折后反復(fù)重建但不能鈣化形成的骨痂，部分也可能是由于動脈搏動或壓力的結(jié)果。嚴重者也可出現(xiàn)長骨彎曲，骨盆外口畸形或呈三角形。
無論佝僂病或骨軟化癥均可有不同程度的繼發(fā)甲旁亢。表現(xiàn)為花邊狀骨膜下骨吸收，恥骨聯(lián)合及骶髂關(guān)節(jié)間隙加寬，指骨骨膜下骨吸收和指骨叢吸收，出現(xiàn)假性杵狀指。成人骨質(zhì)軟化癥還可見不典型的上囊狀透亮區(qū)，而典型的骨囊腫少見。
2.雙光子骨密度檢查 典型的佝僂病和骨質(zhì)軟化癥不難診斷，而輕度的骨軟化癥早期診斷困難。雙光子骨密度檢查早期即可顯示骨礦物質(zhì)含量的減少及丟失的程度。缺點是它不能區(qū)分礦物質(zhì)丟失的原因是骨礦化不良、骨質(zhì)疏松或骨吸收增強，但確可作為骨軟化治療后恢復(fù)的評定指標，比X線檢測更為準確。
3.骨計量學(xué)檢查 這是四環(huán)素雙標記后行體內(nèi)骨活檢，然后用組織形態(tài)學(xué)方法定量檢測骨計量學(xué)參數(shù)的一種方法，是診斷佝僂病和骨質(zhì)軟化癥的一個重要手段，特別是對于診斷不清而又高度懷疑的患者，可為診斷提供有說服力的形態(tài)學(xué)依據(jù)。佝僂病和骨質(zhì)軟化癥的診斷依據(jù)有3點：
①類骨質(zhì)寬度增加。
②礦化沉積速率(MAR)下降，礦化延遲時間(MTT)明顯延長。
③骨表面被類骨質(zhì)覆蓋的百分比增加。正常人類骨質(zhì)完全礦化平均需10～12天，類骨質(zhì)寬度7～15μm，類骨質(zhì)覆蓋骨小梁表面約12%，MAR為0.6～1.0μm/d，而骨軟化癥患者類骨質(zhì)寬度和類骨質(zhì)覆蓋百分比顯著增加，類骨質(zhì)寬度超過20μm，覆蓋骨表面可增加到20%，前文提到的骨轉(zhuǎn)換率高的疾病(又稱非軟骨病性類骨質(zhì)增多癥)雖也有類骨質(zhì)增多，但它們類骨質(zhì)寬度正?；驕p少。在低骨轉(zhuǎn)換率的骨質(zhì)疏松，類骨質(zhì)覆蓋百分比明顯減低。由于礦化不良，骨質(zhì)軟化癥礦化前沿縮小和不規(guī)則，礦化成熟延遲，表現(xiàn)為四環(huán)素雙標記線增厚、分布彌散、距離縮小以致融合。由于骨軟化癥骨小梁表面的類骨質(zhì)表面延長，類骨質(zhì)增寬，品紅染料容易進入骨組織，骨小梁內(nèi)可見到粉紅色的片狀染色，而在正常骨組織則很難見到。
用細胞計數(shù)的方法可了解到骨質(zhì)軟化癥活躍的成骨細胞數(shù)量增多，細胞體大，呈立方狀和柱狀，提示這些細胞覆蓋的類骨質(zhì)是新近合成的，由于活性維生素D缺乏，鈣吸收減少，導(dǎo)致新合成的類骨質(zhì)遲遲不能被礦化。而Paget氏骨病的骨構(gòu)筑和板層骨結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂，某些方面與甲旁亢相近，局部破骨細胞生成過多，骨吸收增加。