老年人穩(wěn)定型心絞痛 的檢查：

動(dòng)態(tài)心電圖（Holter監(jiān)測(cè)） 心電圖 飽餐試驗(yàn) 多普勒超聲心動(dòng)圖 心血管造影 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

　　膽固醇及三酰甘油升高或正常，或有脂質(zhì)代謝異常。白細(xì)胞及血沉正常，心肌酶及肌鈣蛋白，肌球蛋白正常。

　　1.心電圖(ECG) 心電圖檢查是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常見的檢查方法，常用的靜息心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖(Holter監(jiān)測(cè))和負(fù)荷心電圖3種。

　　(1)靜息心電圖：典型心絞痛的病人休息心電圖正常占50%～83%，可能見到的心電圖改變有：ST-T改變，QRS波異常，異常Q波，束支傳導(dǎo)阻滯以及各種心律失常等。

　　異常(Q波寬>0.04s，深1/4R)提示既往有過心肌梗死，其中某些可無相應(yīng)癥狀，梗死Q波可伴有或不伴ST-T改變。此外，個(gè)別心絞痛發(fā)作出現(xiàn)一過性異常Q波，發(fā)作終止，則Q波消失。

　　老年患者最常見的心電圖異常是非特異性ST-T改變，缺乏特異性，診斷心肌缺血的可靠性差。心絞痛發(fā)作時(shí)，大部分病人可因暫時(shí)性的心肌缺血而出現(xiàn)ST段改變，即以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV，部分患者表現(xiàn)僅為T波倒置，或原有T波倒置者T波度為直立(偽改善)。是由于室壁運(yùn)動(dòng)障礙引起心絞痛，緩解后迅速恢復(fù)，這種心電圖的動(dòng)態(tài)改變對(duì)心肌缺血的診斷有較高價(jià)估。

　　完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(CLBBB)提示廣泛冠狀動(dòng)脈病變及左室的功能不良。

　　左前分支阻滯及左后分支阻滯可見于冠心病，左心室肥厚及心臟位置改變，見于心絞痛發(fā)作時(shí)，有診斷意義。

　　QRS波短挫，QRS波低電壓是診斷心肌缺血非常敏壓指標(biāo)，具有較高診斷價(jià)值。

　　但也有少數(shù)病人發(fā)作時(shí)無心電圖改變，故不能以胸痛發(fā)作時(shí)心電圖正常而排除心絞痛的診斷。

　　(2)動(dòng)態(tài)心電圖(Holter監(jiān)測(cè))：

　　陽性標(biāo)準(zhǔn)：ST段呈水平型或下斜型(J點(diǎn)后0.08s處)壓低≥0.1mV，持續(xù)時(shí)間≥1min，而且下一次ST段壓低應(yīng)在前一次ST段壓低恢復(fù)到基線至少1min后出現(xiàn)。上斜型ST段，J點(diǎn)下移及T波改變不能作為心肌缺血指標(biāo)。通過Holter連續(xù)監(jiān)測(cè)24～48h，不僅可記錄到患者日常活動(dòng)、休息或睡眠期間胸痛發(fā)作時(shí)心肌缺血的心電變化，而且可記錄到無癥狀性心肌缺血的心電變化。冠心病患者Holter監(jiān)測(cè)中約75%日常生活中的缺血性ST段壓低是無癥狀的，無癥狀性心肌缺血發(fā)作與有心絞痛癥狀的心肌缺血發(fā)作之比平均為3～4∶1。與冠狀動(dòng)脈造影的相關(guān)性研究表明，動(dòng)態(tài)心電檢出冠心病的陽性率達(dá)80%，假陽性率為13%。老年患者受各種原因所限不能做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，Holter監(jiān)測(cè)有一定診斷價(jià)值。

　　(3)負(fù)荷心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：靜息心電無改變者可做本試驗(yàn)。目前多采用多級(jí)踏車或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。結(jié)果判斷：陽性標(biāo)準(zhǔn)：①運(yùn)動(dòng)中和(或)運(yùn)動(dòng)后ST段呈水平型或下斜型(J點(diǎn)后0.08s處)壓低≥0.1mV;或ST段呈水平型抬高≥0.1mV;②ST段壓低伴室性心律失常，如頻發(fā)室性期前收縮(室早)、成對(duì)室早、多源室早或短陣室性心動(dòng)過速;③U波倒置;④運(yùn)動(dòng)引起勞力性低血壓，收縮壓降低≥10mmHg;⑤運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛。目前認(rèn)為，只有當(dāng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，引起冠狀動(dòng)脈狹窄直徑≥50%時(shí)，才使運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)產(chǎn)生心電缺血性改變。根據(jù)大量心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈造影(CAG)對(duì)比研究結(jié)果，冠狀動(dòng)脈單支病變者心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感性為37%～60%，2支病變?yōu)?9%，左主干或3支病變?yōu)?6%～100%。其中前降支病變者心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性率高，回旋支病變者易出現(xiàn)假陰性;同一支冠狀動(dòng)脈病變近端狹窄者較遠(yuǎn)端狹窄者陽性率高;冠狀動(dòng)脈雖有嚴(yán)重狹窄，如有充分的側(cè)支循環(huán)建立，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以陰性。此外，上述ST改變，如出現(xiàn)于勞力性心絞痛患者的低運(yùn)動(dòng)量(平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的Bruce方案1級(jí)運(yùn)動(dòng)量，METS 5.0)時(shí)，如有多導(dǎo)聯(lián)ST段重度壓低(ST段水平或下斜型壓低>0.2mV)和(或)血壓下降，提示有左冠狀動(dòng)脈主干或3支冠狀動(dòng)脈病變，對(duì)評(píng)估患者的治療與預(yù)后有重要意義。冠心病病人在靜息狀態(tài)下可以表現(xiàn)心肌缺血，運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌耗氧量增加，超過冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備時(shí)，可以導(dǎo)致心肌缺血，故運(yùn)動(dòng)心電圖有助于冠心病的診斷。 適應(yīng)證：根據(jù)1990年美國心臟協(xié)會(huì)和美國心臟病學(xué)院(AHA/ACC)推薦的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，主要適應(yīng)證有：①確定冠心病的診斷;②胸痛的鑒別診斷;③早期檢查隱匿性冠心病;④確定與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的心率失常;⑤評(píng)價(jià)心功能;⑥評(píng)價(jià)冠心病治療效果(藥物，PTCA，CABG等);⑦評(píng)價(jià)心肌梗死病人的預(yù)后;⑧指導(dǎo)病人的康復(fù)。

　　禁忌證：隨著臨床研究領(lǐng)域增加，治療手段更新和經(jīng)驗(yàn)的積累，運(yùn)動(dòng)心電圖(EET)的應(yīng)用范圍已明顯拓寬，禁忌指征有所放寬。最近美國《EET指南》中制定絕對(duì)禁忌證有：①2天以內(nèi)的急性心肌梗死;②藥物未能控制的不穩(wěn)定型心絞痛;③產(chǎn)生癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙未控制的心率失常;④嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄;⑤未控制的癥狀明顯的心衰;⑥急性肺動(dòng)脈血栓或梗死;⑦急性心肌炎或心包炎;⑧急性主動(dòng)脈夾層。

　　運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)：活動(dòng)平板終止方式有癥狀限制性和心率限制性(目前常采用達(dá)到預(yù)期最大心率的85%～90%)?！禘ET指南》中限定的絕對(duì)終止指征有①收縮壓下降≥1.33kPa;②中度至重度心絞痛;③惡性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如暈厥;④低灌注，如發(fā)紺、蒼白;⑤持續(xù)性室性心動(dòng)過速;⑥ST段抬高≥1.0mV。

　　2.超聲心電圖

　　(1)二維超聲心動(dòng)圖(2DE)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：檢測(cè)方法：以靜息時(shí)室壁收縮運(yùn)動(dòng)正常者為對(duì)象，按Balke方案的活動(dòng)平板試驗(yàn)進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)后即刻(1～2min)作2DE，以出現(xiàn)一過性室壁運(yùn)動(dòng)異常為陽性。檢測(cè)冠心病(CHD)的標(biāo)準(zhǔn)：

　　①在心絞痛發(fā)作或做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，缺血區(qū)局部心室壁收縮運(yùn)動(dòng)幅度減低、消失甚或反向運(yùn)動(dòng)(矛盾運(yùn)動(dòng))，其中以減低為最多見。

　?、诔暥嗥绽盏亩獍昕谘黝l譜圖，顯示舒張末期頻譜幅度(A峰)>舒張?jiān)缙陬l譜幅度(E峰)，E/A比值<1.0(正常E/A比值>1.0)，提示左室順應(yīng)性降低。

　　③運(yùn)動(dòng)中左室射血分?jǐn)?shù)(EF)未能增加，提示左室泵功能減低。2DE運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠心病(CHD)診斷的敏感性平均76%，特異性平均86%，較心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感性高。

　　(2)藥物負(fù)荷：老年病人或無運(yùn)動(dòng)能力不能完成額定運(yùn)動(dòng)量者，或運(yùn)動(dòng)所致呼吸加速影響圖像質(zhì)量時(shí)可行藥物負(fù)荷。常用藥物有雙嘧達(dá)莫、多巴酚丁胺及腺苷，其中以多巴酚丁胺的敏感性較高，優(yōu)于雙嘧達(dá)莫，但3種藥物負(fù)荷的特異性相仿，臨床應(yīng)用多巴酚丁胺者較雙嘧達(dá)莫為多。

　　(3)心肌對(duì)比超聲顯像(MCE)：又稱超聲心肌造影。珠江醫(yī)院心內(nèi)科已初步成功研制了聲學(xué)對(duì)比造影劑，是一種含氟碳?xì)怏w的糖蛋白微泡液(C3F8-糖蛋白聲振液)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)成功基礎(chǔ)上，已初步應(yīng)用于臨床。對(duì)12名志愿者靜脈注射新型造影(0.01ml/kg)后，獲得滿意結(jié)果：正常心肌產(chǎn)生視覺可辨的明顯的超聲對(duì)比增強(qiáng);缺血區(qū)心肌顯示微泡造影劑稀疏區(qū);心肌壞死區(qū)則顯示節(jié)段性充盈缺損。其中1例女性患ECG為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，冠狀動(dòng)脈造影正常，超聲心肌造影顯示前間隔節(jié)段充盈缺損，后經(jīng)核素心肌灌注顯像(ECT)證實(shí)前間隔同一節(jié)段存在充盈缺損。所有靜注新型造影劑患者均無明顯毒副作用，心電圖，血壓監(jiān)測(cè)無改變。

　　3.放射性核素心肌灌注顯像(ECT) 放射性核素心肌灌注顯像方法有靜息心肌灌注顯像和負(fù)荷試驗(yàn)兩種，后者分為運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和藥物負(fù)荷試驗(yàn)。國外學(xué)者認(rèn)為放射性核素心肌灌注顯像負(fù)荷試驗(yàn)是一項(xiàng)準(zhǔn)確、敏感和無創(chuàng)的主要檢查方法，適應(yīng)證為：①胸痛的病因診斷;②心肌缺血部位、范圍和程度評(píng)估;③了解CABG或術(shù)PTCA前后的心肌供血情況;④判斷冠心病的預(yù)后。臨床上常用的放射性核素為201IL或99mTc-MIBI做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。正常心肌顯像均勻，缺血或梗死區(qū)心肌的冠脈血流量減少而出現(xiàn)放射性釋疏區(qū)或缺損區(qū)。放射性核素運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心

　　肌灌注顯像診斷冠心病有重大價(jià)值，與ECG運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)相比，其敏感性較高，特異性較強(qiáng)，尤其適用于女性。一項(xiàng)包括1042例SPECT心肌顯像運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的多中心研究資料顯示診斷冠心病的總敏感性為90%，1支、2支及3支冠脈病變的檢出率為83%、93%和95%。

　　放射性核素藥物負(fù)荷試驗(yàn)心肌灌注顯像的常用藥物有雙嘧達(dá)莫、多巴酚丁胺和腺苷。老年人如因肺部感染、嚴(yán)重心肌缺血、缺乏鍛煉以及全身狀態(tài)而使運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的應(yīng)用受到限制，藥物負(fù)荷核素試驗(yàn)有助于述檢測(cè)上述病人的心肌血流灌注情況。何作祥等1996年觀察21例多巴酚丁胺201TL三維心肌顯像對(duì)冠心病的診斷價(jià)值為92%，敏感性96%。

　　4.冠狀動(dòng)脈造影(CAG)和心室造影 上述的病史、臨床癥狀及各項(xiàng)無創(chuàng)性檢查方法，對(duì)冠心病的診斷及病情估價(jià)有極其重要的價(jià)值。然而，冠心病的確診以及冠脈狹窄的部位、形態(tài)、嚴(yán)重程度及預(yù)后的準(zhǔn)確判斷，仍需行冠狀動(dòng)脈造影檢查。冠脈造影對(duì)患者是否需要行冠脈血運(yùn)重建術(shù)(包括PTCA、旋切及支架植入，以及CABG)，是必不可少的主要手段。并不是所冠心病人都需要做冠狀動(dòng)脈造影，但有以下情況時(shí)做此檢查是必要的：

　　(1)臨床癥狀，無創(chuàng)性檢查方法不能肯定有無冠心病，冠狀動(dòng)脈造影可明確診斷。

　　(2)臨床癥狀或無創(chuàng)性檢查方法提示不能肯定有無冠心病，冠狀動(dòng)脈造影可明確診斷。

　　(3)心絞痛癥狀較重，而內(nèi)科治療不滿意，影響日常生活者。

　　冠狀動(dòng)脈造影檢查的目的是選擇病人做經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)。臨床和冠狀動(dòng)脈造影的對(duì)比研究深化了對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)：①冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)與勞力性心絞痛的關(guān)系：重度勞力性心絞痛(心絞痛分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí))。以左主干病變支或多支病變多見。②勞力性心絞痛1支、2支、3支病變的發(fā)生率大致相同，但各家報(bào)道不一。國內(nèi)報(bào)道單支病變較多(36%～48.4%)2支3支其次。③左主干病變國內(nèi)報(bào)道7%～14%，國外報(bào)道5%～10%。④約10%的心絞痛病人冠狀動(dòng)脈造影正常或無重要病變，其中一部分麥角新堿試驗(yàn)陽性提示冠狀動(dòng)脈痙攣，麥角新堿試驗(yàn)陽性者可能是小冠狀動(dòng)脈舒張功能不全所致，如X綜合征。左心室造影：是評(píng)價(jià)左心室功能的主要方法，可計(jì)算EF值，發(fā)現(xiàn)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常(運(yùn)動(dòng)低下，不運(yùn)動(dòng)，矛盾運(yùn)動(dòng))。對(duì)選擇病人做血運(yùn)重建術(shù)有重要價(jià)值。

　　冠狀動(dòng)脈造影的安全性：大量資料證明本檢查方法是安全的，死亡率0.1%～0.45%，合并心肌梗死0.61%，血檢栓塞并發(fā)癥0.23%。