雙分支阻滯 的檢查：

動(dòng)態(tài)心電圖（Holter監(jiān)測(cè)） 心電圖 心音圖檢查

可出現(xiàn)原發(fā)疾病相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的改變。
1.心電圖檢查
(1)右束支合并左前分支阻滯的心電圖特點(diǎn)：
①右束支阻滯圖形：
A. V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rsR′、rSR′、rsr′或M型QRS波，R′波通常高于r波(偶可呈寬而有切跡的R波)。
B.Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈RS型，S波增寬(成人S波寬于R波，或S>40ms)。
C. QRS時(shí)限≥0.12s。
②左前分支阻滯特點(diǎn)：
A.電軸左偏-45°～-90°。
B.aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型(圖1)，Ⅱ、ⅢaVF呈rS型。
(2)心電圖的四種類型：
①持久性右束支阻滯合并持久性左前分支阻滯：即持久性雙分支阻滯。
②持久性右束支阻滯合并間歇性左前分支阻滯：心電圖表現(xiàn)為右束支阻滯和左前分支阻滯合并右束支阻滯不定時(shí)地輪流出現(xiàn)。
③間歇性右束支阻滯合并持久性左前分支阻滯：心電圖表現(xiàn)為左前分支阻滯和左前分支阻滯合并右束支阻滯不定時(shí)地輪流出現(xiàn)。
④間歇性右束支阻滯合并間歇性左束支阻滯：即間歇性雙分支阻滯，心電圖表現(xiàn)為正常心電圖、右束支阻滯、左前分支阻滯、右束支阻滯合并左前分支阻滯四種圖形不定時(shí)、不規(guī)律地輪流出現(xiàn)。
(3)心電圖的特殊類型：
①右束支阻滯合并左前分支阻滯時(shí)，出現(xiàn)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)很深的S波，甚至可伴電軸右偏?？梢娪冢?br /> A.右束支阻滯程度重而左前分支阻滯程度輕。
B.右束支阻滯伴二度Ⅱ型左前分支阻滯。此易發(fā)生于伴有橫面心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位的矮胖患者。當(dāng)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波過深時(shí)，心電軸右偏導(dǎo)致合并的左前分支阻滯易漏診。
②右束支阻滯合并左前分支阻滯時(shí)，出現(xiàn)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的S波變小或消失：當(dāng)右束支阻滯伴重度左前分支阻滯時(shí)，重度左前分支阻滯可導(dǎo)致在左心室內(nèi)由右向左的QRS終末向量將右束支阻滯的由左向右的附加環(huán)向量大部分抵消，使Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波變小或消失，導(dǎo)致肢導(dǎo)聯(lián)上右束支阻滯圖形變?yōu)椴坏湫汀Ｉ踔令愃谱笫ё铚D形，呈“肢導(dǎo)聯(lián)偽裝成左束支阻滯的完全性右束支阻滯”。有時(shí)V5、V6導(dǎo)聯(lián)的S波也消失。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波抵消的程度與左前分支阻滯的程度呈正相關(guān)。
③偽裝性束支傳導(dǎo)阻滯：是右束支阻滯合并左前分支阻滯的不典型心電圖改變，又稱右束支阻滯伴偽裝性左束支阻滯。它是右束支阻滯合并左前分支阻滯或室內(nèi)終末傳導(dǎo)延緩或左心室肥大或前壁心肌梗死的多種組合，而絕大多數(shù)是由右束支阻滯合并左前分支阻滯所致。偽裝性束支傳導(dǎo)阻滯有兩種類型：
A.標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)偽裝性束支傳導(dǎo)阻滯：心電圖特點(diǎn)：a.心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯圖形。b.肢導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形：具有左前分支阻滯的某些表現(xiàn)，如深的SⅡ、SⅢ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)無R′波,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)無S波或S波非常小，q波可有可無。c.電軸常為-60°～-75°。
B.心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)偽裝性束支阻滯：心電圖特點(diǎn)：a.右心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)示右束支阻滯圖形;b.左心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)示左束支阻滯圖形。如果心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)偽裝性束支傳導(dǎo)阻滯無左前分支傳導(dǎo)阻滯的參上述兩種類型可在同一份心電圖上出現(xiàn)。高度左前分支阻滯可以抵消右束支阻滯的部分改變。
④右束支阻滯合并左前分支阻滯伴下壁心肌梗死：當(dāng)右束支阻滯伴下壁心肌梗死圖形中Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)有特別深的Q波，很可能提示同時(shí)合并左前分支阻滯(圖2)。
(2)右束支合并左后分支阻滯心電圖特點(diǎn)：
①胸導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)右束支阻滯圖形：
A.V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)rsr'、rsR'、rSR'或M型QRs波，R'波通常高于r波(偶呈一寬而有切跡的R波)，S波常較小。
B.Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈RS型，R波振幅偏低，s波增寬(成人S波寬于R波，或S>40ms，其終末部分模糊)。
C.QRS時(shí)間≥0.12s。
②肢導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)近似左后分支阻滯圖形：
A.心電軸+90°～+180°，多數(shù)在120°左右(應(yīng)排除其他病因引起的電軸右偏)。
B.呈現(xiàn)SⅠQⅢ特點(diǎn)，即Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型或qRs型(Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)q波為必要條件)且q波≤0.04s。R波末端鈍挫。
C.Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波振幅高：此為右束支阻滯合并左后分支阻滯的典型表現(xiàn)之一，系兩者同向的QRS向量相加的表現(xiàn)。肺氣腫或右心室肥厚時(shí)無此表現(xiàn)。此表示左后分支阻滯的程度屬完全性或高度性。R波振幅高者易發(fā)展為三度房室傳導(dǎo)阻滯。
(3)左前分支阻滯合并左后分支阻滯心電圖表現(xiàn)可有下列幾種：
①呈現(xiàn)完全性左束支阻滯：當(dāng)左前分支、左后分支同時(shí)發(fā)生三度阻滯時(shí)，心電圖呈現(xiàn)完全性左束支阻滯圖形，此時(shí)很難與左束支主干發(fā)生的三度阻滯所致的完全性左束支阻滯圖形鑒別。只有在左前分支阻滯合并左后分支阻滯呈現(xiàn)完全性左束支阻滯圖形的前后。出現(xiàn)過左前分支阻滯或左后分支阻滯圖形，或出現(xiàn)左前分支阻滯與左后分支阻滯圖形交替出現(xiàn)者方可診斷為左前分支阻滯合并左后分支阻滯。而單純的完全性左束支阻滯則無上述表現(xiàn)。有人認(rèn)為，當(dāng)左束支主干發(fā)生三度阻滯(亦即傳導(dǎo)完全中斷)時(shí)，其QRS時(shí)間常≥0.14s;當(dāng)QRS時(shí)間在0.12～0.13s時(shí)多為左前分支阻滯合并左后分支阻滯。
②呈現(xiàn)完全性左束支阻滯伴顯著電軸左偏：此為左前分支阻滯比左后分支阻滯嚴(yán)重所致。但也可能為一度左束支主干阻滯合并三度左前分支阻滯所引起。
③呈現(xiàn)完全性左束支阻滯伴顯著電軸右偏：此為左后分支阻滯比左前分支阻滯程度嚴(yán)重所致。
關(guān)于左束支主干發(fā)生傳導(dǎo)延緩合并一側(cè)分支阻滯時(shí)，能否從心電圖上診斷，目前尚無定論。
(4)左前分支阻滯合并左中隔支阻滯心電圖特點(diǎn)：
①肢導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為左前分支阻滯圖形：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型。
②心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為左中隔支阻滯圖形V1～V6導(dǎo)聯(lián)均呈Rs型：V1～2導(dǎo)聯(lián)R/S>1，Rv2>Rv6，V5～6導(dǎo)聯(lián)無q波。
2.心電向量圖特點(diǎn)
(1)右束支阻滯合并左前分支阻滯心電向量圖：其特點(diǎn)是橫面表現(xiàn)為右束支阻滯，額面表現(xiàn)為左前分支阻滯，互不掩蓋。
①橫面：根據(jù)右束支阻滯程度的不同，QRS環(huán)的回心支及轉(zhuǎn)向可有差異，如下：
A.右束支阻滯程度較輕時(shí)：環(huán)的回心支向前移位也較輕，環(huán)仍呈逆鐘向轉(zhuǎn)位，運(yùn)行緩慢的終末附加環(huán)位于右后。
B.右束支阻滯的程度較重時(shí)：環(huán)的回心支則向前移，可與離心支交叉成“8”字形。
C.右束支阻滯程度極重時(shí)：環(huán)的回心支完全移至離心支的前方，致使QRS環(huán)作順鐘向轉(zhuǎn)位。運(yùn)行緩慢的終末附加環(huán)也移到了右前方。
②額面：QRS環(huán)仍具有左前分支阻滯特點(diǎn)，即起始向量向右，環(huán)呈逆鐘向轉(zhuǎn)位，環(huán)體向左上方展開，最大QRS向量和半面積向量朝向左上方，致電軸顯著左偏。由于同時(shí)存在右束支傳導(dǎo)阻滯，故回心支運(yùn)行緩慢且曲折，形成終末附加環(huán)(圖3)。
③右側(cè)面：QRS環(huán)體位于前上方，起始向量指向前下，環(huán)多呈逆時(shí)針轉(zhuǎn)向，也可呈“8”字形或順時(shí)針轉(zhuǎn)向。
④ST、T向量：為繼發(fā)性，朝向左、后下方。
如果左前分支阻滯程度嚴(yán)重，20ms之后的QRS向量極度偏向左后上方，而且QRS環(huán)的最大向量出現(xiàn)時(shí)間延遲，可以抵消右束支阻滯時(shí)所產(chǎn)生的終末朝右、朝前的向量;如果再同時(shí)有下壁的心肌纖維化，使額面中的向下向量消失，于是在肢導(dǎo)聯(lián)的圖形可以變得和左束支阻滯時(shí)的一樣，稱為肢導(dǎo)聯(lián)中被掩蓋的右束支阻滯。也即偽裝性束支阻滯的心電向量圖特點(diǎn)。
右心室肥厚合并左前分支阻滯時(shí)可呈現(xiàn)類似上述右束支阻滯合并左前分支阻滯的心電向量圖圖形，但不同之處是前者在三個(gè)面上均無運(yùn)行緩慢的終末附加環(huán)。
(2)右束支阻滯合并左后分支阻滯心電向量圖特點(diǎn)：心室的除極順序是從左前分支分布的心肌開始的。早期和中期的除極順序和單純的左后分支阻滯相似，即除極向量由左前上轉(zhuǎn)向右后方;晚期的除極向量朝向右前，和單純右束支阻滯相同。故QRS環(huán)的中部以前的0.06s，向量的改變是左后分支阻滯所致，終末向量的改變是右束支阻滯所致。心電向量圖的特點(diǎn)如下(圖4)：
①橫面：QRS環(huán)多數(shù)仍呈逆時(shí)針轉(zhuǎn)，或呈“8”字形，環(huán)體多顯著偏前、偏右，運(yùn)行緩慢的終末附加環(huán)多在右前方。
②額面：QRS環(huán)呈順時(shí)針轉(zhuǎn)，起始向量多向左，環(huán)體向下、向右，在右下象限面積>總面積的50%，最大向量向下、偏右或偏左。運(yùn)行緩慢的終末附加環(huán)多位于右下方。QRS主環(huán)將明顯向垂直方向偏移。
③右側(cè)面：QRS環(huán)大部分在下方，轉(zhuǎn)向不定，終末運(yùn)行緩慢的附加環(huán)多在前上方。
④ST、T向量：為繼發(fā)性，朝向左、后、下方。
(3)左前分支阻滯合并左中隔支阻滯心電向量圖特點(diǎn)：
①橫面：表現(xiàn)為左中隔支阻滯圖形。QRS環(huán)初始向量向前，繼之向左，呈逆時(shí)針轉(zhuǎn)向，QRS環(huán)左前象限面積大于總面積的2/3，終末向量在右后方。T環(huán)呈逆時(shí)針轉(zhuǎn)向。
②額面：表現(xiàn)為左前分支阻滯圖形。QRS環(huán)初始向量向下，繼之水平向左呈逆時(shí)針轉(zhuǎn)向，環(huán)體寬大，主體位于左上象限。終末向量在右上方。運(yùn)行稍遲緩，T環(huán)呈順鐘向轉(zhuǎn)。
③左側(cè)面：QRS環(huán)初始向量向前下方，呈順時(shí)針轉(zhuǎn)，QRS環(huán)主體部在前上方，且多與正常運(yùn)行方向相反。QRS環(huán)在Y軸之前的面積大于總面積的2/3，終末向量在后上方，運(yùn)行略遲緩。T環(huán)呈逆時(shí)針轉(zhuǎn)向，與QRS環(huán)反向。