完全性房室傳導(dǎo)阻滯 的檢查：

動(dòng)態(tài)心電圖（Holter監(jiān)測(cè)） 心電圖 心音圖檢查

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1.心電圖檢查
(1)典型完全性房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn)：
①心房(P)與心室(QRS)各自激動(dòng)，互不相干，呈完全性房室分離。P-R間期不固定，心房率快于心室率。
②心房節(jié)律可以為竇性心律、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)(圖1)。
③心室節(jié)律可以為房室交接性逸搏心律(QRS波正常)，心室率40～60次/min(圖1)或室性逸搏心律(QRS寬大畸形)，心室率20～40次/min(圖2)。心室律一般規(guī)則，亦可不規(guī)則。
(2)對(duì)典型完全性房室傳導(dǎo)阻滯心電圖的詳細(xì)描述：
①心房率快于心室率是完全性房室傳導(dǎo)阻滯所致的完全性房室分離的重要特點(diǎn)之一。以此可排除能引起完全性房室分離的其他原發(fā)性心律失常。例如：A.由竇房結(jié)的頻率減慢所致的完全性房室分離;B.由交接區(qū)或室性的頻率加速所引起的完全性房室分離;C.由竇房傳導(dǎo)阻滯所致的完全性房室分離;D.由上述三個(gè)原因不同的組合所致的完全性房室分離。
②心房節(jié)律大多由竇房結(jié)控制，其次以心房顫動(dòng)較多見(jiàn)。
③完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)出現(xiàn)的房室交接性逸搏心律，是由于阻滯區(qū)位于房室結(jié)內(nèi)，逸搏心律通常起源自房室結(jié)下部(N-H區(qū))和希氏束上、中、下段。其特點(diǎn)是：起源自房室結(jié)下部或希氏束上段時(shí)，心室率40～55次/min，偶爾更慢或稍快，QRS波形態(tài)正常(窄的);完全性希氏束內(nèi)阻滯時(shí)，逸搏點(diǎn)往往位于希氏束下段，心室率大多在40次/min以下(30～50次/min)，QRS波形態(tài)正常。
④完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)出現(xiàn)的室性逸搏心律，是由于完全性阻滯發(fā)生在希氏束下(雙側(cè)束支水平)。室性逸搏心律通常起源自希氏束分叉以下的束支或分支，偶可起源在外周浦肯野纖維。其特點(diǎn)是：心室率大多為25～40次/min，偶可稍快，或慢至15～20次/min。QRS波均增寬(>0.11s)而畸形。
室性逸搏心律的QRS波如呈左束支阻滯圖形，則起搏點(diǎn)位于右束支。QRS波如呈右束支阻滯圖形，心電軸不偏，則起搏點(diǎn)位于左束支;如心電軸顯著左偏，則起搏點(diǎn)位于左后分支;如電軸顯著右偏，則起搏點(diǎn)位于左前分支。
⑤完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)的心室率一般均規(guī)則，但逸搏心律也可以不規(guī)則。凡是室性逸搏心律或房室交接性逸搏心律，其R-R間距之差>0.12s，即可診斷為室性心律不齊。
⑥如果出現(xiàn)心室?jiàn)Z獲，即使只有一個(gè)，便不是完全性房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)該診斷為高度房室傳導(dǎo)阻滯。故心電圖應(yīng)描記長(zhǎng)些，并仔細(xì)觀察。
⑦有報(bào)告完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者經(jīng)電生理檢查，發(fā)現(xiàn)有36%的患者有心房奪獲，QRS波逆?zhèn)髦列姆?，有逆行性P-波;此外有17%隱匿性逆?zhèn)髦练渴医唤訁^(qū)(V波后有H波)。希氏束下阻滯的患者中有逆向傳導(dǎo)者可達(dá)20%。
(3)完全性房室傳導(dǎo)阻滯心電圖的特殊類型：
①完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)的鉤攏現(xiàn)象：完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心房通常在竇房結(jié)控制下，心房率較快，心室率較慢，但是心房、心室的兩個(gè)頻率不同的節(jié)律點(diǎn)，可發(fā)生明顯的正性變時(shí)作用，即心室發(fā)出激動(dòng)時(shí)可使竇性心率暫時(shí)增加，產(chǎn)生竇性心律不齊，心電圖上表現(xiàn)為含有QRS波的P-P間期比不含有QRS波的P-P間期短，發(fā)生在QRS波后的P波常來(lái)得早。既往稱此為時(shí)相性竇性心律不齊，實(shí)際是鉤攏現(xiàn)象的正性變時(shí)性作用(圖3)。有報(bào)告完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)約42%的心室波可使隨后的竇性P波明顯提前，約54.5%的心室波使其后的P波輕度或不恒定地縮短。但亦有3.5%的心室波可使其后的P波推遲出現(xiàn)。三度阻滯時(shí)最明顯的正性變時(shí)作用常發(fā)生在QRS波后0.3～0.4s出現(xiàn)的P波，所產(chǎn)生的P-P間期最短，而心室波后0.6～1.0s出現(xiàn)的竇性P波常被推后，使P-P間期反而延長(zhǎng)。
②完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴過(guò)緩的逸搏心律：表現(xiàn)為房室交接性逸搏心律的頻率小于40次/min，室性逸搏心律頻率小于25次/min。此情況反映逸搏心律的自律性低，易發(fā)展為阿-斯綜合征、心室顫動(dòng)、心室停搏(圖4，5)。
③完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴較快的心室率：多見(jiàn)于年輕患者、先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯者、洋地黃中毒所致者，阿-斯綜合征發(fā)作中止后，當(dāng)時(shí)心室率可達(dá)100次/min，以后很快變?yōu)榫徛?br /> ④完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥后巨大T波：T波可倒置或直立。多見(jiàn)于心室停搏剛過(guò)后，第1個(gè)T波特別高，以后漸低?？赡芘c心室停搏所致交感神經(jīng)極度興奮或心肌缺血有關(guān)。⑤完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴室房傳導(dǎo)：完全性房室傳導(dǎo)阻滯既往認(rèn)為是雙向阻滯，現(xiàn)認(rèn)為在房室傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生前向性傳導(dǎo)阻滯時(shí)，其逆向性傳導(dǎo)功能不一定有相同程度的阻滯。在心電圖上可見(jiàn)到心房奪獲逆行P-波或發(fā)生房性融合波，R-P-間期較固定，也可以使竇性或房性節(jié)律重整。
⑥完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴逸搏心律傳出阻滯：在完全性或高度房室傳導(dǎo)阻滯，心室由逸搏節(jié)律控制。若此次級(jí)起搏點(diǎn)發(fā)生傳出阻滯，可能導(dǎo)致心搏停止時(shí)間延長(zhǎng)。很少見(jiàn)。
2.電生理檢查特點(diǎn) 完全性房室傳導(dǎo)阻滯希氏束電圖對(duì)阻滯區(qū)定位診斷標(biāo)準(zhǔn)(結(jié)合體表心電圖特點(diǎn))。
(1)完全性A-H阻滯(房室結(jié)阻滯)：約占完全性房室傳導(dǎo)阻滯的46%。希氏束電圖顯示A波后無(wú)H波，而V波前有H波，H-V間期恒定，伴以體表心電圖上正常QRS波或原已存在的QRS波(圖6)。
(2)完全性B-H阻滯(希氏束內(nèi)阻滯)：約占完全性房室傳導(dǎo)阻滯的21%。希氏束電圖顯示：
①“分裂的H波”，每個(gè)A波后繼以H波，A-H間期恒定，V波前有H′波，H′-V間期也恒定。但H與H′波之間無(wú)固定關(guān)系，它們分別代表阻滯區(qū)近端和遠(yuǎn)端的希氏束電位。
②希氏束遠(yuǎn)端阻滯時(shí)A波后有H波，A-H間期恒定，但V波前無(wú)H′波，伴以體表心電圖上正?；虍惓５腝RS波。若系后者，其時(shí)限和形態(tài)必須與完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生以前的QRS波群相同。
③完全性H-V阻滯(希氏束下雙側(cè)束支阻滯)：約占完全性房室傳導(dǎo)阻滯的33%。希氏束電圖表現(xiàn)為A波后有H波，A-H間期恒定，V波與A-H波完全無(wú)關(guān)。體表心電圖QRS波無(wú)例外地增寬畸形(呈一側(cè)束支阻滯或室內(nèi)阻滯型)，其形態(tài)與以往能進(jìn)行房室傳導(dǎo)的QRS波形態(tài)不同，表明阻滯區(qū)在希氏束分叉之下，即束支系統(tǒng)內(nèi)(圖7)。