二度房室傳導(dǎo)阻滯

二度房室傳導(dǎo)阻滯的檢查：

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1.心電圖檢查
(1)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點：
①典型心電圖特點：
A.P-R間期逐搏延長，直到P波不能下傳，發(fā)生一次QRS波脫漏(圖1)。
B.P-R間期的遞增量逐搏減少。在每個文氏周期中，以第二個P-R間期的遞增量最大，以后逐搏減少。
C.漏搏前的R-R間期逐搏縮短。這與P-R間期的增量逐搏遞減有關(guān)。
D.由于心搏脫漏的長間歇含有最短的那個P-R間期，因此長間歇必然等于或小于任何兩個最短的R-R間期之和。
E.漏搏的長間歇后第一個P-R間期正?；蚪咏！?br /> ②對典型心電圖特點的詳細描述：
A.文氏周期的特點：由于房室結(jié)本身是最容易發(fā)生遞減傳導(dǎo)的部位，當房室結(jié)的傳導(dǎo)功能減低時，此現(xiàn)象即可出現(xiàn)，每次搏動后房室結(jié)都不能完全恢復(fù)。當文氏周期中第1個心房激動下傳時，房室結(jié)傳導(dǎo)正常或延長;第2個激動恰遇房室結(jié)的相對不應(yīng)期，使P-R間期比第1個P-R間期要延長些;第3個激動傳至房室結(jié)時，房室結(jié)處于相對不應(yīng)期的更晚階段，使P-R間期更加延長。最后心房激動終于落在房室結(jié)的絕對不應(yīng)期中，而不能下傳心室，發(fā)生一次漏搏。在漏搏的長間歇中，房室結(jié)的傳導(dǎo)功能又有所恢復(fù)，這樣周而復(fù)始。
每一文氏周期可以固定，也可以不固定。固定與否和房室傳導(dǎo)比例有關(guān)，即P波和下傳的QRS波的比例，可用數(shù)字表示。如3∶2阻滯。表示每3個P波有2個下傳，1個脫漏。最常見的房室傳導(dǎo)比例是3∶2，但可見到任何(X 1)：X的比例，例如4∶3、5∶4、6∶5或7∶6等。有人采用希氏束電圖和心房起搏等方法觀察，在自然發(fā)生的文氏型阻滯3∶2傳導(dǎo)時。典型二度Ⅰ型阻滯只占34%，而非典型文氏周期(非典型二度Ⅰ型)占66%;當房室比例超過6∶5時，典型文氏周期僅占14%。所以典型的二度Ⅰ型阻滯者常見的房室傳導(dǎo)比例是3∶2、4∶3和5∶4;而6∶5、7∶6者較少見(圖2)。
B.典型二度Ⅰ型阻滯可表現(xiàn)為暫時性、間歇性或長久性、陣發(fā)性。但多為暫時性的。
③二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特殊類型：
A.遞增量不定型文氏現(xiàn)象(變異型文氏現(xiàn)象)心電圖特點：
a.每個文氏周期以一次心室漏搏結(jié)束。
b.P-R間期的增量一般是先逐步遞減，但在漏搏前的增量反而增加。
c.通常第2個及最后1個P-R間期的遞增量較大，中間幾個P-R間期的遞增量較小。
d.R-R間期呈漸短、漸長、再突長的規(guī)律變化。
e.漏搏的長間歇短于2個竇性周期之和。
f.漏搏后的第1個R-R間期短于漏搏前的最后1個R-R間期。變異型文氏現(xiàn)象發(fā)生率遠比典型文氏現(xiàn)象發(fā)生率高，由于遞增量不定，故表現(xiàn)可多樣(圖3)。
B.增量型文氏現(xiàn)象心電圖特點：
a.P-R間期增量逐漸增加，即P-P間期逐漸縮短，隨后以心室漏搏結(jié)束，與典型文氏型心電圖相反。
b.常見最后1個P-R間期的增量最大。
c.R-R間期呈現(xiàn)逐漸延長繼之明顯延長(漸長突長)的特點。
d.漏搏長間歇短于2個竇性周期之和。
e.漏搏后的第1個R-R間期短于漏搏前的最后1個R-R間期。
C.遞增量固定的文氏現(xiàn)象心電圖特點：
a.開始下傳的第1個P-R間期正常，以后的P-R間期雖延長，但均相等。
b.R-R間期相等而固定，直至P波不能下傳心室出現(xiàn)漏搏為止。
D.漏搏前P-R間期增量為負值的文氏現(xiàn)象心電圖特點：
a.漏搏前P-R間期增量為負值致使漏搏前的P-R間期短于漏搏后的其他下傳心搏的P-R間期。
b.可能由于超常期傳導(dǎo)所致。
E.心搏脫漏后的P-R間期不縮短的文氏現(xiàn)象：通常在兩個不同部位同時存在著二度阻滯。遠端部位發(fā)生阻滯時，近端部位持續(xù)存在著文氏型傳導(dǎo)。在另一部分病例，可以用這個被阻滯(未傳至心室)的P波在房室交接區(qū)內(nèi)發(fā)生的隱匿性傳導(dǎo)來解釋。
F.交替性文氏周期：大多數(shù)交替性文氏周期發(fā)生在房室結(jié)，存在上下兩個阻滯區(qū)。交替性文氏周期的心電圖有兩種類型。
a.A型交替性文氏周期：表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的上部(近端)呈2∶1阻滯，下部(遠端)呈文氏型傳導(dǎo)(圖4)。由于文氏周期末尾一個受阻P(或F)波的前、后，各有一個受阻于上部的P(或F)波，便連續(xù)發(fā)生3個受阻的P(或F)波，即A型交替性文氏周期表現(xiàn)在房室結(jié)上部(房結(jié)區(qū))為2∶1傳導(dǎo)阻滯，房室結(jié)區(qū)為文氏型周期。傳導(dǎo)公式為X=(n∶2)-1，或n/2-1。X為心室搏動數(shù)，n為文氏周期內(nèi)下傳和未下傳的心房搏動數(shù)之和。因為房室結(jié)上部(房結(jié)區(qū))為2∶1傳導(dǎo)，則形成X=n∶2的房室比例;下部為文氏周期傳導(dǎo)而再脫漏一次，形成X=(n∶2)-1的房室比例，最終由3個連續(xù)未下傳的心房激動終止該文氏周期。心房撲動(F波)呈2∶1和4∶1交替?zhèn)鲗?dǎo)時。大多系A(chǔ)型交替性文氏周期所致，應(yīng)注意鑒別。
b.B型交替性文氏周期：表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的上部(近端)呈文氏型傳導(dǎo)阻滯;下部(遠端)呈2∶1阻滯。因為發(fā)生文氏周期末尾的一個P波受阻，激動打亂了2∶1阻滯的規(guī)律性，從而使文氏周期終止于2個受阻的P波，即B型交替性文氏周期表現(xiàn)在房室結(jié)區(qū)為文氏周期傳導(dǎo)，下部(結(jié)希區(qū)或希氏束遠端)為2∶1傳導(dǎo)。房室結(jié)的文氏傳導(dǎo)公式為：X=n-1的房室關(guān)系，其下傳為2∶1傳導(dǎo)，故有X=(n-1)∶2的規(guī)律。最終由1個或連續(xù)2個未下傳心房激動終止文氏周期(圖5)。
交替性文氏周期屬房室傳導(dǎo)中的2個層次的阻滯，最多見。結(jié)區(qū)易形成文氏傳導(dǎo)，而結(jié)希區(qū)和房結(jié)區(qū)則易形成2∶1傳導(dǎo)。在房室交接區(qū)還可同時存在3個層次的阻滯區(qū)，通常系結(jié)希區(qū)呈2∶1傳導(dǎo)，結(jié)區(qū)的文氏周期傳導(dǎo)和結(jié)下的2∶1阻滯同時存在。房室交接區(qū)3個層次的阻滯多見于快速的異位房性心律，例如心房撲動時，此時房室比例將更復(fù)雜多變。3個層次的阻滯不穩(wěn)定，當房率稍減慢后即可變成2個層次的阻滯。
房室交接區(qū)雙層次的房室傳導(dǎo)阻滯通常屬生理反應(yīng)。A型交替性文氏周期較少見，因其房室結(jié)上部的不應(yīng)期較短，不容易形成2∶1傳導(dǎo)，只有在心房率較快時才易發(fā)生。如果在心房率較慢時出現(xiàn)2∶1傳導(dǎo)，則多認為是病理性的。通常認為心房率≤135次/min時出現(xiàn)交替性文氏周期是屬于病理性傳導(dǎo)阻滯。交替性文氏周期如是發(fā)生于房室結(jié)下病變所致，則預(yù)后不良，因可發(fā)展為三度房室傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)暈厥、阿-斯綜合征等。
G.反文氏周期：又稱逆轉(zhuǎn)型文氏現(xiàn)象。其心電圖特點：在2∶1房室傳導(dǎo)阻滯時，可見下傳的P-R間期逐漸縮短，當P-R間期逐漸縮短到一定程度時，房性激動連續(xù)2次下傳，變成3∶2傳導(dǎo)而結(jié)束一組周期，連續(xù)2次房性激動下傳后的P-R間期又延長，且又呈2∶1傳導(dǎo)，周而復(fù)始(圖6)。
H.文氏型心房(心室)回波(聲)：在文氏型傳導(dǎo)過程中，房-室、室-房、交接區(qū)-心房或交接區(qū)-心室的傳導(dǎo)時間逐搏延長，當延長到一定程度時，則發(fā)生了一個心房(或心室)的回波。而這個回波再回傳心室(或心房)時被阻滯在交接區(qū)，從而結(jié)束了這個文氏周期，并導(dǎo)致文氏周期的不典型。心電圖表現(xiàn)如典型文氏現(xiàn)象特點，P-R間期逐搏延長，最后脫漏。但脫漏的P波不是竇性P波，而是心房回波(或心室回波)，也即文氏周期中最后一次心室搏動以最長的P′-R間期傳至心室，并以心房(或心室)回波出現(xiàn)結(jié)束這一文氏周期(圖7)。這種心律失常在文氏型傳導(dǎo)阻滯圖形中偶有出現(xiàn)。
I.二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯合并期前收縮時的變異：期前收縮的代償間歇可以打亂P-R間期逐步延長的規(guī)律。例如房性期前收縮可使典型的二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯變異為一度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。
J.二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯合并逸搏時的變異：二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯所產(chǎn)生的漏搏間歇較長時，可以出現(xiàn)逸搏(房室交接區(qū)或室性逸搏)。逸搏則可在交接區(qū)干擾漏搏后的第1個竇性P波或房性P′波下傳，并且在交接區(qū)所形成的不應(yīng)期也可打亂第2個P-R間期的規(guī)律。逸搏的出現(xiàn)可使二度房室傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)為逸搏-奪獲二聯(lián)律。
K.二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯合并竇房阻滯的變異：由于心房漏搏使心室漏搏無法表現(xiàn)，使二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯變?yōu)橐欢娶裥头渴覀鲗?dǎo)阻滯。
L.二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯合并顯著竇性心律不齊時的變異：可以打亂典型文氏現(xiàn)象R-R間期的漸短突長的規(guī)律。當竇性心律不齊的慢相出現(xiàn)遞增量最小的漏搏前周期時，可使原應(yīng)屬最短的R-R間期變?yōu)檩^長的，甚至是最長的漏搏前周期，而漏搏間歇也可比2個竇性周期還長。
(2)二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點：
①典型心電圖特點：
A.P波下傳間斷受阻，心室漏搏。
B.P-R間期固定，多數(shù)情況下P-R間期正常，但也可延長(圖8)。
C.下傳的QRS波可正常，時限正常(窄的);也可呈束支阻滯或其分支阻滯圖形，QRS時限增寬(圖9)。
D.房室比例，QRS波群呈周期性脫漏。房室傳導(dǎo)比例可表現(xiàn)為2∶1、3∶1、3∶2、4∶3、5∶4、6∶5、7∶6等。
Mobitz對二度Ⅱ型所下的定義中指出，在發(fā)生心搏脫漏之前和之后的所有下傳搏動的P-R間期是恒定的。但也有作者認為可下傳搏動的P-R間期也可輕度延長，但必須固定不變。除P波下傳受阻后的第1個搏動P-R間期可輕度縮短外，其余P-R間期保持恒定，這是由于阻滯之后傳導(dǎo)改善所致。多數(shù)學(xué)者認為應(yīng)采用莫氏Ⅱ型嚴格的診斷標準。
②二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖的特殊類型：
A.2∶1房室傳導(dǎo)阻滯：它是二度房室傳導(dǎo)阻滯中的一個特殊類型。它可能是二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，也可能是二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。其特點如下：
a.2∶1房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位可發(fā)生在房室結(jié)，也可發(fā)生在希-浦系統(tǒng)。阻滯部位33%在房室結(jié)(A-H水平)，17%在希氏束內(nèi)(H水平)，50%在希氏束下(雙側(cè)束支水平，H-V水平)。
b.QRS波47%是窄的，53%是寬的。發(fā)生于H-V水平的2∶1阻滯(希-浦系統(tǒng))心電圖QRS波增寬呈束支阻滯圖形;QRS波正常(窄的)者通常阻滯部位在房室結(jié)。
c.對于2∶1房室傳導(dǎo)阻滯是二度Ⅰ型還是二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯所致的問題。體表心電圖表現(xiàn)為固定性2∶1或3∶1房室傳導(dǎo)阻滯時，常難以分辨二度Ⅰ型或二度Ⅱ型，若能觀察到房室傳導(dǎo)比例的改變，即有利于分型。
B.若呈現(xiàn)典型文氏周期與2∶1傳導(dǎo)阻滯交替出現(xiàn)或先后出現(xiàn)者，此2∶1阻滯系二度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯。此外，當文氏周期從5∶4轉(zhuǎn)變?yōu)?∶3，或4∶3轉(zhuǎn)變?yōu)?∶2時，它們也均可轉(zhuǎn)變?yōu)?∶1。此也系二度Ⅰ型的2∶1房室傳導(dǎo)阻滯。
a.2∶1房室傳導(dǎo)阻滯時，如表現(xiàn)為P-R間期輕度延長，但固定，伴有或不伴有束支阻滯者系二度Ⅱ型。但也有人認為2∶1阻滯時，P-R間期延長、固定和不伴有束支阻滯者是二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯(圖10)。
b.2∶1房室傳導(dǎo)阻滯時，如表現(xiàn)為P-R間期正常、固定和伴有束支阻滯者是典型二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的特點(圖10)。
c.當由2∶1阻滯變成3∶2阻滯時，如果P-R間期恒定，應(yīng)考慮為二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯(圖9)。
d.運動或阿托品使竇性心率加快后，若傳導(dǎo)阻滯改善，由2∶1變?yōu)?∶2，提示二度Ⅰ型;若阻滯加重，由2∶1變?yōu)?∶1提示二度Ⅱ型。P-R固定性2∶1或3∶1的QRS波可正?；?qū)挻蠡?，其阻滯部?5%發(fā)生在房室結(jié)內(nèi)。65%發(fā)生在房室以下水平。
C.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯(房室比例為2∶1)伴P-R間期長短交替，下傳的R-R間期也長短交替：系房室傳導(dǎo)阻滯顯示了雙水平阻滯的存在，一是在房室交接區(qū)的高位，一是在房室交接區(qū)的低位，受阻的激動交替地中斷在這兩個水平上。例如：高位為4∶3傳導(dǎo)、低位也為4∶3傳導(dǎo)互相交替，結(jié)果是房室比例為2∶1，并伴有P-R間期長短交替(固定)，R-R間期也出現(xiàn)相應(yīng)的短長交替。此外，如上述心電圖QRS波呈束支阻滯圖形，則P-R間期短者為單側(cè)束支阻滯，而P-R間期長者系不完全性左或右束支阻滯。
D.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯伴有P-R間期長短不一(其中有的較為固定)：P-R間期長短不一，與不同程度的隱匿性傳導(dǎo)有關(guān)。部分P-R間期是固定的，說明房室傳導(dǎo)時間不受隱匿傳導(dǎo)的影響。
E.被阻滯的P波重疊在T波中的二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：可酷似竇性心動過緩。二度Ⅱ型阻滯的節(jié)律絕對規(guī)則或基本規(guī)則，而竇性心動過緩常伴有竇性心律不齊;T波形態(tài)因重疊于P波而形態(tài)異常。使心率增快或使心率減慢。T、P波即可分開。
F.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯(傳導(dǎo)比例為3∶2)：被阻滯的P波酷似U波或T波，此可誤診為房室交接區(qū)期前收縮二聯(lián)律或房性期前收縮二聯(lián)律。
2.電生理診斷
(1)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯電生理檢查特點：根據(jù)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位不同，又可將其分為下列3種類型，其特點如下，但需經(jīng)希氏束電圖確診。
①房室結(jié)內(nèi)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：自發(fā)性二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯中，房室結(jié)也是最常見的阻滯發(fā)生部位。希氏束電圖特點：A-H間期進行性延長直至一個A波后不繼以H波，說明此心房激動在房室結(jié)內(nèi)被阻滯，此為特征性表現(xiàn)。在典型文氏周期，其A-H間期延長的增量進行性減小，而V-V(R-R)間期進行性縮短。但是典型的文氏周期并不常見，而非典型者卻常見。當房室傳導(dǎo)比率增加至5∶4或更大時，自發(fā)的和起搏誘發(fā)的非典型文氏周期則增多。
②希氏束內(nèi)二度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯：見于7%～9%的患者。希氏束電圖特點：希氏束電位分裂，在近端H波與遠端H′波間的間期呈進行性延長，直至H波后無H′波。如不合并束支阻滯則QRS波形態(tài)正常。
③希氏束下二度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯特點有：
A.H-V間期進行性延長，直到一個竇性心搏的A-H波后不繼以V波(心室除極波)。
B.QRS波由正常進行性轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌耆允ё铚D形，再轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆允ё铚D形：并伴有H-V間期進行性延長。希氏束下二度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯者中呈現(xiàn)非典型文氏周期者不少見。
希氏束內(nèi)和希氏束下二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯?？蛇M展為高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。
④希氏束電圖特點：二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的病變35%發(fā)生在希氏束內(nèi)，65%發(fā)生在希氏束遠端(希氏束下)。
A.希氏束近端阻滯時，希氏束電圖表現(xiàn)為A-H間期延長，但下傳的H-V間期正常，不能下傳的A波后無H波、無V波。
B.希氏束遠端阻滯時，希氏束電圖表現(xiàn)為A-H間期正常，H-V間期延長，不能下傳的那次心搏的H波后無V波。
⑤二度Ⅰ型與二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯之間的關(guān)系：既往認為二度Ⅰ型和Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯在發(fā)生于不同部位的心肌梗死具有不同的電生理和臨床意義，例如：Ⅰ型見于下壁心肌梗死時，認為系房室結(jié)的可逆性缺血所致，預(yù)后良好。Ⅱ型見于前壁心肌梗死.常伴束支壞死，預(yù)后較嚴重。近年來認為二度Ⅰ型和二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯并非是性質(zhì)截然不同的兩種電生理過程，很可能是一個電生理過程中不同程度的表現(xiàn)，下述依據(jù)可說明。
A.在急性心肌缺血時，發(fā)現(xiàn)希-浦系統(tǒng)在逐漸喪失其正常的快反應(yīng)特性，而開始逐漸表現(xiàn)出慢反應(yīng)特性。在偏離正常的早期，希-浦系統(tǒng)近端可呈現(xiàn)二度阻滯，只伴有難以覺察到的或幾毫秒的傳導(dǎo)延遲增量(相當于二度Ⅱ型阻滯)。當進一步偏離正常時，希-浦系統(tǒng)近端在發(fā)生阻滯前，有類似房室結(jié)那樣具有顯著的傳導(dǎo)延遲增量(相當于二度Ⅰ型文氏周期)。
B.在一些急性心肌梗死患者中發(fā)現(xiàn)，希-浦系統(tǒng)近端段內(nèi)這種類似的Ⅱ型阻滯與明顯的Ⅰ型阻滯在時間上是連續(xù)統(tǒng)一的，可觀察到希-浦系統(tǒng)近端由急性缺血引起的二度房室傳導(dǎo)阻滯的演變。一些患者在急性心肌梗死發(fā)生后的最初幾小時內(nèi)，可見到發(fā)生于希-浦系統(tǒng)內(nèi)的二度房室傳導(dǎo)阻滯，在阻滯發(fā)生前僅有很小的傳導(dǎo)延遲增量。幾天后二度房室傳導(dǎo)阻滯變?yōu)榱硪环N形態(tài)，即在阻滯發(fā)生前的傳導(dǎo)延遲的增量十分明顯。因此，從發(fā)生機制或結(jié)構(gòu)學(xué)來看，把二度房室傳導(dǎo)阻滯再分為截然不同的兩個型別缺乏可靠的依據(jù)。但從實用觀點上講，二度房室傳導(dǎo)阻滯在阻滯發(fā)生前不伴有傳導(dǎo)延遲增量，這是希-浦系統(tǒng)的特性。因此，臨床上仍采用Ⅰ型和Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯這兩個術(shù)語。