房室折返性心動(dòng)過速 的檢查：

動(dòng)態(tài)心電圖（Holter監(jiān)測） 心電圖

目前尚無相關(guān)資料。
主要依靠心電圖和心臟電生理檢查。
1.心電圖檢查
(1)前傳型房室折返性心動(dòng)過速的心電圖特點(diǎn)：
①典型心電圖特點(diǎn)：
A.心率為150～240次/min：大多≥200次/min，突發(fā)突止。
B. P′波：起始的房性P′波與心動(dòng)過速期間的P′波形態(tài)不同。也肯定不同于竇性P波。心動(dòng)過速時(shí)心房與心室不可能同時(shí)激動(dòng)，逆行P′波發(fā)生在心室激動(dòng)完成之后，故P′波總在QRS波之后出現(xiàn)(R后P-)，R-P-間期≥70ms。R-P-間期/P--R間期<1，P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上倒置(圖1)。
C.適時(shí)的房性期前收縮或室性期前收縮自發(fā)或電刺激可誘發(fā)及終止發(fā)作(圖2)。
D.38%患者可出現(xiàn)QRS波電交替現(xiàn)象。
E.誘發(fā)心動(dòng)過速發(fā)作起始的心搏(房性期前收縮)，其P′-R間期無突然延長現(xiàn)象，表明AVRT無需房室結(jié)雙通道的參與。
F.興奮迷走神經(jīng)(如使用頸動(dòng)脈按壓術(shù))可終止心動(dòng)過速。
G.心動(dòng)過速發(fā)作起始時(shí)易出現(xiàn)功能性束支阻滯。如束支阻滯發(fā)生在旁路同側(cè)，則R-R間期延長30ms以上;如束支阻滯發(fā)生在旁路對(duì)側(cè)，則R-R間期不變。
H.在同次發(fā)作中可出現(xiàn)正常QRS波形，也可出現(xiàn)束支阻滯的QRS波形。比較兩者的心率，束支阻滯時(shí)較慢，室房傳導(dǎo)比正常時(shí)延長≥30ms(圖3)。
I.心房、心室、房室傳導(dǎo)系統(tǒng)及旁路是構(gòu)成折返環(huán)的必需部分：因此，心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)始終保持1∶1房室關(guān)系。如出現(xiàn)二度以上房室傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)有漏搏時(shí)即可肯定應(yīng)排除AVRT。
J.顯性預(yù)激旁路所致前傳型AVRT者：當(dāng)心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)δ波消失，不發(fā)作時(shí)呈現(xiàn)典型預(yù)激綜合征，P-R間期短、寬QRS波形，有δ波。
②對(duì)典型心電圖特點(diǎn)的詳細(xì)描述：
A.頻率：在PSVT中AVRT的頻率最快，可達(dá)250～300次/min，常在200次/min左右?？沙逝及l(fā)或反復(fù)發(fā)作，也可呈持續(xù)性發(fā)作。
B.P波：其電軸取決于房室旁路束在心房的部位。額面電軸：多數(shù)為從下而上，故P-Ⅱ、P-Ⅲ、P-aVF置，少數(shù)為中間型，P-Ⅱ直立或雙向、P-Ⅲ雙向或倒置。橫面電軸：從右向左者，表現(xiàn)為P-V1倒置、P-V5直立，提示右側(cè)旁路;從左向右者，表現(xiàn)為P-V1直立、P-V5倒置，提示為左后側(cè)旁路。一般多見P-Ⅱ、P-Ⅲ、P-aVF、P-V5倒置。心動(dòng)過速時(shí)如PⅠ倒置，提示房室旁路位于左側(cè)房室之間。
C. P′波出現(xiàn)在QRS波之后： 90%的前傳型AVRT患者P′波起源于QRS波后70～100ms處，R-P-間期≥70 ms。約5%OAVRT患者的P′波起源于R-R間期的后半部分。
D.由于房性期前收縮激動(dòng)是從正常房室結(jié)下傳的：所以發(fā)作起始的第一個(gè)心搏P′-R間期正常。
E.QRS波電壓交替(≥1mm)： 約38%的OAVRT患者心電圖QRS波呈電交替現(xiàn)象，以Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V4導(dǎo)聯(lián)較明顯。約23%的QRS波電交替與心室率有關(guān)，頻率快，易發(fā)生電交替。有人認(rèn)為，QRS波電交替是OAVRT的特征性表現(xiàn)，診斷特異性為96%，預(yù)測準(zhǔn)確度為92%。
F.心動(dòng)過速發(fā)生功能性束支阻滯時(shí)：心動(dòng)過速周長延長，R-P間期延長。提示有房室旁路束作為折返之逆向支，且位于阻滯束支同側(cè)。由于OAVRT的頻率常快于其他類型，并且起始心搏是經(jīng)正常房室通路前向傳導(dǎo)，當(dāng)聯(lián)律間期短又處于束支功能不應(yīng)期時(shí)，束支阻滯極易形成。一旦起始心搏在1個(gè)束支被阻滯，則心動(dòng)過速期間逆向反復(fù)性隱匿性傳導(dǎo)就形成了持續(xù)功能性束支阻滯。而慢-快型AVNRT時(shí)其起始性房性期前收縮激動(dòng)前向傳導(dǎo)是通過房室結(jié)的慢徑，這就使房室聯(lián)律間期長于束支的不應(yīng)期，故AVNRT時(shí)功能性束支阻滯不易形成。
③前傳型房室折返性心動(dòng)過速的特殊類型：施冰等(1997)報(bào)告，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)證實(shí)的800例AVRT患者，在食管電生理檢查中所見的特殊類型，如下所述：
A.前傳型房室折返性心動(dòng)過速伴房室結(jié)雙徑路(DAVNP)有以下三種現(xiàn)象：
a.前傳型房室折返性心動(dòng)過速經(jīng)房室結(jié)慢徑路前向傳導(dǎo)(圖4)。
b.前傳型房室折返性心動(dòng)過速分別經(jīng)房室結(jié)的快徑(FP)及慢徑(SP)交替下傳心室(圖5)。
c.前傳型房室折返性心動(dòng)過速前傳經(jīng)慢徑、逆?zhèn)鞣謩e經(jīng)兩條旁路(圖6)。
B.前傳型房室折返性心動(dòng)過速伴功能性束支阻滯(FBBB)：功能性束支阻滯是前傳型房室折返性心動(dòng)過速的常見特點(diǎn)，約占21.4%。功能性束支阻滯一般在AVRT持續(xù)后自行消失。功能性束支阻滯多數(shù)為連續(xù)短陣，呈2∶1較少見。
a.前傳型房室折返性心動(dòng)過速功能性2∶1右束支傳導(dǎo)阻滯(圖7)。
b.前傳型房室折返性心動(dòng)過速伴功能性左束支傳導(dǎo)阻滯(FLBBB)(圖8)。
C.前傳型房室折返性心動(dòng)過速與其他類型室上性心動(dòng)過速并存，同一患者在受檢時(shí)可誘發(fā)兩種不同的室上性心動(dòng)過速，即多部位、多徑路折返。
a.前傳型房室折返性心動(dòng)過速與房內(nèi)折返性心動(dòng)過速并存(圖9)。
b.前傳型房室折返性心動(dòng)過速與慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速并存(圖10)。
D.旁路的裂隙傳導(dǎo)：較少見。它的形成必須具備3個(gè)條件：a.在前向傳導(dǎo)徑路中有兩個(gè)不應(yīng)期不一致的水平面;b.旁路不應(yīng)期長于心房肌有效不應(yīng)期;c.當(dāng)心房肌處于相對(duì)不應(yīng)期，程控刺激時(shí)S2R延長，激動(dòng)到達(dá)旁路近側(cè)端時(shí)，旁路脫離不應(yīng)期而能應(yīng)激下傳激動(dòng)。此時(shí)應(yīng)與經(jīng)房內(nèi)折返的激動(dòng)下傳心室的偽裂隙現(xiàn)象鑒別(圖11)。
E.多房室旁路參與房室折返性心動(dòng)過速：從食管心電圖觀察多旁路參與的前傳型房室折返性心動(dòng)過速和房室結(jié)雙徑路參與的前傳型房室折返性心動(dòng)過速的規(guī)律不同。施冰等認(rèn)為有以下區(qū)別：多旁路參與的OAVRT表現(xiàn)為，R-R間期不一致，P-EP-V1時(shí)距不一致，RP-間期不一致，常有RP-間期長、P-R間期短，RP′間期短、P--R間期長的規(guī)律。而房室結(jié)雙徑路參與的OAVRT的表現(xiàn)為，RP-間期恒定，P-R間期有長、短周期，兩者差值≥50ms，R-R間期有長短周期交替或間歇發(fā)生。這兩點(diǎn)有助于二者的鑒別(圖12)。
(2)逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速的心電圖特點(diǎn)：
①典型心電圖特點(diǎn)：
A.心率為150～250次/min，多為200次/分左右。絕對(duì)整齊。
B.逆行P′波出現(xiàn)在QRS波后，位于R-R間期的前半部分。但實(shí)際上因QRS波寬大畸形，常很難看到或不易辨認(rèn)逆行P′波。若能發(fā)現(xiàn)P′波，則P′波與心室QRS波為1∶1比例(此有助于其同室性心動(dòng)過速的鑒別)，P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上倒置，R-P-/P--R>1。
C.QRS波寬大畸形：呈完全性預(yù)激圖形，時(shí)間>0.12s，多為0.14s左右。呈寬QRS波心動(dòng)過速(圖13)。
D.適時(shí)的電刺激可誘發(fā)及終止發(fā)作。
E.使用興奮迷走神經(jīng)的方法如頸動(dòng)脈按壓可終止心動(dòng)過速。
(3)多條房室旁路折返性心動(dòng)過速的心電圖特點(diǎn)：
①竇性心律時(shí)心房激動(dòng)經(jīng)不同旁路下傳心室引起電軸改變，圖形各異。
②多條房室旁路的病例：發(fā)作前傳與逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速交替出現(xiàn)時(shí)，因折返途徑變動(dòng)，心動(dòng)周期呈現(xiàn)不一致性(圖14，15)。
2.電生理檢查的特點(diǎn)
(1)前向型房室折返性心動(dòng)過速電生理檢查特點(diǎn)：
①誘發(fā)OAVRT的房性期前刺激無SR的跳躍式延長(合并房室結(jié)雙徑路者例外)，只要SR臨界延長使沖動(dòng)到達(dá)旁路的心室端時(shí)適逢后者已脫離了逆?zhèn)饔行Р粦?yīng)期，便可形成折返。
②陣發(fā)性O(shè)AVRT發(fā)作頻率快：ST-T或T波上可見明顯逆行P′波，R-P-< P--R，說明室房傳導(dǎo)比房室傳導(dǎo)要快，在食管導(dǎo)聯(lián)R-P-間期≥70ms。
③各個(gè)導(dǎo)聯(lián)上P′波的極性：可反映旁路附著心房的位置，如左側(cè)游離壁的旁路在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)上有P′波，隔旁、后壁間隔旁路在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)P′波。
④陣發(fā)OAVRT患者常伴有旁路同側(cè)束支功能性阻滯：這是由于室房傳導(dǎo)快、折返周期短于同側(cè)束支的有效不應(yīng)期，故逆?zhèn)髦列姆康臎_動(dòng)必須繞道至對(duì)側(cè)束支下傳，才能到達(dá)旁路的心室端，致使折返環(huán)路延長、折返時(shí)間增加、心率減慢、R-P-間期延長。旁路同側(cè)的束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，V-A間期較無阻滯時(shí)延長25ms以上。
⑤房性期前收縮刺激下傳可終止OAVRT：因?yàn)樾姆渴钦鄯淡h(huán)路的組成部分，故適時(shí)的房性期前收縮刺激可阻斷折返。
⑥心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)：常伴有QRS波電交替和(或)心動(dòng)周期長短交替，這種窄QRS心動(dòng)過速伴QRS電交替對(duì)判斷OAVRT具有高度特異性(96%)。
⑦偏心性逆向心房激動(dòng)順序：最早的心房除極是發(fā)生在旁路附近的心房。偏心性逆向心房激動(dòng)順序，最早為旁路鄰近的右心耳記錄到心房激動(dòng)A波，其次是希氏束上記錄到A波，最后為冠狀竇口記錄到A波。室房逆?zhèn)鲿r(shí)，心房激動(dòng)呈偏心性。若冠狀竇遠(yuǎn)端電極記錄的心房激動(dòng)最靠前，則旁路在左側(cè);若高位右心房電極記錄的心房激動(dòng)最靠前，則旁路在右游離壁。間隔旁路時(shí)室房逆?zhèn)餍姆考?dòng)順序正常，即希氏束電極導(dǎo)聯(lián)心房波最靠前。
(2)逆向型房室折返性心動(dòng)過速的電生理檢查特點(diǎn)：
①心室激動(dòng)呈偏心性：QRS波形態(tài)與心房起搏導(dǎo)致最大程度的預(yù)激時(shí)的QRS形態(tài)相同。
②心房和心室波呈1∶1傳導(dǎo)。
③心室期前刺激不能激動(dòng)希氏束或心房時(shí)可終止心動(dòng)過速。
④心室起搏和心動(dòng)過速時(shí)心房激動(dòng)順序相同。
⑤一般單旁路與正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)之間的臨界距離在4cm以上時(shí)：才易形成逆?zhèn)餍驼鄯敌孕膭?dòng)過速。
⑥逆向激動(dòng)心房順序：激動(dòng)從房室結(jié)逆?zhèn)鲗?duì)稱地傳導(dǎo)至右和左心房。
⑦典型逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速：希氏束總是先除極，然后繼續(xù)逆?zhèn)骷?dòng)心房。故H波總是在A波之前。
⑧心動(dòng)過速可被一個(gè)適當(dāng)?shù)钠谇半姶碳ふT發(fā)：也可被一個(gè)期前電刺激所終止。
⑨與OAVRT一樣：AAVRT通常也可因房室傳導(dǎo)阻滯而被終止。
⑩AAVRT的電生理基礎(chǔ)是旁路的順傳有效不應(yīng)期和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的逆?zhèn)饔行Р粦?yīng)期都比較短，加上適時(shí)的期前收縮在房室系統(tǒng)延遲傳導(dǎo)造成AAVRT的發(fā)生。
(3)多條房室旁路折返性心動(dòng)過速電生理檢查特點(diǎn)：
①旁路與旁路之間的折返：首先要檢查出復(fù)合旁路的存在，經(jīng)右心房程控掃描和希氏束調(diào)搏除外房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)和Mahaim型預(yù)激的結(jié)室傳導(dǎo)。其次可進(jìn)行不同頻率、部位的刺激，以明確旁路的部位與不應(yīng)期，為多條房室旁路的診斷和治療提供確切依據(jù)。
②Kent束與Mahaim束之間的折返：如Kent束做順向房室傳導(dǎo)，Mahaim束做逆向室房傳導(dǎo)時(shí)，希氏束電圖可描記到Ae-Ve-Ae-Ve的激動(dòng)順序，VA間無H波，此因激動(dòng)沿Mahaim束逆向傳導(dǎo)時(shí)，心室激動(dòng)波V可以繞過希氏束返回心房。行希氏束起搏時(shí)出現(xiàn)δ波，可證明Mahaim束的存在。房室結(jié)與心室肌之間的Mahaim束做結(jié)室折返時(shí)，希氏束電圖只能描記到Ve-Ve-Ve，無He，但A波與Ve呈分離現(xiàn)象。
③Mahaim束的結(jié)束或結(jié)室旁路與房束旁路間的折返：Mahaim束的結(jié)束或結(jié)室束的房室傳導(dǎo)通過房室結(jié)，程序調(diào)搏時(shí)AH逐漸延長;房束旁路本身可能具有遞增性能。心房下部刺激使完全預(yù)激，可見右束支電位先于HB出現(xiàn)。