奧迪括約肌功能異常 的檢查：

纖維胃鏡檢查

部分患者有反復發(fā)作或持續(xù)性的血清膽紅素，膽汁酸，ALP，氨基轉(zhuǎn)移酶和淀粉酶升高。特別常見的是ALP升高。并且膽系酶常隨著腹痛發(fā)作而升高，隨著腹痛緩解而恢復正常。
1.嗎啡-新斯的明激發(fā)試驗(Nardi試驗) 嗎啡有引起SO收縮的作用。皮下注射嗎啡10mg后，皮下注射新斯的明1mg作為膽堿能分泌的興奮劑。嗎啡-新斯的明激發(fā)試驗是廣泛應用、傳統(tǒng)的診斷SOD的方法。若病人發(fā)生典型腹痛，伴AST、ALT、AKP、淀粉酶或脂肪酶升高4倍以上，為試驗陽性。本試驗預測SOD的特異性、敏感性低，且和括約肌切開后的效果預測有很差的相關(guān)性，所以應用受限，多被更敏感的試驗替代。
2.分泌刺激后肝外膽管和主胰管直徑的超聲波檢查 在高脂餐或應用CCK后，膽囊收縮，肝細胞排出膽汁增加，而且SO松弛，造成膽汁進入十二指腸內(nèi)。同樣，在高脂餐或應用促胰液素后，刺激胰液分泌，SO松弛。如果SO功能異常，引起梗阻，那么在分泌液的壓力下，膽總管或主胰管可擴張，可用超聲波檢查監(jiān)測。其他原因(結(jié)石、腫瘤、狹窄等)引起的括約肌和末端膽胰管梗阻，同樣可引起膽總管或主胰管擴張，需要除外。也應注意到有無腹痛激發(fā)存在。迄今為止，這方面的研究有限，這些非侵入性試驗和SOM或括約肌切開后的效果比較，只顯示有輕度的相關(guān)性。因為腸氣的緣故，常規(guī)的經(jīng)皮超聲波，多不能看清胰管。盡管內(nèi)鏡超聲有能看清胰腺的優(yōu)越性，但Catalano等報道在SOD診斷方面，促胰液素刺激后的內(nèi)鏡超聲檢查的敏感性只有57%。
3.定量肝膽閃爍掃描(HBS) 肝膽的閃爍掃描估定膽汁排出膽道。括約肌疾病、腫瘤或結(jié)石(和肝臟實質(zhì)疾病)致膽汁流出受阻時，造成放射性核素的排出異常。定義陽性(即異常)結(jié)果的明確標準仍有爭論，但最廣泛應用的是十二指腸的抵達時間大于20min和肝門到十二指腸的時間大于10min。大多數(shù)研究的缺陷，在于缺乏與SOM或括約肌切開后結(jié)果的相關(guān)性。然而，一研究明確提示肝膽閃爍掃描與SO基礎壓力明顯相關(guān)。總之，似乎有膽管擴張和明顯梗阻的病人可能有陽性的閃爍結(jié)果。Esber等發(fā)現(xiàn)即使在CCK激發(fā)之后做肝膽閃爍掃描，梗阻不嚴重的病人(Hogan-Geenen分類Ⅱ和Ⅲ)，閃爍掃描結(jié)果通常也正常。
最近，有把嗎啡激發(fā)加入肝膽閃爍掃描的報道。臨床診斷為Ⅱ和Ⅲ型的43例SOD病人經(jīng)歷了有和無嗎啡的肝膽閃爍掃描，且后來行膽道流體測壓。標準的肝膽掃描不能區(qū)分正常和異常SOM的病人。然而，嗎啡激發(fā)后，最大活動度時間和在45min和60min時的排泄百分比均有明顯差別。利用60min時排泄15%的中斷值，通過嗎啡激發(fā)放大的肝膽閃爍掃描檢測升高的SO基礎壓力的敏感性和特異性分別是83%和81%。
缺乏更肯定的資料，現(xiàn)在得出的結(jié)論為SOD的非侵入性檢查方法有相對低的或不明確的敏感性和特異性，因此，不推薦用于臨床，除非比較肯定的檢查方法(如測壓)不成功或不能檢查。
因為相關(guān)的危險性，有侵入性的ERCP和測壓應僅用于臨床癥狀明顯者。大體上，如果發(fā)現(xiàn)括約肌功能異常，除非打算肯定治療(括約肌切開)，否則不建議對SOD病人行以下侵入性評估。
4.膽管造影術(shù) 膽管造影術(shù)對除外與SOD癥狀相同的結(jié)石、腫瘤或其他膽道梗阻性疾病，是很重要的。一旦高質(zhì)量的膽管造影片除外這些疾病，則擴張和(或)排出緩慢的膽管常提示梗阻在括約肌水平?？捎枚喾N方法獲得膽管造影片。靜脈膽管造影術(shù)已被較多更準確的方法替換，螺旋CT膽管造影術(shù)或磁共振膽管造影術(shù)似乎是有希望的?？捎媒?jīng)皮的方法、術(shù)中方法或更傳統(tǒng)的ERCP獲得直接膽管造影術(shù)。雖然存在一些爭論，但如矯正放大后，肝外膽管直徑超過12mm(膽囊切除術(shù)后)，應考慮為擴張。影響膽汁排出和SO括約肌松弛或收縮的藥物，能影響對比劑的排出。為獲得準確的排出時間，一定要避免應用此類藥物。因為膽總管從前到后有角度，所以為了除外通過括約肌的引流液的重力作用，病人必須仰臥位。雖然沒有很好的定義仰臥位時對比劑的正常排出時間，但膽囊切除術(shù)后，45min內(nèi)膽道不能排空所有的對比劑，則通常定為異常。
乳頭和乳頭周圍的內(nèi)鏡檢查能提供影響SOD病人診斷和治療的重要資料。偶爾，乳頭癌也可誤診為SOD。對可疑者，應行乳頭活檢。
在估定可疑SOD病人方面，胰管X線特征也是重要的。胰管擴張(在胰頭>6mm和在胰體>5mm)和對比劑排出時間延長(俯臥位≥9min)可提供存在SOD的間接證據(jù)。
5.SO壓力測定 SOM是惟一能直接測定SO運動活動的方法。雖然SOM能在術(shù)中和經(jīng)皮進行，但最常是在ERCP時測壓。大多數(shù)權(quán)威人士認為SOM是評估SOD的金標準。檢測Oddi括約肌運動紊亂的流體壓力測定類似于它在胃腸道其他部位的應用。不像腸道的其他區(qū)域，SOM在技術(shù)上要求更高，且更危險。問題仍是是否這樣短時間的觀察(2～10min的每次牽拉)能反映括約肌“24h的病理生理”。盡管有這樣或那樣一些問題，SOM仍正得到比較廣泛的臨床應用。
SOM通常在ERCP時進行。在測壓前8～12h及整個測壓期間，應該避免應用所有松弛(抗膽堿能、硝酸鹽類、鈣通道阻滯藥和高血糖素)或刺激(麻醉藥或膽堿能藥物)括約肌的藥物。目前的資料提示苯二氮卓類不影響括約肌壓力，因而行SOM時可用來鎮(zhèn)靜。最近的資料提示哌替叮劑量小于1m/kg時，不影響括約肌基礎壓力(雖然它確實有影響時相波的特性)。因為括約肌的基礎壓力通常是用來診斷SOD及決定治療的惟一壓力標準，所以一般建議測壓時，哌替?？梢杂脕韰f(xié)助鎮(zhèn)痛。如果為了完成插管必須應用高血糖素，至少需要等候8～10min時間以恢復括約肌到它的基礎狀態(tài)。
可選用多種類型三腔導管測壓，有長管頭的導管有助于導管固定在膽管內(nèi)，但常妨礙胰管測壓。SOM需要選擇性膽管和(或)胰管的插管。通過輕輕抽吸可識別插進的導管，內(nèi)鏡視野中見黃色的液體提示進入膽管;抽出清亮液則提示進入胰管。最好在行SOM之前有膽管及胰管造影攝片，因為陽性發(fā)現(xiàn)(如膽總管結(jié)石)可能避免行SOM。Blaut等最近已顯示行SOM之前向膽道內(nèi)注入對比劑未明顯改變括約肌壓力。為了保證正確的壓力測定，必須肯定測壓導管不被管壁阻塞。一旦導管插入管腔，則通過定點牽拉法，每次退出1～2mm，每點測壓30～60s，直至導管完全退出SO。理想的是胰管和膽管壓都測定。因為可能一個括約肌(如胰管括約肌)功能異常而另一個括約肌正常。Raddawi等報道胰腺炎病人括約肌異常基礎壓更有可能局限到病人的胰管括約肌;在膽源性疼痛病人則局限到膽管括約肌，而且肝功能檢查異常。通常正常SO基礎壓力≤35mmHg，收縮幅度≤220mmHg，收縮間期≤8s，收縮頻率≤10次/min，逆行性收縮≤50%。SOD者測壓異常，表現(xiàn)為基礎壓力升高，收縮幅度或收縮頻率超過正常，逆行性收縮超過50%。其中基礎壓升高是最恒定、可靠的指標，常用于治療方案的確定，亦是判斷SO切開預后的良好指標。
SOM后的主要并發(fā)癥是胰腺炎，尤其在慢性胰腺炎病人。Rolny等報道胰管測壓后胰腺炎的發(fā)生率為11%;慢性胰腺炎病人行SOM后，26%的發(fā)生了胰腺炎。下列方法有可能降低測壓后胰腺炎的發(fā)生率：
(1)吸引導管的使用，能不斷引流灌入管腔的液體。
(2)測壓后引流胰管。
(3)降低管腔灌注率至0.05～0.1ml/min。
(4)限制胰管測壓時間小于2min(或避免胰管測壓)。
(5)使用微量換能器系統(tǒng)。在一項前瞻的隨機研究中，Sherman等發(fā)現(xiàn)吸引導管減少胰管測壓誘發(fā)的胰腺炎的頻率從31%降到4%。
在特發(fā)性胰腺炎或有不能解釋的劇烈膽胰性疼痛的病人，才推薦行SOM。依照Hogan-Geenen SOD分類系統(tǒng)，SOM的指征也在發(fā)展變化。
6.作為診斷測試的支架實驗　雖然放置胰或膽管支架試驗的目的是希望減輕疼痛，而且能預測較肯定的治療(即括約肌切開)是否有效，但此只得到有限的應用，尤其在胰管正常的病人，如果胰管支架被保留超過幾天，可能發(fā)生嚴重的胰管和實質(zhì)損傷。Goff報道了應用膽管支架試驗的21例膽道壓正常的Ⅱ和Ⅲ型SOD病人，如果癥狀減輕，7F支架至少被保留2個月;如果被判斷無效，就立即去除支架。支架放置后疼痛減輕預測膽道括約肌切開后疼痛可長期減輕。不幸的是，38%的病人放置支架后發(fā)生了胰腺炎(14%是嚴重的)。因為高的并發(fā)癥發(fā)生率，膽管支架試驗強烈地被阻止。Rolny等也報道了23例膽囊切除術(shù)后病人(7例Ⅱ型和16例Ⅲ型)的膽管支架放置，作為預測內(nèi)鏡括約肌切開的效果。類似于Goff的研究，不管SO壓力高低，在至少12周支架放置期間，疼痛消失預測括約肌切開有效，但未發(fā)生與支架放置有關(guān)的并發(fā)癥。