腎淀粉樣變性 的檢查：

淀粉樣體 剛果紅試驗

1.尿液檢查 可見尿蛋白，尿中出現(xiàn)M蛋白的患者同時出現(xiàn)大量蛋白尿，而尿檢查發(fā)現(xiàn)單克隆異常蛋白的陽性率可到86%，偶見鏡下血尿，尿沉渣有顆粒或脂肪管型。
2.血液生化檢查 可見纖維蛋白原減少、纖溶亢進及凝血因子缺乏，外周血發(fā)現(xiàn)Howell-Jolly小體，提示脾臟受累。重者可見肝功異常，出現(xiàn)黃疸少見。
3.約2/3患者的血清電泳或免疫電泳可發(fā)現(xiàn)單克隆的異常蛋白，免疫電泳和免疫固定有時用來測定血或尿中的微量蛋白。免疫球蛋白濃度測定有助于多發(fā)性骨髓瘤的分型診斷，患者尿中有本-周蛋白，能與κ鏈和λ鏈的抗血清起反應，而不能與任何一種免疫球蛋白的重鏈起反應。
4.測定血中SAA蛋白水平，AA蛋白由其前身SAA蛋白演變而來，血中SAA濃度升高提示為AA蛋白所致繼發(fā)性淀粉樣變性。在類風濕關節(jié)炎、潰瘍性結腸炎、結核、腫瘤，及慢性感染急性期時，SAA均升高且同時伴C-反應蛋白升高，故SAA高低可用以區(qū)別感染是否活動期，SAA>0.2μg/ml見于活動炎癥，感染控制后SAA水平降低。長程透析患者有骨病表現(xiàn)時，血中β2-M異常升高可助淀粉樣變性的骨病診斷。
1.病理學檢查 病理學檢查是確診的最可靠方法。內臟穿刺活檢使生前診斷率大為提高。蛋白尿明顯者，腎臟活檢陽性率接近為100%。腎活檢后易出血，但不如肝活檢出血嚴重，故目前認為腎活檢較肝活檢更為可取，已成為診斷腎淀粉樣變性病的主要手段。肝活檢陽性率低，僅為50%，有導致大出血的危險，應慎重。骨髓活檢的陽性率約為50%。直腸黏膜活檢取材要深，應包括黏膜的固有層，陽性率為73%。在AL、或AA型淀粉樣變性病，抽吸的腹壁脂肪亦可見淀粉樣蛋白沉積，診斷陽性率為70%～80%。其他可能的組織檢查部位有牙齦、皮膚(低敏感性)、胃黏膜和小腸，通過內鏡下刷擦細胞學和活檢，可提高胃檢查的陽性率，腕管放松后切除的滑膜組織肯定是陽性的，但通常這些組織不作診斷評價。
活檢標本經5%高錳酸鉀處理后再進行剛果紅染色，AA蛋白對高錳酸鉀敏感，與剛果紅之親和力小，著色試驗為陰性，而AL蛋白與剛果紅之親和力大，著色試驗為陽性，故可用此法鑒別病變系由AA蛋白或AL蛋白所致，故有助于區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性淀粉樣變性。
骨活檢是早期診斷Aβ2-M沉積于骨的最好方法，高錳酸鉀-剛果紅染色為陽性。而在AA或AF淀粉樣蛋白則染色陰性有助于鑒別診斷。電鏡下如見到排列彎曲不規(guī)則，直徑為8～10nm的淀粉樣纖維則可確診。
(1)光學顯微鏡檢查：原發(fā)性與繼發(fā)性淀粉樣變性病的腎臟組織學表現(xiàn)是相似的，早期腎小球的變化不明顯，只根據(jù)特殊的染色作出正確診斷，在腎小球膜、外周毛細血管壁和血管的沉積物，用剛果紅染色呈磚紅色，在偏光顯微鏡下為蘋果綠色雙析光現(xiàn)象。蘇木精-紫羅蘭染色呈變色現(xiàn)象，硫黃素-T染色在紫外線下可見熒光。在直腸、葉間血管、小動脈、集合管和細胞間質，應用厚片可觀察到相近的淀粉樣沉積物，細胞間質的沉積物可能與小管功能不全有關，如腎性糖尿或損害小管重吸收HCO3-。
在HE染色片上，腎小球膜表現(xiàn)為一種凝固的嗜曙紅的物質，隨著病情的加重，腎小球變成少細胞和被淀粉樣沉積物所代替。在此階段，標準光學顯微鏡下，不易區(qū)分糖尿病腎小球硬化癥、輕鏈沉積病和非特異性慢性腎小球腎炎。在一些患者，毛細血管壁明顯增厚，銀染色陽性呈釘狀，為假特發(fā)性膜性腎病。在家族性Ostertaag變體病中，淀粉樣沉積物周圍有巨細胞。腎小管內有淀粉樣管型。
(2)熒光免疫檢查：其表現(xiàn)各異，但最常見的是在毛細血管內和腎小球膜發(fā)現(xiàn)對Ig、輕鏈和C3弱染色的無定形團塊。Gallo等應用熒光免疫檢查和抗Ig血清、抗輕鏈蛋白血清和抗AA蛋白血清進行鑒別AA和AL型。其他蛋白包括白蛋白及纖維蛋白原，也在沉積物中發(fā)現(xiàn)。熒光免疫檢查的表現(xiàn)對診斷沒有足夠的特異性，而在原發(fā)性淀粉樣變性病的沉積物中，可發(fā)現(xiàn)相應的輕鏈。
(3)電鏡檢查：超微結構的表現(xiàn)對淀粉樣變的確診有重大的價值。其特征的病變是見直徑為8～10nm細纖維呈雜亂或成束排列，由于其缺乏周期性，因而很易與膠原纖維鑒別，其可出現(xiàn)在腎小球膜、上皮下或內皮下的基底膜內。輕微病變時，只有腎小球膜受累，隨著病情的加重，淀粉樣纖維沉積之處的毛細血管壁也受累。在內皮下偶爾有針刺狀排列的沉積物。一組研究認為纖維狀的淀粉樣沉積物很可能是由AA型淀粉樣變組成，顆粒狀淀粉樣沉積物很可能是由AL型組成。
2.剛果紅試驗 此法可用以間接區(qū)分淀粉樣AA蛋白及AL蛋白，為簡便易行的輔助診斷試驗。淀粉樣蛋白用5%高錳酸鉀氧化后，再加 剛果紅染色，因AL蛋白與剛果紅親和力大，故剛果紅著色且不易褪色，但AA蛋白與剛果紅親和力差，故用剛果紅染色則不易著色。注入一定量的剛果紅后，正常人1h吸收率為10%，腎小球腎炎1h吸收率為20%，腎病時為40%。而腎淀粉樣變者，20min吸收率為30%，如1h吸收率大于60%為陽性。對早期原發(fā)性淀粉樣變性病的診斷意義不大，因早期受累臟器的淀粉樣物質沉積少，對剛果紅的吸收少，故常為陰性結果。此外，肝病血清白蛋白低時影響吸收率;大量蛋白尿者計算吸收率時應排除尿中吸收的剛果紅的量。該方法可靠性較差，現(xiàn)已很少應用。
3.淀粉樣蛋白的氨基酸序列分析 淀粉樣蛋白的氨基酸組成及殘基的排列順序有助于鑒別AL蛋白和AA蛋白。
4.其他檢查
(1)X線腹部平片、超聲波檢查或靜脈腎盂造影：如見腎影增大(特別是合并腎靜脈血栓時)可助診斷，但腎影大小正常或晚期腎影縮小，亦不能排除診斷。
(2)腎靜脈造影有助于診斷腎靜脈血栓形成。
(3)放射性核素掃描：已應用來確定淀粉樣變性。99mTc-dimercaptosuccinate
(9mTc-DMSA)可被近端腎小管重吸收。當腎小管及腎間質受累時，近端小管重吸收功能減退，對99mTc-DMSA的攝取減少，但缺少分析的敏感性而不用。應用123I標記的血清淀粉樣P物質來診斷AA和AL型淀粉樣變，有很好的前景。有報道靜脈內注射放射性β2-M來檢測包含β2-M的淀粉樣變。
(4)二維超聲心動圖在確定心臟的淀粉樣變性有高的敏感性。