膜性腎病 的檢查：

尿蛋白質(zhì)

　　幾乎所有病例均有蛋白尿，超過(guò)80%的病例尿蛋白≥3.5g/24h，嚴(yán)重者可≥20g/24h。通常為非選擇性蛋白尿，但20%病例可呈選擇性蛋白尿。尿中C5b-9、C3增多，提示MN處在活動(dòng)期。嚴(yán)重蛋白尿時(shí)，尿中C5b-9亦可增加。通?？捎戌R下血尿，但肉眼血尿罕見(jiàn)。嚴(yán)重腎病變的患者，可見(jiàn)明顯低蛋白血癥，其他如IgG也可降低;血脂升高，表現(xiàn)為低密度和極低密度脂蛋白均升高，但隨著尿蛋白的減少，高脂血癥可恢復(fù)正常。

　　原發(fā)性MN無(wú)論是否在腎小球免疫沉積物中發(fā)現(xiàn)補(bǔ)體，血清補(bǔ)體水平均正常。如果發(fā)現(xiàn)MN的患者血清補(bǔ)體水平低下提示原發(fā)病可能為系統(tǒng)性疾病(如SLE)。

　　由SLE、乙型、丙型肝炎等引起的MN，可出現(xiàn)冷球蛋白血癥。在MN活動(dòng)期，患者尿中C5b-9可升高;并發(fā)深靜脈血栓的患者可出現(xiàn)高纖維素蛋白血癥，血中抗凝血因子下降。部分患者可有紅細(xì)胞增多。

　　如老年患者有腸道異常、消瘦、咯血的癥狀，應(yīng)做潛在腫瘤的選項(xiàng)檢查。

1.病理解剖
從大體解剖來(lái)看，腎臟呈黃色，體積增大。因MN所有的腎小球損害幾乎是均勻一致的，所以其他慢性腎臟病腎臟肥大的特征在MN中見(jiàn)不到，這似乎能解釋其腎臟皮質(zhì)表面相對(duì)平滑的原因，甚至在病情進(jìn)展的病例中也是這樣。腎衰者，包膜下可以有瘢痕形成。
2.光鏡檢查
光鏡顯示由免疫沉積引起的彌散性腎小球毛細(xì)血管壁增厚，由于基底膜突出物圍繞了染色的免疫沉積物銀染色呈刺突狀。早期腎小球病變彌漫勻可見(jiàn)，腎小球毛細(xì)血管襻僵硬，毛細(xì)血管壁增厚，無(wú)明顯細(xì)胞增生。做PAM染色，典型病例可見(jiàn)毛細(xì)血管襻上的釘突及上皮下沉積的免疫復(fù)合物。晚期病變加重，毛細(xì)血管壁明顯增厚，管腔變窄、閉塞，系膜基質(zhì)增寬。進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)腎小球硬化及玻璃樣變，近曲小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)泡沫樣變(腎病綜合征的特征性改變);合并高血壓者動(dòng)脈及小動(dòng)脈硬化明顯，另外間質(zhì)中可見(jiàn)有炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)。單核巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞是間質(zhì)中的主要細(xì)胞類型，輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。
3.電鏡檢查
整個(gè)腎小球毛細(xì)血管襻顯示特征性的上皮下電子致密物沉積，這可能是早期病變的惟一改變。也可以發(fā)現(xiàn)粗大的免疫復(fù)合物沉積于上皮細(xì)胞下有電子致密物的沉積，且被釘突所分隔，足突細(xì)胞足突隔合。GBM初期正常，而后由于致密物的沉積出現(xiàn)凹陷，最后GBM將致密物完全包裹。另一特征為電子致密物消失，而在相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)透亮區(qū)。根據(jù)電鏡所見(jiàn)，部分殘余基底膜區(qū)域在其外側(cè)出現(xiàn)修復(fù)現(xiàn)象。原發(fā)性MN常有間質(zhì)纖維化和小管萎縮。
4.免疫熒光檢查
可見(jiàn)上皮下免疫球蛋白及補(bǔ)體成分呈特征性均勻的細(xì)顆粒狀沉積于毛細(xì)血管壁，而顯現(xiàn)出毛細(xì)血管襻的輪廓，其中IgG最常見(jiàn)。95%以上的病例有C3沉積，另外還可以有IgA、IgM甚或IgE的沉積。沉積的量隨病程而異;起初少，然后逐漸增多，最后又減少，在部分病例中可發(fā)現(xiàn)有HBsAg及CEA。MN腎病根據(jù)病理可分4期：
Ⅰ期：又稱早期上皮細(xì)胞下沉積期。光鏡下無(wú)明顯病理學(xué)改變，部分病例基底膜可稍增厚。電鏡下觀察可見(jiàn)上皮下有少量免疫復(fù)合物沉積，在沉積區(qū)域，可見(jiàn)足突融合。值得提出的是在Ⅰ期的早期，電鏡檢查多正常，而免疫熒光則呈陽(yáng)性反應(yīng)，提示對(duì)于早期診斷，免疫熒光檢查更為敏感。
Ⅱ期：又稱釘突形成期。光鏡下可見(jiàn)毛細(xì)血管襻增厚，GBM反應(yīng)性增生，呈梳齒狀改變——釘突形成。免疫熒光檢查上皮下可見(jiàn)大量免疫復(fù)合物沉積。
Ⅲ期：又稱基底膜內(nèi)沉積期。光鏡下腎小球開(kāi)始出現(xiàn)硬化，毛細(xì)血管腔阻塞，釘突逐漸連成一片，包裹沉積物，形成雙軌。電鏡下沉積物界限不清。
Ⅳ期：又稱硬化期。GBM嚴(yán)重不規(guī)則增厚，毛細(xì)血管襻扭曲，腎小球萎陷并出現(xiàn)纖維化，釘突消失;腎間質(zhì)可見(jiàn)細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化并伴腎小管萎縮。電鏡下沉積物包含在基膜中難以識(shí)別。此時(shí)免疫熒光檢查常為陰性。