導(dǎo)讀:
據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,
甲亢誤診率極高達(dá)80.8%!
為此,筆者通過(guò)6個(gè)案例將臨床容易誤診的“甲亢”加以歸納,希望能夠?qū)V大基層醫(yī)生和甲亢患者有所幫助。
初識(shí)甲亢:
甲亢是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌病,臨床分為很多種:亞臨床甲亢、臨床甲亢、T3型甲亢、T4型甲亢以及淡漠型甲亢等等。
典型的臨床表現(xiàn):
易激動(dòng)、煩躁、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、腹瀉、突眼等,具體到每個(gè)患者并不一定所有的癥狀都具備。
因?yàn)榧卓旱陌Y狀和臨床表現(xiàn)多種多樣,很多患者尤其是老年人群存在不典型的癥狀而容易被誤診誤,由于宣傳力度不夠,無(wú)論是基層醫(yī)生還是甲亢患者對(duì)其了解遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及糖尿病。
6個(gè)案例,發(fā)現(xiàn)“不典型甲亢”
1、舉止反常、語(yǔ)無(wú)倫次,躁狂、妄想貌似“精神病”
王先生是單位退休干部,72歲,雖已過(guò)古稀之年,但平??偸且轮麧?,言談舉止溫文爾雅,對(duì)人和藹可親。
但最近街坊鄰居發(fā)現(xiàn)王先生一反常態(tài),不僅衣冠不整,而且說(shuō)話(huà)顛三倒四,對(duì)人兇的很,跟平常簡(jiǎn)直判若兩人。跟他聊天稍不如意就大吵大罵,大家都認(rèn)為老王患上“精神病”了。
于是趕快通知其家人,去醫(yī)院做了全面檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常,T3,T4均增高,TSH小于0.01mol/L,診斷為“甲亢”,給與抗甲狀腺藥物治療后,王老師精神癥狀慢慢恢復(fù)正常了。
結(jié)論:
精神科、神經(jīng)科的專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng),一般的群眾和基層醫(yī)生缺乏這方面的知識(shí),因此這類(lèi)疾病的診斷往往出現(xiàn)一些偏差。因?yàn)樵S多的疾病可以引起精神語(yǔ)言方面的改變,有時(shí)會(huì)誤認(rèn)為精神病。
甲亢就是其中一種。甲亢的表現(xiàn)因人而異,雖然常見(jiàn)的是突眼、心慌、失眠、無(wú)力、汗多、飲食多,消瘦等,還有少見(jiàn)的表現(xiàn)是精神異常。
所以當(dāng)病人出現(xiàn)精神異常時(shí),一定要排除甲亢的情況,以免誤診誤治。
2、胸痛、胸悶、心慌、出汗,貌似“心臟病”
老李,62歲,農(nóng)民,胸痛、胸悶、心悸、出汗10余天來(lái)就診。高血壓史3年,10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓迫性疼痛,多于夜間或凌晨發(fā)病,每次發(fā)作持續(xù)約3-5min,伴有胸悶、心悸、出汗等癥狀,休息后緩解。
在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院查心電圖提示:心率105次/分,心房纖顫,胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低大于1mV,診斷為診為“冠心病、房顫、心絞痛”,予以硝酸甘油、復(fù)方丹參、胺碘酮等藥物治療后癥狀無(wú)改善反而越來(lái)越重,遂去上級(jí)醫(yī)院住院全面檢查,冠脈造影檢查除外冠心病的診斷,查甲狀腺功能:FT432.13pmol/L,F(xiàn)T317.67pmol/L,TSH0.003mU/L。
確診為甲亢,給與甲硫咪唑及普萘洛爾治療后,心電圖恢復(fù)正常,甲功回復(fù)正常,繼續(xù)服用抗甲狀腺藥物維持治療。
結(jié)論:
部分老年甲亢患者,常以心悸、胸悶、心前區(qū)痛等心血管系統(tǒng)的異常表現(xiàn)為主訴。心電圖檢查可見(jiàn)房顫,即所謂甲亢性心臟?。卓盒模┒渌卓喊Y狀倒不典型。
臨床往往誤診為冠心病并房顫,而得不到及時(shí)有效的治療,特別是有心房顫動(dòng)的老年甲亢患者,如果再給與胺碘酮治療,很容易導(dǎo)致甲亢癥狀加重甚至發(fā)生心力衰竭。
所以臨床上遇到老年患者出現(xiàn)房顫,一定要注意檢查甲狀腺功能,排出甲亢心。
3、腹瀉、惡心、嘔吐貌似“胃腸炎”
李女士,31歲。因腹瀉3月,明顯消瘦一個(gè)月就診?;颊?月前開(kāi)始出現(xiàn)腹瀉,每日3-4次,為黃色水樣便,無(wú)粘液膿血、發(fā)熱、腹痛,飲食正常,體重?zé)o變化。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用抗菌素治療后腹瀉無(wú)好轉(zhuǎn)。
半月后又按慢性結(jié)腸炎治療口服止瀉藥,服藥后好轉(zhuǎn),停藥又腹瀉,時(shí)有惡心、嘔吐,伴乏力、雙下肢酸軟,體重1月內(nèi)下降6公斤,活動(dòng)后心悸,無(wú)明顯怕熱、多汗、手抖等。查體:消瘦,甲亢眼征(一),雙側(cè)甲狀腺I(mǎi)度腫大、質(zhì)中等,雙肺(一),心率:100次/分,無(wú)雜音,,腸鳴活躍,雙手細(xì)顫(十),肝、腎功正常,查甲功血清T3、T4增高,TSH減低,診斷為喬本氏病伴甲亢。
給抗甲狀腺藥物治療治療一周后,大便次數(shù)逐漸減少,兩周后減少至每日3~4次,大便基本成形。一月后復(fù)查甲功指標(biāo)均正常。心悸、乏力好轉(zhuǎn),體重增加4公斤,飲食恢復(fù)正常。
結(jié)論:
患者以腹瀉為首發(fā)及主要癥狀,后期方出現(xiàn)乏力、消瘦、活動(dòng)后心悸、甲狀腺腫大等,甲功示T3、T4均明顯升高,抗甲狀腺藥物治療有效。說(shuō)明腹瀉的原因是甲亢所致。
所以凡是遇到長(zhǎng)期腹瀉、嘔吐等
消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)及主要表現(xiàn)者,經(jīng)有關(guān)檢查排外消化道疾病且抗感染療無(wú)效者,不能只考慮消化系統(tǒng)的疾病,還應(yīng)高度瞥惕甲亢存在的可能,而作甲亢的有關(guān)檢查以免誤診。
事實(shí)上以腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)及主要癥狀的病例不少見(jiàn)。
4、不思飲食,消明顯瘦、乏力、精神不振貌似“惡性腫瘤”
張女士,62歲,性格開(kāi)朗,勤快利索,每天忙里忙外沒(méi)有閑著的時(shí)候??墒牵粋€(gè)多月以來(lái),家人發(fā)現(xiàn)她像變了個(gè)人似的,整天無(wú)精打采,面無(wú)表情,少言寡語(yǔ),不思飲食,還不時(shí)腹瀉,體重明顯下降。
家人懷疑老人消化道長(zhǎng)了惡性腫瘤,于是帶她去醫(yī)院檢查,排除了消化道病變,查甲狀腺功能:FT3、FT4升高,TSH下降,考慮甲狀腺功能亢進(jìn)癥,最終確診是“甲亢”。
張女士一家人感到不解:甲亢病人一般都脖子粗、眼球突,而且能吃、怕熱、脾氣大、好出汗,這些癥狀老人統(tǒng)統(tǒng)沒(méi)有,這究竟是咋回事呢?
結(jié)論:
臨床上老年患者甲亢并不一定有明顯的高代謝綜合征(怕熱、消瘦、食欲亢進(jìn)等)表現(xiàn),明顯消瘦,伴有腹瀉、乏力、精神不好也要考慮甲亢。
老年甲亢患者中神情恍惚,反應(yīng)遲鈍,少言少動(dòng),皮膚潮濕溫暖,食欲減退的發(fā)生率較多,伴有腹瀉者,往往消瘦突出,呈惡病質(zhì),常誤診為消化道惡性腫瘤疾病,但往往檢查結(jié)果都不支持。
5、神志淡漠,反應(yīng)遲鈍、嗑睡、厭食、怕冷貌似“抑郁癥”
崔先生68歲,2個(gè)月來(lái)神情恍惚,反應(yīng)遲鈍,少言少動(dòng),不思飲食,體重下降,曾在某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為“抑郁癥”,予抗抑郁治療,效果不顯。
后就診于我院內(nèi)分泌科,發(fā)現(xiàn)患者除了表情淡漠,眼神呆滯,反應(yīng)遲鈍外,尚有不思飲食,大便次數(shù)頻多,每天2、3次,無(wú)腹痛、2月來(lái)體重明顯下降。
查體:甲狀腺無(wú)腫大。雙肺無(wú)異常,心率80次/min,節(jié)律整齊。
神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。查甲狀腺功能:FT3、FT4升高,TSH下降,考慮甲狀腺功能亢進(jìn)癥。
患者接受抗甲狀腺藥物治療1個(gè)月后,食欲明顯好轉(zhuǎn),精神癥狀、腹瀉基本消失,體重有所增加,如今患者甲功在正常范圍,藥量處于維持期,整個(gè)人回到樂(lè)觀(guān)健談的狀態(tài)。
結(jié)論:
典型甲亢表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀(如易激動(dòng)、手顫、焦慮等)和高代謝綜合征(怕熱、消瘦、食欲亢進(jìn)等),但也有部分患者表現(xiàn)為淡漠的,神情恍惚、反應(yīng)遲鈍、少言少動(dòng)、納差,似乎與甲亢應(yīng)有的亢奮癥狀自相矛盾。
特別是老年患者往往多見(jiàn),甚至出現(xiàn)神志模糊乃至昏迷,此即所謂“淡漠型甲亢”,發(fā)病較隱匿,患者表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、少言少動(dòng)的癥狀,容易誤診為“抑郁癥”。
所以,凡遇到精神狀態(tài)異常、伴有不明原因的腹瀉、消瘦明顯、食欲減退等癥狀的老年患者,別忘了進(jìn)行甲狀腺功能的檢查以排除“淡漠型甲亢”。
6、四肢無(wú)力,蹲、坐不能,抬手困難貌似“周期性麻痹”:
李先生,40歲。因反復(fù)肢體震顫、心悸3年,發(fā)作性四肢癱瘓2個(gè)月為主訴入院。3年前因精神刺激出現(xiàn)肢體震顫、心悸,約2小時(shí)后自行緩解,以后反復(fù)發(fā)作。
近2個(gè)月出現(xiàn)發(fā)作性四肢癱瘓,多在休息或睡眠后出現(xiàn),數(shù)小時(shí)后可緩解。查體:身體消瘦,四肢肌力2級(jí),肌張力低,腱反射減弱,雙上肢肌肉萎縮,以近端為重。心率112次/分,律齊。血清鉀2.78mmol/L。
入院診斷:周期性麻痹,予補(bǔ)鉀治療后肌力恢復(fù),但心悸、胸悶逐漸加重,再查甲功TT4、TT3增高及肌電圖異常而診斷為“甲亢肌病,周期性麻痹”,經(jīng)抗甲狀腺藥物治療,以后未再發(fā)作,肌肉萎縮逐漸恢復(fù)。
結(jié)論:
甲狀腺肌病為甲亢另一特殊表現(xiàn),發(fā)作時(shí)多有低血鉀,表現(xiàn)為蹲、坐時(shí)不能起立,甚至行走困難,可能是甲亢時(shí)甲狀腺激素增加Na+-K+-ATP酶活性,K+過(guò)多轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)所致,如果以四肢無(wú)力為首發(fā)癥狀臨床易誤診為周期性麻痹。