甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱甲亢）病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)變化多端，治療方案各異，臨床上80%以上甲亢由Graves?。℅D）引起。2011年，美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）發(fā)布的甲亢和甲狀腺毒癥診治指南僅推薦放射性碘（RAI）攝取率檢查用于GD病因?qū)W鑒定。

而ATA指南（2016年版）第一次明確提出，新增促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）檢測(cè)和甲狀腺超聲可用于GD診斷性檢查。新指南更加強(qiáng)調(diào)以患者為中心，著重依賴抗體試驗(yàn)，使TRAb檢測(cè)的應(yīng)用范圍得到迅速擴(kuò)展。

在第十一屆默克中國(guó)論壇—甲狀腺糖尿病年度峰會(huì)上，來(lái)自德國(guó)古騰堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌代謝醫(yī)學(xué)的GeorgeKahaly教授帶來(lái)了題為《甲狀腺自身抗體》的精彩報(bào)告，詳細(xì)介紹了國(guó)外甲狀腺自身抗體檢測(cè)發(fā)展現(xiàn)狀，為中國(guó)甲狀腺檢測(cè)發(fā)展指明前進(jìn)道路。

自身免疫性甲狀腺疾病的元兇——TRAb

自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD）主要分為GD和Hashimoto甲狀腺炎（HT）。在GD中，活化的CD4+T淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)B細(xì)胞分泌甲狀腺刺激性抗體（TSAb），刺激TSH分泌，從而引起甲亢。

而在HT中，自身反應(yīng)性CD4+T淋巴細(xì)胞在甲狀腺中募集B細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞，激活細(xì)胞產(chǎn)生甲狀腺阻斷性抗體（TBAb），導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞凋亡和甲減。因此在臨床實(shí)際檢測(cè)中，均需測(cè)定甲狀腺自身抗體TSAb或TBAb。

由TSAb和TBAb構(gòu)成的特異性免疫球蛋白TRAb，廣泛存在于身體的不同部位，但主要分布于甲狀腺表面。TRAb能夠與細(xì)胞促甲狀腺激素受體（TSH-R）胞外域的亮氨酸富集區(qū)域結(jié)合，引起GD患者器官病變，新生兒甲亢以及HT等疾病發(fā)生，因此，在2016年ATA更新的指南里建議將TRAb用于甲亢診斷。

在臨床一線工作中，當(dāng)臨床表現(xiàn)符合GD診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，通常TRAb檢測(cè)選用TSAb，而當(dāng)臨床表現(xiàn)符合甲減或HT時(shí)，通常TRAb檢測(cè)選用TBAb。

甲狀腺自身抗體檢測(cè)原理

TSAb與TSH-R胞外域的A亞基結(jié)合，刺激環(huán)磷酸腺苷（cAMP）生成，激活相關(guān)通路，而TBAb可以競(jìng)爭(zhēng)性與TSH-R結(jié)合導(dǎo)致熒光素酶表達(dá)減少，通過(guò)檢測(cè)轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物釋放熒光素酶的光強(qiáng)度進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，最終結(jié)果以試樣參考比（SRR%）表示。

臨床結(jié)果發(fā)現(xiàn)SRR%的靈敏度為98%，特異性為100%，GD患者經(jīng)藥物治療后，SRR%顯著下降。傳統(tǒng)免疫結(jié)合測(cè)定方法根本無(wú)法區(qū)分Graves眼病（GO）與GD，而用生物測(cè)定方法SRR%值就可以清晰明確地區(qū)別GD患者是否伴有GO。

因此，2016ATA指南不僅確定TSAb用于診斷GD，更進(jìn)一步推薦其用于監(jiān)測(cè)患者復(fù)發(fā)情況，這使得TRAb在GD治療中的應(yīng)用變得尤為重要。

甲狀腺自身抗體檢測(cè)方法論

TRAb測(cè)定方法主要分為兩種，一種是免疫結(jié)合測(cè)定方法，采用競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合免疫分析總抗TSHR結(jié)合活性；另外一種是基于TSH-R/報(bào)告基因轉(zhuǎn)染細(xì)胞的生物分析測(cè)定方法，其可以區(qū)分功能性抗體TSAb和TBAb。

與甲亢其他診斷方法相比，TSAb生物學(xué)測(cè)定方法具有高檢測(cè)靈敏度和特異度，此外，TSAb檢測(cè)可以顯著降低GD診斷成本，降低實(shí)驗(yàn)室直接診斷成本和總花費(fèi)的50%，臨床醫(yī)生隨訪時(shí)間，誤診率均減少約50%，平均診斷時(shí)間增快46%。

ATA指南中指出，當(dāng)TSH下降被抑制時(shí)，通過(guò)測(cè)定TSAb，若抗體檢測(cè)為陽(yáng)性，則可以快速確診為GD，若抗體為陰性，則需要鑒別導(dǎo)致甲亢的其他原因，如甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺炎。

TSAb檢測(cè)臨床應(yīng)用-——評(píng)估抗甲狀腺藥物治療是否需要停藥

在Kahaly本人開(kāi)展的一項(xiàng)前瞻性研究中，采用甲巰咪唑治療GD患者，每4周檢測(cè)一次抗體滴度，24周后停用藥物，一直監(jiān)測(cè)至48周，當(dāng)患者甲狀腺功能正常，其TSAb滴度也開(kāi)始正常，治療6個(gè)月時(shí)，患者SRR%已經(jīng)降至閾值140%以下，此時(shí)說(shuō)明患者已經(jīng)恢復(fù)正常，TSAb抗體陰性，無(wú)需繼續(xù)進(jìn)行藥物治療。

同時(shí)，Kahaly教授發(fā)現(xiàn)一個(gè)有趣的現(xiàn)象，TSAb陽(yáng)性患者，其TBAb也可以出現(xiàn)陽(yáng)性，在48周兩者轉(zhuǎn)為陰性，患者得到緩解，甲功正常，因此TBAb可以拮抗TSAb刺激性抗體的作用，使甲亢得到緩解，Kahaly教授強(qiáng)調(diào)這種情況在臨床實(shí)際工作中也非常常見(jiàn)。

TBAb檢測(cè)臨床應(yīng)用-——支持GD診斷與評(píng)估胎兒/新生兒GD風(fēng)險(xiǎn)

最新調(diào)查結(jié)果顯示，TBAb在GD患者中陽(yáng)性率為7.7%，在HT患者中陽(yáng)性率則達(dá)到11%，因此TBAb檢測(cè)對(duì)于GD、HT以及產(chǎn)后甲狀腺疾病等具有重要意義。

此外，TSAb和TBAb可以穿過(guò)胎盤(pán)，使妊娠合并AITD母親分娩的胎兒具有危險(xiǎn)，且胎兒/嬰兒患甲亢的危險(xiǎn)性與母親TSAb/TBAb水平密切相關(guān)，因此TSAb/TBAb檢測(cè)能夠直接評(píng)估胎兒/新生兒甲功能異常風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，TRAb檢測(cè)不僅能夠用于疾病早期診斷，預(yù)測(cè)全身性疾病，監(jiān)測(cè)抗甲狀腺藥物治療效果，還可以更廣泛應(yīng)用于監(jiān)測(cè)妊娠期胎兒并發(fā)癥，甲狀腺功能紊亂的診斷以及新藥開(kāi)發(fā)評(píng)價(jià)等。

小結(jié)

TSAb生物測(cè)定是目前甲亢檢測(cè)最特異和敏感度最高的方法。我國(guó)目前一直在使用化學(xué)發(fā)光或全自動(dòng)方法，醫(yī)院尚未普及使用生物學(xué)對(duì)TRAb進(jìn)行測(cè)定，將甲狀腺自身抗體檢測(cè)工作做得更好，也是未來(lái)甲狀腺領(lǐng)域改進(jìn)的方向。