甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上常見的甲狀腺疾病，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。甲狀腺結(jié)節(jié)管理的臨床意義在于排除惡性腫瘤，評(píng)估功能狀態(tài)及周圍組織器官受壓癥狀。本文特對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診療最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、概述

甲狀腺結(jié)節(jié)為一般人群常見的甲狀腺疾病，由于對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的定義、研究人群及年齡不同，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率明顯不同。檢查方式不同疾病發(fā)生率亦有別，如觸診為2%~6%，頸部敏感超聲（19%~35%）或尸檢可發(fā)現(xiàn)更多甲狀腺結(jié)節(jié)（8%~65%）。甲狀腺結(jié)節(jié)一般由患者或臨床醫(yī)生體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，對(duì)所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行臨床評(píng)估包括結(jié)節(jié)良惡性（惡變發(fā)生率約為4.0%~6.5%）、甲狀腺功能狀態(tài)及頸部受壓癥狀。

二、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷

甲狀腺結(jié)節(jié)可由許多疾病引起，如良性結(jié)節(jié)（橋本氏甲狀腺炎、單純性或出血性甲狀腺囊腫、濾泡性甲狀腺腺瘤、亞急性甲狀腺炎等）和惡性結(jié)節(jié)（乳頭狀甲狀腺癌、髓樣甲狀腺癌、甲狀腺惡性淋巴瘤、甲狀腺嗜酸性細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移癌）。

1甲狀腺結(jié)節(jié)診治流程

臨床或偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者初步評(píng)估應(yīng)包括詳細(xì)疾病史調(diào)查及體格檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)從血清促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定開始。對(duì)于TSH水平低的患者，應(yīng)行甲狀腺顯像/甲狀腺核素掃描。所有可疑或已知有結(jié)節(jié)的患者均應(yīng)行甲狀腺超聲檢查以證實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)或其他結(jié)節(jié)的存在及頸部淋巴結(jié)節(jié)良惡性的評(píng)估。進(jìn)一步檢查可選擇甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺（FNA）活檢。臨床甲狀腺結(jié)節(jié)處理流程見圖1。

US：超聲；FLUS：意義不明的濾泡性變；AUS：意義不明的非典型病變；FN：濾泡性腫瘤；SFN：懷疑濾泡性腫瘤；*一些＜1cm的結(jié)節(jié)可能需要FNA

2、疾病史和體格檢查

對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)患者，惡性結(jié)節(jié)危險(xiǎn)因素（表1）的評(píng)估應(yīng)作為初始治療的一部分。還應(yīng)評(píng)估患者甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀。特別留意患者是否存在局部受壓癥狀，如吞咽困難、呼吸困難、咳嗽和聲音改變。

針對(duì)甲狀腺的體格檢查主要是評(píng)估結(jié)節(jié)特征如體積、大小、位置等。較小（小于＜1cm）或位置靠后的結(jié)節(jié)通常不易觸及。頸部淋巴結(jié)應(yīng)注意評(píng)估。此外還應(yīng)檢查甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進(jìn)的征象。

3、實(shí)驗(yàn)室檢查

血清TSH所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)測(cè)定血清TSH水平。對(duì)于TSH水平較低的患者，應(yīng)行甲狀腺放射性核素掃描以評(píng)估甲狀腺功能狀態(tài)。對(duì)于TSH水平增加或TSH在正常值上限的結(jié)節(jié)患者，應(yīng)注意惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的增加。

血清降鈣素對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)患者，血清降鈣素的常規(guī)評(píng)估仍存在爭(zhēng)議，并無(wú)明確推薦或反對(duì)的建議。許多前瞻性的、非隨機(jī)研究對(duì)血清降鈣素的價(jià)值進(jìn)行了評(píng)估。研究表明，血清降鈣素篩查是檢測(cè)C細(xì)胞增生和早期甲狀腺髓樣癌（MTC）的敏感指標(biāo)，能改善患者總體生存率。但由于MTC較低的患病率及五肽胃泌素應(yīng)用的限制，不推薦甲狀腺結(jié)節(jié)患者常規(guī)行降鈣素測(cè)定。對(duì)于可疑癌變的甲狀腺結(jié)節(jié)或有甲狀腺癌家族史的患者推薦測(cè)定降鈣素。

血清甲狀腺球蛋白（TG）對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)患者，不推薦常規(guī)測(cè)定血清甲狀腺球蛋白，因?yàn)樵S多甲狀腺疾病可出現(xiàn)血清甲狀腺球蛋白水平的升高，對(duì)于甲狀腺癌的診斷缺乏特異性和敏感性。

血清TPO抗體對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估，不需要常規(guī)測(cè)定血清抗甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）抗體。

4、影像學(xué)檢查

甲狀腺放射性核素掃描/甲狀腺顯像對(duì)于臨床上觸摸到結(jié)節(jié)，血清促甲狀腺素水平較低者，提示亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)，核素掃描可以幫助了解甲狀腺功能狀態(tài)。甲狀腺核素顯像對(duì)于確定結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)很有用。

結(jié)節(jié)可能會(huì)表現(xiàn)為“熱”、“溫”或“冷”結(jié)節(jié)，取決于示蹤劑攝取是否大于或等于周圍正常甲狀腺組織。自主性結(jié)節(jié)可能表現(xiàn)為熱或不確定結(jié)節(jié)，占可觸及結(jié)節(jié)5%~10%。高功能結(jié)節(jié)FNA的評(píng)估通常不必要，因?yàn)榇蠖鄶?shù)高功能結(jié)節(jié)為良性。甲狀腺核素掃描缺乏特異性和精確性，不能較準(zhǔn)確地鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，目前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查已取代其首選地位。

甲狀腺超聲超聲檢查是目前發(fā)現(xiàn)和評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)最常用的技術(shù)手段，高分辨率超聲和高頻傳感器的應(yīng)用甚至可以檢測(cè)到2～3mm的病變。具有以下超聲特征者高度提示甲狀腺癌：結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化、結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、結(jié)節(jié)呈低回聲、縱橫比大于1及結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)豐富，且上述超聲特征是惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盡管這些特征具有較高的特異性，但敏感性卻較低，單個(gè)可疑特征并不能區(qū)分結(jié)節(jié)的良惡性，同時(shí)具備至少2個(gè)以上的特征才高度提示惡性結(jié)節(jié)。值得注意的是，結(jié)節(jié)數(shù)量和大小并不能作為判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)的依據(jù)。

基于甲狀腺超聲結(jié)果，ATA將甲狀腺結(jié)節(jié)分為5類，即（高度可疑惡性、中度可疑惡性、低度可疑惡性、良性可能性較大、良性結(jié)節(jié)）。但AACE指南提出了一種更實(shí)用的3級(jí)風(fēng)險(xiǎn)分類：低危、中危和高危。

甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺（FNA）細(xì)胞學(xué)檢查FNA細(xì)胞學(xué)檢查在過(guò)去的幾十年作為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的最精確的首選方法。細(xì)針穿刺檢查可減少不必要的良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)率，其檢查的成功依靠足量的穿刺樣本和施行穿刺術(shù)者的技能。FNA的適應(yīng)證為如表2。

甲狀腺結(jié)節(jié)FNA結(jié)果可分為三類：

第一類：幾乎肯定為良性病變。形成瘤的風(fēng)險(xiǎn)非常小，如果形成瘤樣病，也極可能是良性病變（良性大濾泡腺瘤）。

第二類：可能的瘤樣病變，此組病變可分為2個(gè)亞類。第一亞類的細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)難以定論，很難區(qū)分良性甲狀腺腫樣細(xì)胞學(xué)改變與甲狀腺濾泡腺瘤的細(xì)胞學(xué)變化。第二亞類的細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)為細(xì)濾泡樣腺瘤。第一亞類中，癌變發(fā)生率非常低，而第二亞類癌變發(fā)生率為10%~20%。

第三類：病變性質(zhì)明確。這組病變包括惡性病變（乳頭癌、髓樣癌、淋巴瘤、甲狀腺轉(zhuǎn)移癌等）和甲狀腺炎性病變（慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，包括橋本甲狀腺炎）

雖然有甲狀腺惡性病變經(jīng)穿刺道形成局部播散的可能性，但很罕見，因?yàn)楫?dāng)診斷為惡性病變時(shí)，患者很快行手術(shù)治療，故該并發(fā)癥的臨床意義不大。由于甲狀腺穿刺抽吸位置的局限性，有些涂片中難以找到特征性病變細(xì)胞或是難以全面反映甲狀腺同時(shí)存在的多種病變，還要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、血清學(xué)檢查及B超等做出綜合性診斷。

三、甲狀腺結(jié)節(jié)的管理

甲狀腺結(jié)節(jié)管理涉及多個(gè)方面，如血清TSH測(cè)定、臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估、超聲檢查及是否行FNA等。FNA細(xì)胞學(xué)檢查在臨床決策中最為關(guān)鍵。FNA結(jié)節(jié)的管理主要取決于細(xì)胞學(xué)結(jié)果。細(xì)胞學(xué)診斷參照甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda分類法：I類為無(wú)法明確診斷或細(xì)胞成分不足；II類為良性病變；III類為意義不明確的細(xì)胞異型性或?yàn)V泡性病變；IV類為濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；V類為可疑甲狀腺癌；VI類為甲狀腺癌。將BethesdaII-IV類定義為細(xì)胞學(xué)良性，BethesdaV-VI類定義為細(xì)胞學(xué)惡性。

1、良性結(jié)節(jié)

良性結(jié)節(jié)惡變風(fēng)險(xiǎn)為0%-3%，良性結(jié)節(jié)患者通常保守治療而不做手術(shù)。不需要立即行進(jìn)一步的診斷學(xué)檢查。良性結(jié)節(jié)的隨訪頻率在臨床實(shí)踐中存在差異。對(duì)于突然增大的結(jié)節(jié)，出血和囊性病變是最常見的病因；腫瘤相對(duì)罕見。并無(wú)證據(jù)顯示，較大的良性結(jié)節(jié)（＞3或4cm）和較小的結(jié)節(jié)應(yīng)區(qū)別處理。細(xì)胞學(xué)診斷的隨訪依據(jù)結(jié)節(jié)超聲特點(diǎn)而非結(jié)節(jié)大小。對(duì)于有壓迫癥狀的良性結(jié)節(jié)，手術(shù)切除可能必要。

2、良性可能性較大

FLUS/AUS和FN/SFN惡變風(fēng)險(xiǎn)分別為5%~15%和15%-30%。重復(fù)FNA或分子檢測(cè)有利于惡變風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。此外，基于患者喜好或超聲風(fēng)險(xiǎn)因素，可選擇超聲或診斷學(xué)手術(shù)。

3、可疑惡性結(jié)節(jié)

這一類是指高度懷疑惡性腫瘤但缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)節(jié)。大部分需要診斷性手術(shù)和組織學(xué)檢查。細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告懷疑為惡性的結(jié)節(jié)，在結(jié)合臨床和超聲危險(xiǎn)因素及患者意愿后，分子檢測(cè)可以考慮。隨著分子檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，這一選擇將更加普遍。

4、惡性結(jié)節(jié)

這組病變包括惡性病變?nèi)缛轭^癌、髓樣癌、淋巴瘤、甲狀腺轉(zhuǎn)移癌和甲狀腺炎性病變?nèi)缏粤馨图?xì)胞性甲狀腺炎（包括橋本甲狀腺炎）。對(duì)于伴有惡性結(jié)節(jié)的患者推薦手術(shù)治療。微小乳頭狀癌（＜1cm）、預(yù)期壽命短及手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較大患者可考慮積極的主動(dòng)監(jiān)測(cè)。對(duì)于因轉(zhuǎn)移引起的癌癥，應(yīng)積極處理原發(fā)病灶。